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1、病历书写,概 述,定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类：住院病历：完整病历、入院记录、首次病程、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）,完整病历,一、一般项目二、病史1）主述2）
2、现病史3）既往史4）系统回顾5）个人史6）（月经）婚育史7）家族史,三、体格检查四、辅助检查五、摘要六、诊断七、诊断依据八、鉴别诊断九、诊疗计划十、签名,入院记录,一、一般项目二、病史1）主述2）现病史3）既往史4）5）个人史6）（月经）婚育史7）家族史,三、体格检查四、辅助检查五、六、诊断七、八、九、十、签名,病历书写的基本要求,内容要真实：格式要规范：传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,完
3、整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史,完整病历的格式（三）,体格检查 专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）摘要 初步诊断:1 2 医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求：1
4、主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状 4.能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉（三）,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（二）,1、起病情况：
5、起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有
6、自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何
7、？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述,既 往 史,1既往健康情况:体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3预防接种史4外伤手术史5.输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,系统查询,头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大
8、精神创伤。性病冶游史。2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：T P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳
9、：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：,实验室检查结果,三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及
10、 阴性结果）初步诊断,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）并（伴）发症：房颤合并症 肠蛔虫,4、完整的诊断包括：病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期并发症诊断 亚细 肾性高血压合并症诊断 消化性溃疡,慢性肾小球,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热原因待查（诊），腹泻原因待查（诊），黄疸原因待查（诊），血尿原因待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热原因待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,谢谢！,
