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1、临床麻醉的新进展 Advancement of Clinical Anesthesia李树人,近年来已经有了长足的发展和进步。临床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的不断深入，出现了很多新的理论和新的观点，推动了临床麻醉学向更高水平的发展。,一、新的麻醉技术和方法在临床 麻醉的应用,1目标靶控输注（Target-controlled injection,TCI)目标靶控输注技术的应用和发展，使静脉全身麻醉和
2、“监测镇静、镇痛术（Monitor anesthsia care,MAC)的有效实施，合理选用药物和苏醒控制，围术期及有创腔镜检查的镇静、镇痛，解除病人的紧张恐惧等方面均都得到了很大发展，明显提高了静脉全身麻醉和镇静强度调控的灵活性和可控性。,目标控制输注药物 目标控制输注即TCI，是由药代动力学理论与计算机技术相结合而产生的静脉麻醉方法，是目前静脉麻醉药应用较多、较方便和精确的麻醉给药方法。目前TCI技术除应用于异丙酚，尚用于巴比妥类、阿片类、咪唑安定等药物的诱导和维持。,TCI临床应用发展方向 1）效应室TCI：效应室TCI比血浆TCI能更精确的产生随时间变化的药物效应。目前在EEG分析的
3、基础上，BIS、EP已开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。2）TCI与镇静、镇痛：将TCI与病人自控镇静/痛系统联合使用可在提供足够镇静/痛同时，进一步完善系统安全性和灵活性。3）TCI在老年、儿童病人中的应用。4）反馈控制系统：目前许多研究将效应信息反馈给靶控系统，并自动完成对靶浓度的调节。TCI技术有广泛的应用前景，近年有作者开始利用生理药代动力学模型研究麻醉药物的药理特性，这一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理。,丙泊酚靶控全凭静脉麻醉,一、静脉药物给药方法 合理用药的概念应该包括三个方面：1、合适的药物；2、合适的药量；3、合适的给药方法：1）单次（间断）给药
4、：为达到充分的时效需要一次注入较大量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。2）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。3）上述两者的结合应用。,现代药理学认为，对绝大部分药物来说，药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固定的药效。药物的药效作用是在效应部位而非血液产生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象概念，难以通过直接测定
5、得知其药物的浓度。,理论上分析认为，效应部位浓度与血液中浓度达到平衡的时间出现在峰效应时。这样我们便可以得到了一种研究效应部位药物浓度的方法，即通过观测药物的效应来确定浓度。结合相应的房室模型理论便可测算药物的体内的变化趋势，建立药物学模型。,TCI（Target Controlled Infusion）便是建立在群体药代药效动力学模型基础之上，借助于计算机技术实现药物输注的更为符合药代、药效动力学的静脉药物输注方法。TCI技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午发展方向。国内外在该领域的研究和应用已经积累了丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻醉药物均已建立了各自TCI参数模型，借助于计算机和
6、高性能注射泵实现了临床应用。,在TCI系统中，病人同一时点实测血药浓度（Cm）与靶浓度（Ct）的差异，由执行误差的（PE）的百分数表示：PE（%）=（Cm-Ct）/Ct 100。TCI系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPE）表示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPE）衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCI系统的效能。国际公认的标准是 MDPE20%，MDAPE30%，表明应用药物达到此标准后，TCI系统所预计的血药浓度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可以接受的。,TCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种 闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不断反馈给控制系统，
7、控制系统即可作出判断并调整麻醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。开环系统则由麻醉医师根据需要调控TCI系统，获得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。TCI根据直接调控目标的不同分为血浆靶浓度TCI和效应室靶浓度TCI两种模式，分别适应于不同Keo（药物流出效应室的速率常数）的药物。,现代药理学认为，药物发挥药物效应以达到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用于Keo较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。效应室靶浓度TCI血浆药物浓度有短时间的超高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速有效。,丙泊酚
8、和舒芬太尼 与全凭静脉麻醉（TIVA）,丙泊酚的正式临床应用始于年，其作用机制 推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质-氨基丁酸（GABA）产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性高。起效快、长时间使用后仍恢复快的特点使其在临床上获得广泛应用。丙泊酚TCI系统经过长期的发展和完善，最终Marsh-模型获得比较统一的认可。“Diprifusor”系统为丙泊酚血浆浓度TCI输注系统，建立在Marsh-模型之上的“Diprifusor”系统，经临床使用验证与实测血药浓度有良好的平行性。国人丙泊酚TCI参数仍需做进一步调整，但该系统已能基本满足临床需要。,舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬太尼
9、的倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地倍，更易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体受体亚型，具有更高的受体选择性，镇痛效价更大，作用时间更长。舒芬太尼在相当长时间内，其输注时间相关半衰期（context-sensitive halftime）变化相对较小，适合作连续输注给药（舒芬太尼TCI系统具体参数有Bovill-模型等）。丙泊酚和舒芬太尼联合用药可产生相互作用，一般认为，丙泊酚可以使阿片类药物血药浓度升高，而阿片类药物可延缓丙泊酚的消除。,全凭静脉麻醉是指全身麻醉的诱导和维持均采用静脉麻醉药物，不使用挥发性麻醉剂和麻醉气体的麻醉方法。TIVA不需要吸入麻醉所需专门的挥发装置，无空气污染，麻醉适应性更
10、强。TIVA药物的组成可分为三部分：镇静催眠药、麻醉性镇痛药和肌松药。各部分药物可根据手术需要作相应调整，对手术有更好的适应性。,TIVA的主要问题是由于药物需要通过肝肾代谢排除，个体差异和药物相互作用等因素使药动学变化的控制变得复杂，仍需要通过大量的临床实践和理论分析来建立起更为明确的剂量准则，以利对麻醉各阶段的把握更为准确。TIVA使用的药物应选择输注时间相关半衰期较短的药物，有利于增强麻醉的可调控性。丙泊酚和舒芬太尼的输注时间相关半衰期在连续输注相当长时间后变化仍不明显，是较为理想的TIVA药物。,麻醉检测监测BIS,麻醉的定义目前尚有争议，麻醉深度监测仍是未完全解决的问题。临床麻醉工作
11、中麻醉状态的判断通常可根据血流动力学、体动、肌张力、眼部征象、流泪出汗等情况判断。术中知晓是麻醉深度不够造成的。随着肌松药的应用，更有可能发生术中知晓。目前临床仍未有很好的监测方法，只能通过术后随访来判断。,神经电生理方法监测麻醉深度已经取得较大进展，双频指数（bispectral index,BIS）是其中较为可靠的指标。BIS值从0100，表示大脑相应的镇静深度和清醒程度。BIS指标直观、敏感，现已有便携式监测仪出现，并在临床获得初步应用。BIS指标对不同麻醉药物的敏感性和准确性不同。这主要与其自发脑电信息来源有关。对催眠类、安定类药物的作用监测准确，而对氯胺酮的麻醉深度无法反映。不同药物
12、联合应用也会对BIS值产生明显影响。,在使用阿片类药物后丙泊酚使病人意识消失时的BIS值较高。丙泊酚作为最常用的优良静脉麻醉药之一，BIS指标与麻醉深度有良好相关性，可以作为监测丙泊酚麻醉深度监测的理想指标。,2区域神经阻滞 区域神经阻滞重新引起人们的重视。硬膜外神经阻滞、腰麻-硬膜外联合神经阻滞、单次和连续外周神经阻滞在临床麻醉的地位明显上升。有关区域阻滞用药方面，对于罗哌卡因的应用研究较多，目前已证实了该药用于区域阻滞，不仅毒副作用低，感觉与运动神经可分离阻滞，利于术后镇痛等明显优点。在区域阻滞的方法上，国内已采用神经电刺激定位仪进行外周神经阻滞，对四肢手术的麻醉和术后镇痛具有明显的优点，
13、尤其适用于心肺功能较差的重危病人。,3全身麻醉围术期低体温的防治措施 近几年来越来越多的研究证明，局部低温对大脑有良好的保护作用；但对于非开颅病人，全麻后中心温度的轻度下降，可给机体带来不良影响，如心律失常、凝血功能障碍、术中出渗血增加、全麻苏醒延迟、氧离曲线左移、不利于氧向组织释放、低温战栗可使机体氧耗增加等。,防止全麻病人低温的问题现已引起临床麻醉管理的重视。目前除积极采取保温措施，如应用电热毯、循环热水毯、强力空气加热器保温措施外，将术中输注的液体进行加温，也是非常有效的方法。,临床研究表明，儿童和老人的体温调节中枢极易受到麻醉药的抑制，使其对低温的应激能力下降；而轻壮年人术后战栗的发生
14、率较高，提示围麻醉手术期对儿童和老年人的体温更应认真监测，并积极维护。近年来，我国已对大手术病人的低体温问题越来越重视。术中和术后常规监测中心体温和采取必要的保温措施是应重视的课题。,4心胸外科麻醉的进展：该领域的进展表现在微创外科的麻醉处理、心血管病人“快通道”麻醉方案的实施、脱泵冠脉搭桥术的发展趋势与麻醉处理、心血管疾病的术前评估与相关处理等方面。此方面的研究主要有非体外循环冠脉搭桥术期间不同药物干预对全身氧代谢的影响、非体外循环冠脉搭桥术期间的麻醉方法及血流动力学的变化、体外循环对转流前后血浆中一氧化氮和内皮素变化的影响、小儿经导管房间隔缺损填塞术的麻醉管理、心肌肌钙蛋白I在冠状动脉旁路
15、术中的变化及其与围术期心肌梗死的关系等。,二、心血管麻醉的进展,心血管手术麻醉，尤其是对于那些心功能较差的患者，心脏储备能力差，对麻醉药的耐受能力差，任何血流动力学的波动均有可能引起严重的后果。目前，心脏手术的麻醉诱导多主张联合用药，以求诱导平稳，血流动力学变化小，无明显应激反应。大剂量芬太尼麻醉的方法仍有人使用，毕竟芬太尼在抑制插管的应激反应方面效果明显。,近年来提出早期拔管的概念，主张控制芬太尼的用量以及应用短效药物等以利于在术后 4-8 小时内能迅速拔除气管导管。提倡联合用药，减少各种药物的用量，同时维持适度的麻醉深度并尽力减少应激反应。联合用药可选用：异丙酚、咪唑安定、安定、依托咪酯、
16、异氟醚、七氟醚等。,非体外循环冠状动脉搭桥术以及微创手术近年来得到了很大的发展，与之相应地对心血管麻醉也提出了更高的要求：术中常温导致更多的氧耗，麻醉深度也相应需要有所加深，常温下肝素代谢快须加强ACT的监测，在使用心肌固定器时，应该密切关注血液动力学的改变。心血管手术麻醉中，近年来，“血液保护”已经广泛地应用于临床。“血液保护”指尽量减少血液中有效成分的丢失和功能的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地应用于临床麻醉中。术中监测方面也有了长足的发展，在ECG、SaO2、HR、无创血压监测等传统监测项目的基础上，体温、CVP、有创血压监测、Swan-Ganz导管等都已广泛应用于临床。,三、
17、器官移植的麻醉与临床研究,（一）肾移植作为慢性肾功能衰竭的治疗方法始于70年代，至今已有上万例的临床经验。涉及肾移植手术麻醉的方法、术中用药、液体治疗，以及肾保护方面的诸多研究，使该手术麻醉不断趋于成熟，为手术的成功及术中和术后移植肾功能的维护创造了条件。,1、麻醉方法及管理：临床研究的重点集中在：不同麻醉方法对肾移植病人应激反应的影响、对免疫功能的影响，围术期血流动力学的维护及移植肾功能的维护。,肾移植病人采用硬膜外-腰麻联合阻滞，麻醉平面的高度控制在T5-7节段，血流动力学较稳定，术中多巴胺用量少，既能满足手术要求，且麻醉平稳，副作用少。观察肾移植术患者罗比卡因硬膜外麻醉时药代动力学和药效
18、学的变化显示：075罗比卡因在肾移植组中起效快，作用维持时间长、可达到完善的镇痛与肌松，对循环影响不大，除血药浓度时间曲线（AUC）比肾功能正常组明显增加外，其它药代动力学指标（Tmax。T1、Cmax）无显著差异。两组无显著性差异。,有作者研究了前列腺素1(1)对移植肾功能恢复的影响。结果示应用前列腺素1的患者术后尿量及内生肌酐清除率均明显高于对照组,而血肌酐、血流阻力指数和肾功能恢复延迟发生率则明显低于对照组,但两组急性排斥反应发生率的差异无显著性。表明前列腺素1有利于肾移植术后移植肾功能的恢复,但不降低急性排斥反应发生率。,2、再灌注损伤：对肾移植围术期血浆肿瘤坏死因子水平及临床意义的观
19、察发现：血浆TNF-水平可作为移植肾急性排斥反应诊断与鉴别诊断的重要免疫学指标，而麻醉、手术及输血对血浆TNF-水平无影响。研究抗肿瘤坏死因子-单克隆抗体对肾脏缺血再灌注损伤的作用。观察表明处理组血肌酐、尿素氮、血浆 TNF-水平明显低于未处理组，肾组织形态学与超微结构无明显改变，肾细胞凋亡显著减少，表明抗肿瘤坏死因子-单克隆抗体能有效减轻肾脏缺血再灌注损伤，缓解肾功能下降。,探讨肾脏组织在缺血-再灌注损伤过程中诱导型热休克蛋白70(70)的基因表达。肾脏缺血再灌注过程中,70基因呈现快速的一过性表达;一定程度的缺血损伤,是诱导肾脏在再灌注过程中70基因表达的前提条件,但肾脏缺血损伤的程度并不
20、影响其70基因表达的强度;在缺血再灌注损伤中,肾脏不同解剖部位诱导70基因表达的强度不同,乳头部强于皮层部。,3、术后镇痛：观察肾移植病人术后硬膜外自控镇痛对血浆内皮素及肾功能的影响。结果表明：PCEA组（P组）和非PCEA组病人术后第24h MAP、血浆内皮素、尿素氮、肌酐、尿酸浓度明显下降，于术后第 72h均达到各自的最低水平，但非PCEA组各时点的测定值明显高于同时点P组的测定值。表明肾移植病人术后应用PCEA能有效消除术后刀口痛引起的焦虑、交感神经兴奋导致的少尿，从而加速改善肾功能。,（二）肝脏移植和麻醉管理的研究，自1995年以来，在我国已广泛的开展。已成为一种终末期肝病的治疗方法，
21、术后存活率已接近国际水平。由于同种异体或活体原位肝移植，手术创伤大，出渗血多，对机体干扰影响大，围术期不同阶段常出现严重的循环及电解质、血糖和酸碱平衡、凝血机制的紊乱，对麻醉管理有较高的要求。,1、术中血流动力学变化：OLT患者术前术中有高排低阻型血流动力学障碍,术后逐渐恢复正常。围手术期血流动力学监测对预防和控制肺水肿、心功能不全具有重要意义。2、术中氧合功能及肺内分流的变化：术前和术中有明显的肺氧合功能障碍。3、凝血功能监测：原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期,肝素酶修正后的全血可提示新肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。,4、炎性因子：OLT病人切皮后使用乌司他丁2
22、0万单位静滴，每四小时重复使用。结果表明，乌司他丁可显著抑制IL-6、IL-8、TNF-等促炎症细胞因子的生成和释放，减少氧自由基的产生。5、血液保护：表明原位肝移植术中应用相应的血液保护方法能节省用血,加强凝血功能的监测并予针对性处理,对减少用血与合理用血是有利的。,临床总结和研究认为，肝移植的麻醉：麻醉方法和药物选择的应对肝肾功能影响最小；麻醉时应加强血流动力学、呼吸功能、血气分析（包括电解质、血糖、血浆渗透压）、凝血功能、体温等监测，重视保温和维护肾功能；下腔静脉阻断和开放对循环系统变化影响最明显，应注意维护血流动力学的稳定；强调在非体外静脉转流时，应尽力减少无肝前期、无肝期供肝血流开放
23、期的血流动力学变化。应即时处理新肝静脉开放期的高血钾症，游离钙下降和酸中毒。亦应注意下腔静脉开放后可能发生的体温下降，低血钾，代谢性碱中毒和低血糖；术中应注意凝血功能检查，必要时应补充外源性凝血因子和血小板。,四、麻醉学基础研究,基础研究内容多是运用神经电生理、免疫组化、活体微透析、脑片孵化、膜片钳等技术从细胞水平、基因水平等多层面研究了吸入麻醉药和麻醉性镇痛药及局麻药的作用机理。主要研究结果提示：,（1）异氟烷能有效对抗脑缺氧无糖损伤，其机理可能与异氟烷直接拮抗谷氨酸的突触后效应和维护细胞内ATP水平有关，而其拮抗谷氨酸的突触后可能与有NMDA受体和GABA受体所介导；（2）依托咪酯和乌司他
24、丁对脑缺氧均有保护作用，依托咪酯的保护效应与减少缺血期间谷氨酸释放过多有关，乌司他丁的保护效应可能与减轻缺血再灌注后的炎性反应有关；（3）氯胺酮能抑制脊髓星形胶质细胞的激活，能延迟或翻转吗啡耐受的形成，其机理可能与 星形胶质细胞膜上的NMDA受体有关。（4）丙泊酚能引起离体器官上皮细胞纤毛摆动频率加快，具有保护麻醉中气道粘膜功能；（5）静脉全麻药、氯胺酮和戊巴比妥对犬电导钙离子激活钾离子通道没有影响，而临床浓度的异氟烷和局麻药利多卡因能够直接抑制钾离子通道的电流，提示钾离子通道可能参与了异氟烷和利多卡因的作用机理。,五、疼痛基础研究与临床治疗,疼痛基础研究主要包括：微囊化嗜铬细胞蛛网膜下腔移植
25、镇痛作用与脊髓GABA受体和mRNA表达的变化；氯胺酮对吗啡耐受小鼠脊髓星形胶质细胞的影响，氯胺酮预镇痛与鼠脊髓c-fos及核转录因子表达的影响等。伤害性刺激所导致的中枢和外周神经敏化在对疼痛强度和疼痛治疗中越来越得到重视。有关术后镇痛的最新理念是联合应用不同机制的镇痛药物，或者不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更佳的镇痛效果，减少药物副作用；同时对超前镇痛的作用也进行了诸多临床探讨。,分娩镇痛的临床研究多集中于病人自控分娩镇痛，用药方法以低浓度罗哌卡因在分娩镇痛上尤其受到关注。癌痛治疗的主要内容包括对癌性疼痛强度的客观评价的临床研究；除对疼痛强度评价外，将伤害性刺激的来源和性质
26、作为联合用药方案的重要依据；强调癌症病人心理状况与疼痛的关系；癌性和非癌性疼痛应用芬太尼透皮贴剂的疗效评价、各种阿片类药物和非阿片类药物的PCA技术在晚期癌性疼痛治疗中的广泛应用；各种新药物和方法在癌痛治疗中对恶心呕吐、便秘等并发症的预防和治疗的临床探讨。有创神经刺激器定位阻滞、神经节和神经根阻滞、硬膜外阻滞、经皮穿刺神经介入镇痛、PCA等项技术在慢性疼痛治疗中所占比重越来越大。,六、围术期监测、治疗和血液保护,围术期监测的内容包括：BIS和AEP index用于麻醉深度的监测；双频指数和听觉诱发电位指数在体外循环及低温停循环中的研究；听觉诱发电位指数用于小儿静脉麻醉深度的临床观察；麻醉下记忆
27、与丙泊芬效应室浓度、BIS和AEP index 的关系等。这些指标的临床应用，有利于进一步提高麻醉管理质量。重症监测方面包括DIC、ARDS、多器官衰竭、心肺脑复苏、重症休克等治疗以及调节危重病人内环境失衡的研究。,有关血液保护内容多集中在急性高容性血液稀释对心肌肌钙蛋白的影响；术中自体血回输过程中炎性反应及抑肽酶的影响；急性等容血液稀释的系统评价；术前急性等容血液稀释对围术期控制性降压氧代谢的影响；血液稀释对麻醉药的影响；血浆代用品合理选择等方面。,七、麻醉药物新进展,1局麻药：罗哌卡因是近年来研制的新型长效酰胺类局麻药。与布比卡因相比具有心血管系统、中枢神经系统低毒性，低浓度时产生感觉-运
28、动神经阻滞分离等特点，该特性使其更适合用于术后硬膜外镇痛和分娩硬膜外镇痛。2吸入麻醉药：吸入麻醉药在全身麻醉中始终占主导地位，近年来，由于吸入麻醉药消耗费用及对环境的污染问题越来越受重视，因此吸入麻醉有从高流量到低流量的发展趋势。七氟醚、地氟醚是近来开发的短效吸入麻醉药。它们具有低溶解特性，该特性使药物吸收、排泄对流量的依赖变小，更适合低流量技术的应用。七氟醚、地氟醚的问世提高了吸入麻醉的可控性和安全性，给门诊手术麻醉增加了新手段，减少了留院观察时间。3苯二氮卓类：咪唑安定是1979年合成的新型苯二氮卓类受体激动剂，其作用时间短、安全，术后残余作用可被其特异性拮抗剂氟吗西尼有效拮抗，广泛应用于
29、临床麻醉，包括门诊手术。,4新型阿片类镇痛药：阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片类镇痛药，它们具有起效快、药效强，毒性低、安全范围广的特点。反复用药后很少有蓄积作用。单次静注或加快滴注能迅速控制麻醉和手术中突然出现的应激反应。对循环、呼吸、神经系统作用呈剂量依赖型，对肝、肾功能无损害作用。与芬太尼相比，麻醉后呼吸恢复迅速，降低了术后呼吸管理难度。适用于各类手术，特别是门诊手术。芬太尼透皮贴剂由ALTA公司1991年研制而成。每贴可持续72小时药效。多次给药试验显示，使用第二贴即可达到稳定的治疗效果。该制剂不良反应发生率低，是较理想的癌症止痛药物之一，也是治疗非癌性慢性持续性疼痛的较安全的
30、药物之一。曲马多具有弱阿片样激动作用，并且可通过作用于去甲肾上腺素、5-羟色胺等单胺类神经递质缓解疼痛。它具有镇痛作用强，持续时间长，药物依赖性低，滥用潜力小，治疗剂量不抑制呼吸的特点，可用于缓解临床各种中度疼痛。,5静脉麻醉药：异丙酚被称为“跨世纪”的新型静脉麻醉药，它起效快，血浆清除率高，血药浓度降低快，极适合连续输注给药。麻醉后苏醒迅速、平稳，无精神症状，极少引起术后恶心、呕吐。异丙酚适于幼儿至老年各类手术病人，广泛应用于诱导、维持和全凭静脉麻醉，在ICU及门诊手术麻醉中也成为首选药物之一。6新型肌松药：罗库溴铵是一种中等时效非去极化肌松药，其起效速度快于目前所得到的任何非去极化肌松药，
31、如采用较低剂量（），其插管的理想时间在给药后90秒。罗库溴铵对心血管系统影响小，很少引起组胺释放，不升高眼压及颅内压，肌松作用易被新斯的明或吡啶斯的明逆转。美维松是目前临床上可得到的短效非去极化肌松药，主要通过血浆假性胆碱酯酶灭活，体内代谢迅速。使用新斯的明将延长肌张力恢复的时间，任何原因的血浆胆碱酯酶活性降低都将延长其作用时间。美维松可引起一过性的与剂量和注射速度相关的组胺释放。顺式阿曲库铵是阿曲库铵十种同分异构体中的一种，效价是阿曲库铵的3-5倍，无组胺释放，对心血管影响小，较阿曲库铵更安全，适用于肝肾功能不全的病人。,7非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药（NSAIDS）抑制环氧化酶（COX）
32、，从而减少前列腺素合成来产生消炎、解热、镇痛作用。近年来的研究表明COX有两种异型，即COX-1和COX-2。COX-1参与生理过程，而COX-2负责炎症或病理情况下前列腺素的产生。经典NSAIDS由于对COX的抑制无选择性，在临床应用的同时导致不良反应的发生。目前NSAIDS正在向高选择性发展。正在研制的新型特异性COX-2抑制剂中，口服制剂塞来昔布、罗非昔布和静脉制剂泮来昔布已成功应用于临床。COX-2选择性抑制剂的优点是胃肠道毒性小，对血小板凝聚功能无影响，药物间相互作用少，对肝肾功能影响小，应用于急、慢性疼痛的治疗。,八、老年人麻醉进展,对老年人异丙酚的靶控输注(TCI)麻醉时诱导时,
33、注药的速度过快，即使给予常规范围内诱导剂量(12.5mg/kg)，可导致呼吸抑制和血流动力学的改变,增加麻醉的危险性；老年人异丙酚静脉麻醉诱导以0.7mg/kgmin-1为宜;老年人静脉麻醉应警惕呼吸和循环的变化,即便对循环、呼吸影响小的药物亦不容忽视。全麻联合硬膜外阻滞在老年人上腹部手术时对循环和应激反应影响比单纯全麻小,是一种可行的麻醉方法。地氟烷和异氟烷一样具有剂量依赖性循环抑制作用,表现为外周血管阻力,平均动脉压及心肌收缩力下降,这种抑制作用在老年人更明显。在吸入地氟烷后,当呼气末浓度快速增加达1以上时,可出现短暂的交感神经介导的心血管刺激表现(即心动过速、高血压、肾上腺素及加压素水平上升)。如预先使用芬太尼、艾司洛尔、可乐定等可减弱这一反应。异氟烷组未见交感神经兴奋现象。麻醉结束后,地氟烷组咳嗽反射恢复时间、指令反应恢复时间、拨管时间均短于异氟烷组(0.05)。地氟烷的低溶解性使其从肺及脑内排出的速度较快,给老年人恢复期增加了安全性。总之,地氟烷与异氟烷相比,在老年人吸入麻醉中更具有优势,但仍会出现一定的心血管功能抑制表现。,谢 谢,
