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1、Intra-Aortic Balloon Counterpulsation Therapy主动脉内球囊反搏治疗术,目录,一、什么是主动脉内球囊反搏术及工作原理二、球囊反搏术的历史发展三、球囊的进展与现状四、临床使用 手术操作及注意事项 适应症、禁忌症、并发症五、IABP管理常规IABP病人护理IABP机器管理常见报警及处理常见并发症护理,什么是主动脉内球囊反搏术及原理,主动脉内球囊反搏术是常见的一种机械循环辅助的方式，是一种临时的机械性的心脏辅助装置，它可以避免病人急性死亡，为治疗赢得时间。原理：通过股动脉穿刺，将一根带气囊的导管放置到左锁骨下动脉开口远和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心室舒张
2、期开始球囊快速充气，增加冠脉灌注；在舒张末期球囊快速放气，降低心室后负荷，从而达到辅助心脏的作用。,主动脉血压波形,Datascope Corp.,反搏治疗时动脉压波形变化,A=一个完整的心脏周期B=未辅助的动脉舒张末压C=未辅助的收缩压D=舒张增压E=降低了的动脉舒张末压F=降低了的收缩压,球囊充气,提高舒张期压力增加冠脉灌注增加心肌氧供给,球囊放气,减少心脏后负荷降低心脏做功减少心肌氧耗增加每搏量,SYSTEMIC EFFECTS OF IABC 系统影响,Neurologic 神经系统,SYSTEMIC EFFECTS OF IABC 系统影响,Neurologic 神经系统Respir
3、atory 呼吸系统,SYSTEMIC EFFECTS OF IABC 系统影响,Neurologic 神经系统Respiratory 呼吸系统 Renal 肾脏系统,SYSTEMIC EFFECTS OF IABC 系统影响,Neurologic 神经系统Respiratory 呼吸系统Renal 肾脏系统Vascular 血管系统,1970 SYSTEM 80,1998 SYSTEM 98,Software untill todayTreat all kinds of patient软件沿用至今治疗各种类型的患者,CS100主动脉内球囊反搏泵,CS300&SENSATION 7 FR.CS
4、300 和 SENSATION 7 FR.球囊,Measure pressure测量血压,IAB 球 囊 导 管 部 分,1991 TOTALLY SHEATHLESS IAB 无需鞘管的主动脉球囊导管,1997 PROFILE 8 FR.CATHETER PROFILE 8 FR.球囊,FIDELITY 8 FR.SINCE 2002FIDELITY 8 FR.2002年,LINEAR 7.5 FR.SINCE 2005LINEAR 7.5 FR.2005年,23-06-11,MAQUET,23,主动脉内反搏球囊放置的位置,经股动脉穿刺，在病人的降主动脉处2-3前肋间放置一条球囊反搏导管，在
5、心脏舒张期开始后（主动脉瓣关闭时），由主动脉内球囊反搏泵驱动球囊充气，增加冠脉灌注；在心脏收缩期开始前球囊被迅速排空，降低病人心脏后负荷，减低心脏做功，减少心肌耗氧量。,球囊材料：医用高分子Durathane材料,LINEAR 7.5Fr反搏导管：球囊材料,Datascope New Membrane 6.30.04 400X,球囊特点：1 采用新型医用高分子Durathane聚亚安酯材料 2 球囊导管制造过程中使用先进的导流离心工 艺，一次吹塑成型。1）球囊膜更薄 2）减少球囊充排气的时间19 3）球囊耐磨性提高43 3 球囊段真实的7.5Fr球囊导管 可进行真正的无鞘穿刺 4 球囊液腔及气
6、腔使用共壁设计 1）气体通过面积更大 2）气体和导管壁间摩擦阻力降低,CARDIOTHANE II,LINEAR 7.5Fr反搏导管：,电子显微镜下观测到的球囊材质不同,球囊的规格型号,病人身高,病人身高,病人身高,病人身高,球囊同轴设计和共壁设计的对比,周长,周长,球囊液腔及气腔使用共壁设计 1）气体穿梭面积更大 2）气体穿梭阻力降低,常规球囊导管的结构组成,远端标记,球囊膜部,近端标记,体外气路导管,缝线垫片,导管轴,通用鞘密封口,STAT-GARD无菌袖套,中心腔接口,Y接口,Linear 7.5Fr球囊导管球囊包,Linear 7.5Fr球囊导管穿刺包,MAQUET,31,IAB中央腔
7、内径：0.027”材料：Polyimide不透射线的标记点近端标记点长度：6mm材料：钽远端标记点：长度：6mm材料：硫酸钡/钽导丝规格尺寸：0.025”x 145cm材料：不锈钢鞘管规格尺寸：7.5Fr长度：6英寸,LINEAR 7.5Fr球囊导管的相关技术规格,MAQUET,40cc:球囊导管长度：258mm球囊直径：15mm使用比例：70%34cc:球囊导管长度：221mm球囊直径：15mm球囊使用比例：28%25cc球囊导管长度：165mm球囊直径：15mm球囊使用比例：2%,LINEAR 7.5Fr球囊导管的相关技术规格,MAQUET,1 MEGA 50cc 成人球囊 特点：1）球囊
8、段真实的8Fr的导管 2）可用于身高大于162CM病人,特殊规格的主动脉内反搏球囊,MAQUET,2 SENSATION 7 FR.光纤球囊 使用于所有具备IAB治疗指征的病人,特别是较矮的成人、妇女、糖尿病和周围血管疾病的病人 1）球囊部分真正的7Fr导管 2）光纤技术,特殊规格的主动脉内反搏球囊,导管室支持(21%)心源性休克(20%)高风险搭桥病人辅助(16%)体外循环脱机(15%)顽固不稳定性心绞痛(12%)心衰(6%)AMI后的心脏结构性并发症(6%)其他（4%）,IABP常见适应症,1、顽固性心绞痛IABP对不稳定心绞痛并伴有心肌缺血和胸痛的病人是非常有效的治疗手段。IAB的用处在
9、于维持适当的冠状动脉灌注,缓解心肌缺血,并降低心肌氧需求。如果预期进行心导管和更进一步的介入手术，病人以更稳定的血液动力学状态经历这些手术。2、接近心梗3、急性心肌梗塞病人经历剧烈的胸痛伴随ECG的变化并/或有心脏节律上的问题，通过药物治疗并不能获得病情的减轻，并存在发展为心肌梗塞的巨大风险。通过提高冠状动脉血流并降低左心室的工作，心肌缺血引起的胸痛和ECG的改变能够最小化。如果预期进行心导管和更进一步的介入手术，病人以更稳定的血液动力学状态经历这些手术。,IABP常见适应症,4、顽固性心室功能衰竭对一个已经受损的心脏,动脉压的降低导致心肌供血不足和心肌组织功能损伤。为预防恶化和发生心源性休克
10、，任何血液动力学不稳定都必须迅速处理。处理的目的是帮助左心室工作，使心肌耗氧量的供给与需求重新平衡，使心肌有时间治愈并重新获得最大功能。主动脉内球囊反搏术通过降低左心室后负荷和增加冠脉灌注来达到此目的。5、急性心肌梗塞并发症（即急性MR或VSD，或者乳头肌断裂）6、心源性休克发生在急性心肌梗塞后的左心室衰竭可能发展为心源性休克。对于左心衰,治疗的目的是减少心脏工作，增加心肌氧供应，并降低心肌氧需求。IABP治疗的作用-增加氧供给，降低后负荷，增加全身的灌注；-允许心脏休息并中止急性心肌梗塞后经常发生的持续恶化循环。,IABP常见适应症,7、血管造影、血管成形术等介入手术操作的循环支持8、缺血相
11、关性顽固室性心律不齐急性心肌梗塞的一个频发的并发症就是左心室的过度敏感，这可能导致严重的心律紊乱和远期的血液动力学变化。传统的药物治疗和支持手段对改变大部分病人的左心室的过度敏感和心律紊乱是足够有效的。然而，进行传统药物治疗难以控制是高危状态会带来远期的心迹损伤，并且如果这个状态不能逆转的话会导致死亡的发生。IABP治疗通过增加冠状动脉灌注，减少缺血和维持适当的外周灌注来维持这部分病人的血液动力学状态稳定性。,IABP常见适应症,9、感染性休克败血性休克由无法抵抗的传染性疾病引起，其影响所有器官组织，增加新陈代谢的需求。其表现的特征包括：低血压，削弱神经功能，降低心排量和高烧并可能导致心源性休
12、克。适合于对感受性迟钝的病人提供最大化支持治疗，主动脉内球囊反搏治疗能增加冠状血流，通过降低舒张压能减少左心室工作负荷，通过维持适当较高的平均动脉压能提高组织的灌注。10、术中产生搏动血流在过去，IABP经常与体外循环一起使用以产生脉动血流。目前，IABP也经常在手术过程中使用，不过主要目标不但是产生脉动血流，而且是提高冠脉灌注，降低后负荷并重建心肌氧供给与需求的平衡。,IABP常见适应症,11、搭桥后辅助脱机有一部分病例中，病人脱离体外循环机非常困难，比如主动脉cross-clamping延长，只完成了部分的外科血管再形成手术或者先于脱机发生的心肌功能紊乱出现。中止体外循环可能明显有低血压、
13、低心脏指数或者在血管的舒张或收缩方面作用于血管的药物不起作用。在这种情况下使用IABP可降低左心室射血阻力，增加心排量，并增加冠脉和全身灌注压，使病人更容易脱离体外循环机。12、对非心脏外科手术提供心脏支持13、在心脏外科手术前提供循环支持,IABP常见适应症,14、外科手术后心功能不全/低心排综合症心功能较差的病人在进行外科手术时归于高危状态。对心功能弱的病人心脏，麻醉和手术本身都增加心肌氧需求。在术前、术中和术后在心脏氧需求明显升高的时候都能通过使用IABP使心肌的氧需求和供给保持平衡状态，维持血液动力学的稳定。主动脉内球囊反搏术也与冠状动脉造影和冠状动脉成形术中使用，支持和稳定高危病人状
14、态，帮助这部分病人平稳渡过手术。总的说来，主动脉内球囊反搏术能增加冠脉灌注，降低心脏工作，最终减少了由于球囊扩张或急性心肌梗塞过程中的冠状动脉血流减少导致的血液动力学紊乱的危险。15、心肌顿挫16、转到其他心室辅助方式的过度方法17、解剖缺陷纠正后的心脏支持,IABP的适应症(介入指南),（1）急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）（2）难治性不稳定型心绞痛（3）血流动力学不稳定的高危PCI患者（左主干病变、严重多支病 变、重度左心功能不全）（4）PCI失败需过渡到外科手术,主动脉内球囊反搏术的应用指征,（一）国内临床资料里提供如下参考指征（1）心脏指数（CI）2.0L/(m2min)（
15、2）平均动脉压（MAP）6.7kPa(50mmHg)；动脉收缩压10.7 kPa(80mmHg)。（3）左心房压（LAP）2.4kPa(18mmHg)。（5）尿量1ml/（kgh）。（4）中心静脉压（CVP）1.47kPa(15cmH2O（6）组织供养不足，动脉或静脉血氧饱和度低。（7）多巴胺用量 15g/（kgmin），或两种升压药并用。,IABP禁忌症,严重的主动脉缺陷（如主动脉瓣严重关闭不全）主动脉瘤和腹主动脉瘤或夹层严重的髂动脉钙化疾病和外周血管疾病对于过度肥胖者、腹股沟有疤痕的患者，或有其他经皮穿刺禁忌症的患者，禁止在未使用导引鞘的情况下导入IAB导管。,简易操作步骤,1.开机 自检
16、通过2.开气 逆时针为开3.连接 心电、血压、传感器、球囊放置（视频）4.调零 三通阀通大气5.开始,主动脉内球囊反搏术的临床使用,（一）术前准备：1、球囊导管植入的术前准备：在准备使用IABP前，建议在穿刺之前510分钟，提前先开机检查机器是否能够工作，当屏幕左上角第二行显示”System Test OK“(系统自检通过)时，证明机器通过自检可以正常工作。打开氦气瓶，连接病人心电图导联。准备加压盐水袋、软包盐水袋、压力传感器套装。,主动脉内球囊反搏术的临床使用,2、主动脉内球囊导管的选择：成人部分：条件允许时，尽量选择合适长度的球囊导管；临床经验显示：34cc和40cc的球囊导管的选择并不是
17、太严格，大多数情况时是可以互相替换的。,主动脉内球囊反搏术的临床使用,（二）具体操作：1、主动脉内球囊导管植入操作 见录像2、IAB球囊的具体放置位置通过股动脉穿刺，球囊放置到降主动脉左锁骨下12公分处，球囊介于左锁骨下动脉与肾动脉之间。3、使用球囊导管的提示：IAB球囊导管穿刺A.使用一个小角度穿刺（少于45）B.最好使用原厂提供的.025导丝C.小步推进球囊导管（小于3cm）D.如怀疑导管扭折，可拉后鞘或球囊导管1cm后重新放置,主动脉内球囊反搏术的临床使用,4、中心腔装置A.穿刺完成后，小心地抽取并弃置3cc血液，并立即用针筒手动注入35cc肝素生理盐水B.开始反搏工作后不要从中心腔管采
18、血样C.假如中心腔管开始堵塞抽取并弃置3cc血液快速冲洗以清理压力延长管每小时连续冲洗中心腔最少15秒D.选用加压盐水袋、软包生理盐水和专业提供的测压及冲洗套装，有益于中心腔通畅、无菌、监测有创血压值更准确。,重要提示,（一）反搏时机非常重要：显然，主动脉内球囊反搏是有效的机械左心辅助循环，使用后能使患者的血流动力学参数迅速得到改善，而且避免正性肌力药物使心肌耗氧量增加的缺点。所以务必在患者的心肌功能发生不可逆的缺血性损伤之前进行反搏。原则上宁早勿迟。（二）关于气囊充气量和反搏比率的正确选择1、关于气囊充气量调整：（1）IABP机器正常开机后，气囊充气量自动调到最大。这样，对病人的辅助效果才达
19、到最好的作用。（2）充气量稍微调低，反搏效果会下降很多。病人稳定，准备脱机时，辅助频率逐渐调至1:2,1:3.为了进一步降低反搏效果，更好地为脱机做准备，此时可以适当减少气囊的充气量。（3）气囊的充气量最低不应低于50%，以防止气囊搏动不充分，在气囊局部形成血栓。,重要提示,2、关于反搏比率（辅助频率）(1)正常情况下，无论心率快慢，选择1:1辅助频率对病人的辅助效果总是最好的。当病人心率太快时，将比率调低至1:2甚至1:3不但不能增加反而会大大减弱辅助效果。因为气囊的每一次充气和放气的反搏工作总是不能够跨越心室收缩期。此时应适当降低病人心率以获得较好反搏效果。（2）病人稳定，准备脱机时，需逐
20、渐调低辅助频率到1:2、1:3，病人依然稳定符合脱机指征，则停机器、拔管。（3）连续暂停工作，不应超过30分钟，以防止球囊局部形成血栓,反搏压不足的因素：,一，机器。1，反搏充气量。2，反搏比例。3，氦气压力。二，操作，1，球囊位置。2，球囊没有冲开。3，鞘管没伸出。4，球囊顶在死腔里。5，压力传感器位置,延长管压力衰减因素等。6，中心腔是否通畅。三，病人血流动力学因素。1，平均动脉压。2，心排量等3，心率。4，心律,IABP护理及管理概述,常规IABP病人护理IABP机器管理常见报警及处理常见并发症护理,常规IABP病人护理,病人卧位：平卧位，床头抬高15-30。穿刺侧下肢保持伸直，避免屈膝
21、，屈髋，防止导管打折。躁动病人使用约束带，每小时放松一次。满足病人生理和心理需要，护理人员与病人的沟通极为重要。检查反搏有效指征：正性肌力药，血管活性药等用量逐渐减少；血液动力学逐渐稳定，心排量上升；肾脏灌注好，尿量增多；末梢循环改善，手足温暖；心率，心律改善,4.中心腔护理 定期冲洗中心腔可以保证有创血压测量更准确，用加压盐水袋完成每小时冲洗中心腔15-20秒，约3-5毫升。5.导管穿刺处的护理 IABP导管置入本身就易成为细菌进入人体的通道 若护理不好会引起全身感染，每天严格在无菌条件下更换鞘管插管处的辅料，更换时注意导管移位影响反搏效果。观察穿刺点有无渗血、血肿出现。6.体位护理 应用I
22、ABP的病人要绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，上气垫床。穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、屈髋，以防导管打折。每小时骶尾部、肘部和足跟部按摩一次，预防压疮。7.拔管的护理 经股动脉拔出IABP导管及鞘管后用手指按压穿刺点上方1cm处1小时，再用纱布弹力绷带包扎，穿刺点放置1公斤盐袋压迫8小时，制动体位24h后撤除。拔管后局部无血肿，足背动脉波动良好，颜色正常，说明拔管成功。,IABP机器管理,保证IABP良好的运行：ECG为首选的触发信号选择R波高尖T波低平且没有干扰的导联，如需要的话及时更换电极片。保证球囊中心腔使用保持300mmHg的加压肝素盐水（0.9%生理盐水+肝素钠12500u）每小时
23、冲洗球囊中心腔，每次15秒。球囊位置：正常上端位于左锁骨下动脉远端，下端位于肾动脉近端水平过高：影响左锁骨下动脉血流，左侧桡动脉搏动减弱或消失；尖端损伤主动脉内膜造成主动脉夹层。过低：影响肾动脉血流，肾动脉衰竭,常见报警及处理,触发报警,导管报警,常见报警及处理,导管报警,常见报警及处理,常见报警,提示性报警,常见并发症护理,肢体缺血穿刺点出血血小板减少球囊导管不工作导致血栓形成球囊泄漏感染主动脉夹层动脉瘤骨筋膜室综合征,并发症护理,肢体缺血评估检查远端脉搏，皮肤颜色、皮温、和毛细血管再充盈检测脚趾双侧温差预防选择小型号鞘、导管风险评估：女性、糖尿病、外周血管疾病治疗选择小型号鞘、导管风险评估
24、：女性、糖尿病、外周血管疾病,并发症护理,穿刺处出血评估观察穿刺处前方和后方出血或血肿预防小心穿刺抗凝治疗监测防止导管插入部位活动治疗直接压迫穿刺处（要保证远端血流）外科手术修复,并发症护理,血小板减少评估每天监测血小板数目预防避免过度使用肝素治疗必要时输血小板,并发症护理,球囊导管不工作导致血栓形成评估观察运动IAB的状态指示灯评估动脉波形预防不能让IABP在患者体内停止工作超过30分钟选择适当的触发模式 治疗如果IABP不工作超过30分钟，要通知医生。如果IABP无法为球囊充气，需要手动充、放气（具体做法：注射器和活塞，每5分钟一次，40cc空气或氦气）,并发症护理,球囊泄漏评估观察氦气管
25、有或没有出现血液，增强低，气体丢失，和/或球囊导管报警预防置入前不要将球囊导管从T型保护手柄中取出治疗如果观察血液从导管流至延长管，断开泵体与球囊，立即通知医生,并发症护理,感染评估检查观察穿刺点有无感染迹象出现感染，做血培养预防IAB的导管插入过程中注意无菌操作更换辅料、消毒等感染控制手段治疗抗生素,并发症护理,主动脉夹层评估对肩胛骨之间疼痛的病人评估每日监测血细胞比容怀疑夹层，主动脉造影预防透视状态下穿刺IABP球囊治疗拔除球囊外科手术修复,并发症护理,主动脉夹层评估对肩胛骨之间疼痛的病人评估每日监测血细胞比容怀疑夹层，主动脉造影预防透视状态下穿刺IABP球囊治疗拔除球囊外科手术修复,并发症护理,骨筋膜室综合症评估观察肢体肿胀和/或硬度测量和记录小腿周长监测间质压力预防使用小鞘维持足够的胶体渗透压治疗必要时，筋膜切开术,
