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1、五官科常见疾病的护理,鼻出血,一、概念：鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一，轻者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。,二、病因1、局部原因：炎症、外伤、肿瘤。2、全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾病。3、解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。,三、出血部位1、前鼻孔出血:青少年多见；2、后鼻孔出血：老年人多见；3、中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起；4、鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起。,鼻出血处理,少量出血1.冰敷、挤压鼻前部。2.麻黄素面片、明胶海绵填压。3.局部烧灼、冷冻治疗。4.
2、抗感染治疗。,大量出血 1.凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。2.血管结扎。3.镇静、抗休克、感 染、止血药物治疗。,病情介绍,患者：梁玖，60岁，农民，于2011-8-12急诊科出车接入院，入院诊断：鼻出血查因。患者主诉因“反复鼻出血1周，再发2小时”入院，患者1周前无明显诱因出现左侧鼻腔出血，在当地医院予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处理后症状缓解。于8月12日无明显诱因左鼻腔再次出血，在当地医院予凡士林纱填塞及静脉用止血药后仍有少量渗血。患者及家属要求转我院进一步治疗，入院时查：T36.4，P88次/分，R20次/分，BP196/90mmHg。神志清，双侧瞳孔正常，自诉轻度头晕、头痛，间有咳嗽
3、、咳痰，无恶心、呕吐不适，入院后予一级护理，冷流质饮食，完善相关检查，给予止血、抗炎及口服降压药等对症治疗。患者吸烟约30年，平均20支/日，饮酒约30年，平均6两/日，否认有家族遗传病史。,检查结果,1、血常规 白细胞3.20*109/L；中性粒细胞 1.94*109/L；红细胞2.48*10 9/L；血红蛋白76.0g/L。2、心电图（1）窦性心律（2）偶有室性早博3、胸 片（1）肺气肿（2）双肺纹理增粗（3）主动脉硬化 4、鼻内镜 鼻出血：鼻膜炎5、鼻窦CT（1）双侧上颌窦、筛窦、蝶窦慢性炎症（2）鼻中隔右偏曲,住院情况,患者入院第天复查血常规示白细胞、中性粒细胞、红细胞及血红蛋白结果仍
4、明显于正常值，分别于8月13日、14日、15日按医嘱给患者输同型添加红细胞及血浆。患者于8月14日拔除左侧鼻腔填塞物，左鼻腔无活动性出血。血压波动在100-130/60-90mmHg。,护理措施,1、维持有效血容量，预防或纠正休克。2、保持情绪稳定及良好的睡眠状态，促进病人早日康复。3、嘱病人进高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以增加营养。4、指导病人简易止血方法。5、尽量避免打喷嚏，以免填塞物松动或血管破裂。,6、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法。7、双侧鼻腔填塞者，口唇涂石蜡油或敷湿纱布，多饮水或含服喉片，做好口腔护理。8、鼻腔填塞物，一般在2448小时分次取出。碘仿纱条可适当延长留置时
5、间。9、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医生、主管护士、病区环境等。,鼻出血的预防,禁止挖鼻.少进或忌食烟酒辛辣刺激性食品.禀质体热者,少食辛热食品如芥,韭,雪里红,榨菜之类.患有高血压病者,时时注意血压的升降动态.接触有害气体时应采取有效的卫生预防措施.有鼻出血史者,尤其为时令性发作的,要注意工作与生活环境,不能过于干燥、高温及有灰尘。,鼻出血的预防,出血时，注意安静与休息，饮食方面要增加营养。出血多时，取半卧位。大出血时，用冷 毛巾湿敷前额。亦可用热水泡洗双脚。出血时禁止用热水洗脸。头位不能低于腰部，睡眠时枕头宜高些。忌咀嚼硬物。尽量控制喷嚏、咳嗽，控制不住的，在咳嗽时捏紧鼻翼。,出院指
6、导 出院前帮助患者学会自我检测病情，教会患者简便的止血方法；取半卧位。用手指捏紧鼻翼15秒或冷水袋冰敷前额，保持情绪稳定出血量大时应到医院治疗，积极查找病因，如合并高血压、肿瘤或常有少量出血应先治疗原发病，纠正挖鼻的不良习惯，尽量减少刺激鼻腔，避免烟酒，少到空气污染严重的地方。,出院指导,补充足量的维生素，多吃蔬菜水果，如气候干燥可用红霉素或四环素眼膏涂在鼻腔内，保持鼻腔黏膜避免干燥出血。,慢性扁桃体炎病人的护理,概述：急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。,病因,1、链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。2、反复发作的急性扁桃体炎隐窝内上皮坏死，细菌与炎
7、性渗出物充塞，隐窝引流不畅导致。3、继发于猩红热、白喉、麻疹、流感等。4、与自身变态反应有关。,病理,增生型：淋巴、结缔组织增生，腺体肥大，多见于儿童。纤维型：淋巴组织变性萎缩，纤维组织增生收缩，腺体缩小变硬。隐窝型：隐窝内干酪样物，或隐窝口因瘢痕粘连而引流不畅，形成脓栓或囊肿，成为感染灶。,临床表现,本病的特点是常有反复急性发作史平时可有咽干、发痒、异物感、刺激性咳 嗽或口臭小儿可因扁桃体肥大而出现呼吸不畅、打鼾、吞咽或言语共鸣障碍胃肠道及全身中毒症状,检查,扁桃体及腭舌弓呈慢性充血，隐窝口见黄、白色干酪样物；扁桃体表面可见疤痕，凹凸不平，与周围组织粘连；颌下淋巴结常肿大；,扁桃体大小分度,
8、度：扁桃体在扁桃体窝内；度：扁桃体超过咽腭弓；度：扁桃体超过中线。,诊断与鉴别诊断,反复急性发作史是主要诊断依据，结合局部检查进行诊断。与下列疾病相鉴别：扁桃体角化症 扁桃体肿瘤,扁桃体角化症,扁桃体肿瘤,并发症,风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等病灶性扁桃体炎,治疗,非手术疗法：抗菌治疗+免疫疗法和抗变应性措施扁桃体切除手术：扁桃体剥离术或扁桃体挤切术,扁桃体切除术适应证,扁桃体炎反复发作或扁桃体周脓肿史；扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能；慢性扁桃体炎已成为病灶；上呼吸道急性；炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有明显关联；白喉带菌者，经保守治疗无效；扁桃体良性肿瘤。,手术禁忌证：
9、1）急性扁桃体炎发作。2）造血系统疾病及有凝血机制障碍者。3）全身性疾病（肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎）病情尚未稳定时；未经控制的高血压患者。4）在脊髓灰白质炎、流感及其它急性传染病流行时。5）妇女月经期间和月经前期。6）患者家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高。白细胞计数特别低。,扁体挤切术刀,扁桃体剥离术,五、术后处理：1、术后体位：全麻者未清醒前应采用半俯卧位。局麻者，儿童取侧卧位，成人平卧或半坐位。2、饮食：术后四小时进冷流质饮食，次日改用半流质饮食。3、注意出血：病人应随时将口内唾液吐出，不要咽下。4、创面白膜形成：术后第二日扁桃体窝出现一层白膜，对创面有保护作用，白膜完
10、全脱落需10-14天。5、创口疼痛：术后24小时疼痛明显，可适当用镇静止痛药。,六、手术并发症及处理：1、咽部并发症：（1）出血 原发性：术后24小时发生。继发性：常发生于术后56天。处理：扁桃体窝有血凝块 压迫止血 活动性出血点 电凝、结扎、缝扎 弥漫性渗血 纱球缝合压迫（2）创口感染（3）创面瘢痕形成过多,2、颈部并发症：颈深部感染、颈淋巴结炎、皮下气肿等。3、耳部并发症：可发生放射性耳痛，偶有急性中耳炎。4、肺部并发症：吸入性肺炎、肺脓肿、肺不张，现已少见。5、颅内并发症：极少见。6、全身并发症：（1）发热（2）脓毒病（3）病灶性疾病急性发作。,慢性化脓性中耳炎,定义：急性中耳化脓性炎症
11、病程超过68周时，病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎。,解剖,中耳包括：鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4部分。,解剖,鼓膜的六个标志：鼓脐、锤凸、锤纹、锤骨前襞、锤骨后襞、光锥。鼓膜的4个象限。沿锤骨柄作一假想直线，在经鼓脐作一与其垂直直线。,紧张部穿孔,紧张部大穿孔,病因,急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当。病菌毒性过强。全身或局部抵抗力低下。咽鼓管及中耳内通风引流通道长期阻塞。鼻部及咽部的慢性病变。,致病菌,常见致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，杆菌较多。常为混合感染。,分类,按病理变化和临床表现可分为以下三型：单纯型：最常见，多因反复
12、发作的上呼吸道感染，致病菌经咽鼓管感染所致。骨疡型：又称肉芽型，常为重症坏死型中耳炎所致。胆脂瘤型：所谓胆脂瘤并非真正肿瘤，而是一种位于中耳内的囊性结构，囊内壁为复层鳞状上皮，囊外以一层厚薄不一的纤维组织与邻近的骨壁或组织紧密相连，囊内除充满脱落上皮及角化物质外，尚可含胆固醇结晶，故称之为胆脂瘤。,慢性化脓性中耳炎(单纯型),病变局限于中耳鼓室粘膜；病理：鼓室充血、増厚、圆形细胞浸润、杯状细胞、腺细胞分泌增加；临床特点：间歇性流脓、粘脓、不臭、中央性穿孔、轻度传导聋。,慢性化脓性中耳炎(单纯型),慢性化脓性中耳炎(骨疡型),病变超出粘膜组织，组织破坏，深达骨质、听骨、骨环，肉芽或息肉；临床特点
13、：耳持续流脓，稠、臭、出血或血丝，边缘穿孔，较重传导聋；CT中耳软组织影；可发生各种并发症。,护理措施,1、对单纯型及骨疡型引流通畅者，可根据细菌培养和药敏试验结果，局部滴用抗生素。常用的药有氧氟沙星滴耳液、泰利必妥滴耳液等。2、指导患者掌握正确的滴耳药和洗耳方法。3、密切观察病情变化，注意有无发热、头痛、恶心、呕吐等情况，防止发生颅内、外并发症。4、对有颅内并发症者，应密切观察生命体征的变化，及时、准确使用降颅内药物，全身使用足量抗生素，保持大便通畅，以防止脑疝的发生。5、需要手术者，积极作好手术前后的护理。,健康指导,1、告知患者有鼓膜穿孔不宜游泳，在沐浴或洗头时可用干棉球堵塞外耳道口，以
14、免诱发中耳感染。2、教会患者正确的滴耳和洗耳方法及注意事项：（1）用药前用3%过氧化氢或生理盐水彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，方可滴药。(2)忌用氨基苷类抗生素制剂（如新霉素、庆大霉素等）滴耳，以免耳中毒。（3）脓液多或穿孔小者，忌用粉剂，否则影响引流，甚至导致并发症。（4）忌用腐蚀剂。3、教会正确擤鼻方法，防止感冒。加强锻炼，提高机体抵抗力。,四、先天性唇腭裂,先天性唇腭裂是一种基因和环境有关的多因素遗传疾病，其具体病因至今还不确切。唇腭裂可以影响患儿的容貌、语音、吞咽、咬合、颌骨的生长发育以及听力等除视力以外所有的空腔颌面部器官的功能。更严重的是，这种畸形还会影响患儿的心理发育
15、，导致患儿心理障碍，阻碍他们的社会交往、学习工作和生活。,病因,目前国内外有很多种学说，但是都不肯定。认为唇腭裂是一种多因素遗传疾病，具体病因可以分为两大类，遗传因素和环境因素。环境因素包括母体环境、感染、药物、不良生活习惯以及营养等诸多方面。,手术前后的注意事项,唇腭裂治疗的主要手段就是通过外科手术的方法修补。目前国际上通行的可以进行唇腭裂整复手术的条件是要符合四个“十”的标准：1、出生十周以上；2、体重十磅（六七公斤）以上；3、血红蛋白在十克以上；4、白细胞在一万以下。目前主张唇裂手术时间一般是在孩子6个月左右的时候，腭裂患儿1岁半到2岁左右时行腭裂整复术。,手术前后的注意事项,入院后首先
16、要改变的是孩子的喂养方式。如有条件，这种改变从手术前两周就可以开始。由于刚刚做过唇裂整复手术的口唇周围的肌肉愈合还很脆弱，奶瓶喂养时圆形的奶瓶嘴和孩子的吸食会影响伤口的生长愈合。因此，家长们应该在手术前就要教孩子练习用汤勺进食。母亲喂养的孩子在进食的时候可以先把奶水挤到干净的容器里，然后在用汤勺喂给孩子。汤勺喂养的孩子手术以后预防伤口裂开、促进愈合和缩小瘢痕非常重要。,手术前后的注意事项,手术当日禁止饮食，可以避免在麻醉复苏的时候呕吐物被误吸到呼吸道。具体说就是在手术开始前4小时，除了喂少量糖水，不能在给孩子任何吃喝，这样既安全又能避免小儿因等待手术时间太长和手术后短暂的进食而造成缺水。,护理
17、措施,1、术后患儿麻醉未醒前，应使患儿平卧，头偏向一侧，利于口腔分泌物流出，以免误吸。2、可用护臂夹板固定双臂制动或戴手套，以免患儿用手抓唇部创口。3、患儿清醒后4小时，可给予少量葡萄糖水，若无呕吐，可开始喂奶或流质饮食，示范并指导患儿家属用滴管或小汤勺喂饲。喂食时，汤勺置于健侧，尽量不接触伤口，以免引起伤口感染。术后10天方可吸允母乳或奶瓶。,护理措施,4、观察患儿术后有无脱水、高热等症状并及时处理。注意保暖，防止感冒流涕，以免引起创口糜烂，甚至裂开。5、张力较大时，使用唇弓固定，唇弓松紧要适度。唇弓一般于术后10天去除。6、遵医嘱给予适当的抗生素，以预防感染。如创口愈合良好，可在术后5-7
18、天拆线。术后或拆线后，需提醒患儿家属防止患儿跌跤及碰撞唇部，否则，虽然伤口已愈合，但也有裂开的危险。,手术可能出现的并发症,1、术后出血：两侧松弛切开处术后可能发生少量的渗血。2、术后腭部穿孔:为较常见的并发症，多发生在硬软腭的交界处，裂隙过宽、张力过大或者创面的感染或术后患儿的大声哭叫都有可能造成裂开。3、感染：由于鼻腔侧创面的感染或口鼻腔卫生状况的不佳有可能产生腭瘘。4、鼻腔通气不畅或睡眠时打鼾。5、偶有耳痛：可能为术后咽鼓管周围水肿所致，随肿胀消退而逐渐消失。,腭裂言语训练,（一）腭裂儿童的早期语言管理 语言治疗和管理应早在患儿出生后就开始进行。儿童语言发育的最快阶段是0-3岁。我们要在
19、患儿出生后即对家长进行就医指导。,腭裂言语训练,(二)语音训练的时间选择宜在腭裂修复术后2 3 月开始。原因：因为这个时期手术局部肿胀已基本消退,缝线已自行脱落或拆除,上腭的知觉开始恢复。,腭裂言语训练,语言治疗包括；腭咽闭合功能的强化，相关肌肉力量训练、肺活量及口内气流控制，发声时咽喉部肌肉放松训练、构音器官运动功能训练及构音障碍治疗等。,腭裂言语训练,（三）腭裂语言训练的方法1、训练目标一般分为三个阶段：练习音素、音节、双声词的发音,直到能正确发音,练习3 4 个月。练习短语、短文,让患儿唱歌谣、讲故事,以慢而发音准确为原则,练习2 3 个月。逐渐向正常语速过度,最终形成正常交流的标准语音。,腭裂言语训练,这三个阶段或者叫目标的实现，需要言语治疗师积极地调动患者的训练信心，并督促家长完成治疗内容。要求患儿从术后2-3月开始来院接受训练,1 2 次周,每次1 小时左右;在家中配合训练,1 次天,每次 1小时。,面部发育第3周-第8周（胚胎发育）,腭部发育 第8周-第12周,手术原则,定点：正常解剖标志切开：准确，创缘整齐，必要时松弛切口缝合：无张力，细针细线，对位准确,三角瓣法,三角瓣法,旋转推进法,旋转推进法,双侧唇裂前唇原长整复术直线逢合法,谢 谢！,
