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1、耳鼻咽喉科鼻内镜鼻外科学治疗常规第一节概述功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)是鼻外科学崛起的一项新技术，出现仅20余年。20世纪80年代初，由奥地利鼻科学者MeSSeLIdinger首创，90年代在我国开始兴起，并迅速呈蓬勃发展之势。功能性鼻内镜鼻窦手术是将传统根治性大部或全部刮除窦内黏膜的破坏性手术，变为根据病变的程度，在清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复，以达到依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复治愈鼻窦炎和鼻息肉的功能性手术，并能达到防止病变复发的目的。该手术的发展和CT扫描技术的进步，使慢性鼻窦炎的治疗发生了根
2、本性的变化。目前，功能性鼻内镜鼻窦手术已成为治疗鼻窦炎的主流，该项手术的发展大大促进了与鼻内镜鼻窦手术相关的鼻腔、鼻窦解剖学的发展，出现了不少新的解剖学概念和名词，使鼻内镜鼻窦手术的安全性和手术效果日渐提高。一、临床应用解剖按鼻内镜鼻窦手术的需要将鼻窦结构简要地分为A、B、C三区。A区位于中鼻甲附着处的前端与筛泡后的中鼻甲基板之间，称作前筛区；B区位于中鼻甲基板与蝶窦前壁之间，是后筛区。C区为蝶窦区。其中A区和C区结构最为重要而复杂，引起的并发症也最为严重。（一）前筛区前筛区包括鼻丘气房、额隐窝、泪气房、额窦开口和窦口鼻道复合体。1 .鼻丘鼻丘位于中鼻甲前上方和钩突前方的鼻腔外侧壁上，含有气房
3、，在冠状位CT扫描中显而易见。鼻丘标志着前组筛房的最前界。鼻丘气房的毗邻：前方为上颌骨额突,后方为筛漏斗，上方为额隐窝和额窦，下方和内侧为钩突,外侧为泪骨的前外侧、鼻骨及最前筛房的纸样板。2 .额隐窝额隐窝位于中鼻甲最前端附着处之下。额隐窝内界为中鼻甲，外界为纸样板，顶为筛顶，后界为筛前动脉，前界为额鼻峡，如额鼻峡长度大于3mm,则形成额鼻管，额窦即开口于此。3 .窦口鼻道复合体此概念由NaUmann提出，但其并非独立的解剖学结构，而是指以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲及其基板、钩突、筛漏斗、筛泡、前组筛房、中鼻道半月裂孔，以及上颌窦、前组筛窦和额窦的自然开口等结构。该部位易受鼻及鼻窦炎性
4、病变的侵犯，而其本身的通气和引流障碍又是引起和加重各鼻窦慢性炎症的主要原因。因而解除窦口鼻道复合体的阻塞后，引流改善，炎症也能自然消退,此乃功能性鼻内镜手术的理论根据。(I)中鼻甲：属筛骨结构，以其形态可分为前部和后部。中鼻甲前部为垂直板状呈前后位，附着于筛顶与筛板交接处的颅底骨。此垂直板为前筛切除术的内侧界，术中应避免去除该垂直板的上部，因其内含有嗅神经纤维，如有撕裂可引起脑脊液鼻漏。中鼻甲后部附着部呈从前向后下倾斜的冠状位，称为中鼻甲基板，其分隔前、后筛房。在鼻内镜蝶筛窦切除术中，需切除中鼻甲基板。中鼻甲在维护鼻腔鼻窦的正常生理功能方面具有重要的作用。当气流进入鼻腔后呈上升式弧线运动，首先
5、冲击中鼻甲。中鼻甲从位置上是鼻腔屏障的门户，从功能上是鼻非特异性保护功能如黏液分泌作用和特异性免疫物质如分泌型IgA来源的基本单位。因此，保留中鼻甲是功能性鼻内镜鼻窦手术中的一个重要内容。(2)钩突：属上颌骨结构，为鼻腔外侧壁的一部分，呈新月形，长约Icmo钩突从泪骨后部突起向后下延伸，形成半月裂孔的下界和筛漏斗的内侧壁。切除钩突后可达筛漏斗、筛泡、中筛复合体和额隐窝，可获宽敞的术野。(3)筛漏斗：是沿半月裂孔向外延伸的三维空间，属前组筛房的一部分。其前内和前下界为钩突；前上界80%形成盲端，20%经额隐窝连接额鼻管，后界为筛泡，内界为前端钩突和后端筛泡间的半月裂孔，经此筛漏斗与中鼻道沟通;外
6、界为部分上颌窦内壁和眼眶内壁的纸样板。Myer认为筛漏斗的深度取决于钩突的高度，通常为0.5IOmnI。(4)前组筛房：是指位于中鼻甲基板前的筛窦气房。包括鼻丘气房、泪泡和漏斗气房等。前组筛房的气房比后组筛房多而小，气房骨壁软而薄，是手术易发生并发症的部位。前组筛房的内壁为中鼻甲垂直板；前壁为额窦底的前部；外壁为菲薄的纸样板，作为筛窦手术的外侧界，其紧邻眶内的内直肌，呈矢状位，是术中易误入眶内的部位。顶壁为颅前窝的一部分，是筛窦手术的上界。术中应在筛顶处沿筛泡前壁向上寻找乳白色的筛前动脉。筛前动脉被作为标定颅底和筛顶的指标，是颅底损伤的第一危险区。鼻内镜筛窦切除术发生脑脊液漏，乃因筛前动脉进入
7、颅前窝的嗅窝处遭到损伤。筛顶至筛板的垂直距离个体差异较大，70%为47mmo由于高度差增加了术中并发脑脊液漏的危险性。(5)筛泡：是鼻腔外侧壁上的一个大而薄的筛窦气房，气房开口于筛漏斗或筛泡内壁切迹中。(6)上颌窦自然开口：上颌窦自然开口位于筛漏斗的底部，下鼻甲附着处上方。上颌窦自然开口可因筛窦位于眶下壁内侧部的气房裂开所形成的Haller气房所阻塞。遇此种情况时，术中若小范围切除Haller气房的下壁和部分内侧壁，即可解除上颌窦引流的阻塞，使上颌窦的功能得以恢复。(二)后筛区后筛区是中鼻甲基板之后的后组筛房，常位于蝶窦的正前方，有时可位于蝶窦外侧。呈锥体形的后组筛房之外侧壁明显地位于前组筛房
8、外侧或蝶窦外侧，若沿纸样板一直向后解剖将进入眶尖而非蝶窦。水平CT扫描将有助于了解此种情况。当后组筛房围绕于视神经或延伸至视神经上方时，称为Onodi气房或蝶上气房。此为颅内损伤的第二个危险区，因易将后组筛房与蝶窦相混淆。目前应从水平位和冠状位CT扫描详细了解后组筛房或Onodi气房与蝶窦的关系。(三)蝶窦区蝶窦区根据蝶窦气化的程度可简单地分为三种类型。未气化型(甲壳型)；鞍前型：仅有小窦腔侵入蝶鞍前壁；鞍型：气房侵入垂体窝前壁和下壁处。蝶窦与视神经、颈内动脉、海绵窦和Onodi气房关系极为密切。前壁的内上方有蝶窦自然开口。正常蝶窦骨性开口约为IOnIm,而活体所见到的黏膜口仅为23mm,两侧
9、基本对称。外侧壁由下至上相毗邻的重要结构有颈内动脉、视神经和海绵窦。颈内动脉部分和全部经过蝶窦侧壁的约占67%,视神经61%在该壁上形成凸起的压迹，称之为视神经管隆起。顶壁为鞍底，与其上方的蝶鞍相毗邻；下壁为后鼻孔上缘和鼻咽顶。下壁和前壁交界处的前面有蝶腭动脉横行通过，为避免损伤该动脉，开放蝶窦前壁时，开口的下界至少应距后鼻孔上缘1.0cmo后壁为枕骨的斜坡，内壁为蝶窦中隔。（四）鼻眼相关解剖鼻眼相互毗邻，许多结构为鼻眼所共有。熟悉这些结构对于完成鼻眼相关范围的手术如：视神经管、眶内壁和泪道等手术具有重要的临床意义。L眶内侧壁从前向后骨部由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸样板及蝶窦外侧壁构成。上界为额
10、筛缝、下界为颌筛缝、前界为上颌骨额突、后界为视神经管眶口，额筛缝中有筛前孔和筛后孔，其内有筛前、筛后神经和血管通过，是眶内手术的重要标志。在鼻外筛蝶窦进路视神经管减压术中，常依其向后寻找视神经管眶口。从Dac:TyOn点（即额骨、泪骨和上颌骨额突的交接处）至筛前孔、筛后孔及视神经管眶口的距离均值分别为（2L452.54）mmJ34.232.90）mm和（39.25+1.53）mmo2 .视神经管和视神经视神经管长610mm,自后内向前外侧斜行，有眶口（外口）和颅口（内口），外与大脑中动脉、下与颈内动脉相毗邻。视神经根据其行程部位的不同，大致分为颅内段、管段、眶内段和球内段4部分。与鼻窦关系最密
11、切的是管段和眶内段；管段视神经的鞘膜与管壁骨膜紧密连接，无活动余地，骨管损伤时可对视神经造成压迫;眶内段呈屈曲状，有伸缩余地，其周有脂肪保护，较少受到损伤。3 .泪道包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。泪囊位于由上颌骨额突和泪骨共同构成的泪窝内。泪囊长1215mm,宽47mm,下接鼻泪管。鼻泪管长1218m,鼻泪管向下开口于下鼻道顶，相当于下鼻甲前中1/3交界处，距离前鼻孔34cm,开口55%为裂隙状。二、鼻窦CT检查鼻窦CT扫描已成为功能性鼻内镜治疗鼻窦炎的术前必不可少的检查方法。其主要目的是显示非可逆性病变的部位、范围及解剖变异。为了区别非可逆性和可逆性或一过性病变,检查前需做以下的准备:急性
12、炎症期避免行鼻窦CT检查；适量使用抗组胺药或血管收缩剂，避免黏膜充血；清除鼻腔、鼻窦内黏液脓涕等；鼻息肉或变态反应性病变在使用皮质类固醇激素治疗后为好。（一）鼻窦CT检查可采用冠状面扫描和水平面扫描鼻窦CT以冠状面扫描为基本位，一般以听眶线的垂直线为基准。听眶线即外耳孔至眼外角的水平线，简称OM线。常规从外耳孔前2cm向前逐层扫描。该平面扫描显示窦口鼻道复合体最准确，所显示的解剖结构基本与鼻内镜所见一致。能否清楚地显示窦口鼻道复合体与三方面的因素有关：扫描角度，患者取俯卧位，颈过伸、从额窦前缘至筛房前缘与听眶线垂直的冠状面扫描;扫描层厚和层距：以3mm层厚、3mm层距为最佳，窦口鼻道复合体显示
13、优良率可达100%；应用高分辨率的骨算法，窗宽20002500HU,窗位100300HU,可同时显示骨及软组织变化，一般不需增强扫描。而水平面扫描显示筛窦气房和蝶筛隐窝较佳。与听眶线平行扫描，一般鼻窦CT扫描层厚不超过5mm。(二)鼻窦CT阅片要点1.鼻窦解剖变异鼻腔和鼻窦的解剖变异可发生于患者和健康人群，一些解剖变异可能会导致窦口鼻道复合体的狭窄和阻塞，从而妨碍鼻窦正常通气和纤毛黏液清除作用。通过鼻窦CT扫描可观察到的鼻腔变异有：(1)鼻中隔偏曲：是指鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、并引起鼻腔功能障碍和症状如鼻塞、鼻出血和头痛,约占44%。(2)中鼻甲气化：中鼻甲内含有气房时称为中鼻甲气
14、化，又称泡状中鼻甲，是一种常见的解剖变异，是因筛窦气房过大并气化中鼻甲所致。可以出现于单侧，也可出现于双侧。狭义的中鼻甲气化是指中鼻甲垂直部与下方球部的气化;广义的中鼻甲气化是任何部位、任何程度的中鼻甲气化。小的泡状中鼻甲可以不影响功能，但如果中鼻甲过度气化，就会阻碍中鼻道的通气和引流，特别是当泡状中鼻甲内有感染的时候，可成为诱发上颌窦、筛窦感染的致病因素。(3)中鼻甲曲线反常：也称中鼻甲“反向弯曲”，在正常情况下，中鼻甲凹面向外。如果中鼻甲向外侧突出，凹面朝向鼻中隔，凸面朝向鼻腔外侧壁，即为中鼻甲反向弯曲，或称之为中鼻甲曲线反常。中鼻甲曲线反常可以阻塞中鼻道入口，是鼻窦感染的原因之一。(4)
15、 Haller气房：指位于筛泡以下，上颌窦上壁(眶下壁)和筛骨纸样板最下部的气房，包括筛漏斗外侧壁的气房,最早有AIberVonHaner描述。Haner气房邻近上颌窦自然开口，容易造成上颌窦开口狭窄而引起上颌窦炎。(5) OnOdi气房：即最后组筛窦气房的过度气化，同时伴视神经管的明显突入。OnOdi气房存在时，视神经比通常更接近后组筛窦，完成FESS手术，避免视神经损伤，要特别注意视神经、后组筛窦和蝶窦之间的关系。OnOdi气房是筛窦切除术不彻底的原因之一。(6)钩突异常：钩突异常包括钩突偏曲(向外侧偏曲，压迫筛漏斗，或向内偏曲，累及中鼻道)，钩突气化，钩突肥大，钩突发育不良或缺如。钩突偏
16、曲，气化及骨性增生肥大将损害前组筛窦、额窦及上颌窦正常的纤毛黏液引流。2,需重点辨识的部位筛泡大小和壁厚，筛窦前、中、后各部的宽度，尤其是后组筛窦的宽度及在眶后的扩展情况，最后组筛窦与蝶窦之间的宽度，蝶上筛房和蝶侧筛房的存在,蝶窦的发育类型，额窦底位置、纸样板位置和厚度，上颌窦内侧壁的位置和厚度，筛板和筛顶的位置和厚度，最上面筛房是否越过筛板水平凸入颅前窝，视神经在眶后及筛蝶侧的走行位置等。3.疾病诊断根据CT所观察到的特征可将鼻窦炎分为筛漏斗型，窦口鼻道复合体型、蝶筛隐窝型、息肉型和散在或不能分类5型。前3型以排泄通道闭塞为基本病变，约占57%。各型CT的表现如下：(1)漏斗型：上颌窦开口到
17、筛漏斗底部发生闭塞，病变主要存在于上颌窦内，同侧额窦及筛窦一般正常。(2)窦口鼻道复合体型：病变进一步发展，筛漏斗上部及中鼻道也发生闭塞，同侧额窦、前组筛窦及上颌窦均受炎症的波及。(3)蝶筛隐窝型：蝶筛隐窝有蝶窦及后组筛窦开口，此区闭塞首先蝶窦含气减低，闭塞发展到上鼻道，则后组筛窦也产生继发病变。(4)息肉型：除具有窦口鼻道复合体的CT表现外，病变严重时可见筛漏斗扩大、鼻中隔及筛房骨质吸收。亦可同时存在蝶筛隐窝型的CT特征。(5)散在或不能分类型：主要包括不伴有鼻窦排泄通路闭塞的潴留囊肿，黏液囊肿及手术后改变。三、鼻内镜鼻窦手术的基本方法功能性鼻内镜鼻窦手术的重点是筛窦手术。按照鼻腔呼吸气流的
18、特点、气流进入鼻腔，首先冲击中鼻甲和中鼻道附近即前组筛区。因此筛窦炎尤其是前组筛窦的炎症发病率最高，并且是其他鼻窦的病源点。临床实例也证明手术清除前组筛窦的病灶、恢复正常的鼻窦通气、引流，使一些过去认为不可逆转的上颌窦炎、额窦炎消散或恢复。功能性鼻内镜鼻窦手术必须具备下述3项基本点：在彻底清除不可逆病变的基础上、尽可能保存窦内黏膜，尤其是要保留中鼻甲；建立良好的以筛窦为中心的各窦通畅引流，其中最重要的是开放和扩大上颌窦和额窦的自然开口；建立良好的鼻腔通气。缺少上述任何一点都不能称之为功能性鼻内镜鼻窦手术，而只能称之为“经鼻内镜鼻窦手术”或“鼻内镜下的鼻窦手术”。（一）手术器械和设备鼻内镜的诊疗
19、设备是一套完整的精密仪器系统，了解它的性能并熟练地掌握其使用方法是非常重要的。L鼻内镜鼻内镜常用的角度有4种，0。、30。、70和IlOo,镜身长2023cm,直径有1.9mm2.7mm和4mm三种。2 .光源均采用冷光源，通常有3种：标准光源：是应用最广泛的临床光源；自动曝光光源：用于鼻内镜的腔内照相，可自动调整曝光时间；电视光源：用于鼻内镜电视监视系统。3 .光源导线用于连接光源和鼻内镜的纤维光束导线，长度约L2L5米，光导纤维很易折断，使用时切忌硬性弯折。4 照相设备和录像系统鼻内镜腔内照相使用的是135mm型标准照相机，有一个特殊的接头固定于镜头上，鼻内镜与此镜头相接，接通光源导线便可
20、以进行腔内照相。5 .电视监视和录像系统由微型摄像机、录像机和电视监视器组成。通过这套系统，可真实地将手术的全过程记录下来。便于有价值的临床资料的保存和手术观摩与教学。6 .手术器械(1)常备手术器械：包括鼻镜、枪状镶、吸引器管、麻醉针头、注射器、筛窦刮匙、敷料剪和巾钳。(2)筛窦钳：筛窦钳分为两种，一种是直钳，有大、中、小三种型号，另一种是弯钳，有30。、70和90三种型号。(3)上颌窦息肉钳：分别有0、75和90三种型号。筛窦钳和上颌窦息肉钳是鼻内镜鼻窦手术中最重要的器械，用于清除鼻窦内的息肉、炎性增生等软组织类病变及薄骨片。现已有与吸引管联体的筛窦钳问世，可大大缩短手术时间。(4)咬骨钳
21、：处理较薄的骨质时使用筛窦咬骨钳，较厚的骨质则用其他各种咬骨钳。在开放上颌窦自然开口时可用反向咬骨钳。(5)上颌窦钻孔与活检器械：上颌窦钻孔器械由钻孔针、套管和鼻内镜组成。1）钻孔针：尖端呈三棱锥型，直径为4O111111,钻孔时旋转针尖钻破骨壁。2）套管：直径为4.Omm的空心管，使用时将套管留于钻好的孔内，鼻内镜从此管插入进行检查。3）上颌窦鼻内镜：有多种型号，有一种类似上颌窦冲洗管的形状。通过下鼻道造孔和上颌窦自然开口对上颌窦进行检查。（6）中鼻甲剪：由直剪、左弯剪、右弯剪共3把组成，用于剪断中鼻甲。（7）黏膜刀：有两种型号，一种是锋利的小弯刀，用来切开黏膜用；另一种是钝性的剥离器，用于
22、分离黏膜。（8）刮匙：有两种，一种用于刮除筛房间隔，另一种用于处理软组织。设备和器械要注意保养和消毒。鼻内镜、光源导线、摄像镜头、照相机都可使用甲醛熏蒸消毒，每次不少于60分钟。（二）手术适应证1 .阻塞性病变影响中鼻道通气和引流的阻塞性病变。如筛泡肥大、中鼻甲息肉样变、中鼻道多个小的息肉、CT表现为漏斗型。这种单纯性阻塞性病变，可选择钩突切除术或筛泡、前筛切除术。2 .急、慢性鼻窦炎经长期保守治疗症状无明显改善的慢性鼻窦炎。包括慢性上颌窦炎、慢性筛窦炎、额窦炎和全鼻窦炎。单纯上颌窦炎，可行下鼻道上颌窦造孔术，或前筛房及中筛房切除术并同时开放上颌窦自然开口。单纯筛窦炎，视病变程度可行前组筛窦切
23、除术或全筛窦切除术。额窦炎，行前组筛窦切除术及后组筛窦开放术加额窦底开放术，如筛窦内病变严重者，应行全筛窦切除术。蝶窦炎，多因筛窦感染所致，需行全筛窦切除加蝶窦前壁开放术。全组鼻窦炎行全筛窦切除术，同时开放上颌窦自然开口,额窦底及蝶窦前壁。对于急性鼻窦炎以往认为手术有可能引起炎症的扩散，一般不主张手术。但按功能性鼻内镜鼻窦外科的观点，无论是急性还是慢性鼻窦炎都应争取早期手术。早期开放引流，改善了鼻腔通气，可促进纤毛运输功能和腺体分泌功能的恢复。手术不伤及鼻内黏膜，越早手术窦内黏膜的形态和功能恢复越好。对急性鼻窦炎经药物治疗，症状改善不明显者，早期一次手术治愈率远高于延期手术，加之新型强力抗生素
24、的不断问世，使手术更为安全。3 .鼻息肉可为单发和多发，常伴慢性鼻窦炎。中鼻道单发性息肉摘除后，应行钩突切除术或筛泡切除术，可促使前组筛窦的阻塞性炎症消失。多发性息肉常伴上颌窦和额窦的炎症，应行全筛窦切除术及开放上颌窦自然开口和额窦底,观察窦内的病变并作相应的处理。(三)术前准备与术后处理L术前准备包括全身检查、鼻腔局部处理、术前抗生素的应用、术前用药及家属手术同意书的签署等均与普通鼻及鼻窦手术相同。估计术中出血可能较多的患者，如复发性鼻息肉拟行蝶筛窦全切除术或内翻性乳头状瘤，应作好输血准备。还应注意眼科临床检查包括视力、视野、眼压、眼球运动、瞳孔及眼底等。2.术后处理(1)一般处理：术后取半
25、卧位，注意出血情况，全身抗生素和止血药物的应用，观察体温的变化，与普通鼻及鼻窦手术相同。(2)常规眼部检查：观察眼睑有无充血或水肿，眼球有无固定或外突，球结膜有无充血水肿，眼压、视力、视野、眼底检查结果与术前进行比较。如仅有眼睑轻度充血水肿,常为全筛窦切除术后的反应，抽出鼻腔填塞纱条后数日内便会消退。如出现眼球运动和视力障碍，球结膜充血，则表明眶内感染，应做及时处理。(3)局部术腔处理：手术后鼻腔局部处理是长期、繁琐而又必须耐心对待的过程，有时需持续半年甚至更长的时间。1）第一阶段：术后近期（710天内）。术后12天抽出鼻腔填塞纱条，每日使用1%麻黄碱收缩鼻腔。以后每日在鼻内镜引导下用吸引器吸
26、出血凝块，用息肉钳清理残留的病变组织。特别注意前筛顶，各个窦口及中鼻道前端，此为最易发生粘连的部位，如有残留的息肉或新生的肉芽可用YAG激光技术处理。如筛窦腔内痂皮堆积较多，每日可用抗生素生理盐水冲洗鼻腔1次，连续57天。一般2周内痂皮可逐渐减少到完全消失。2）第二阶段：术后3个月以内。原则上每隔12周来医院复查1次，使用鼻内镜对术腔进行详细检查。对所有新生的肉芽和息肉进行彻底清除，分离粘连，用抗生素盐水冲洗术腔。这段时间是保证手术效果的最重要的阶段。因二次感染，迁延性炎症、复发息肉、窦口缩窄、中鼻道粘连等现象多在这段时间发生、应予以重视。3）第三阶段：疗效维持阶段，长达术后半年以上。每12月
27、复诊一次，处理方法同前。恢复良好者，前鼻镜检查可与正常鼻腔无异，中鼻甲完全恢复正常形态，中鼻道光滑通畅。如经第二阶段处理仍无法控制病变发展或不能按时复诊而发生窦口闭塞、术腔闭塞或粘连，则需再次手术。由于解剖结构破坏、标志不清、再次手术的难度增加。因此术后初始阶段的处理是控制复发的重要时期。（四）鼻内镜鼻窦手术的基本步骤L体位患者取平仰卧位或15。30仰卧位。2,麻醉鼻内镜鼻窦手术部位深在，术野小、操作精细,而且鼻腔内病变部位血管丰富，易出血。为保证手术顺利进行，麻醉的选择至关重要。麻醉要达到使患者安静，镇痛效果完善，出血少，术野清晰，保持呼吸道通畅，防止呼吸道梗阻和误吸。随着鼻内镜手术适应证范
28、围的不断拓宽，接受鼻内镜手术的患者年龄跨度较大，有些患者合并有心血管病或癫痫。具体选择何种麻醉应根据患者的鼻部病情和全身状况来决定。（1）以下情况，建议采用全身麻醉：1）筛窦全（特别是骨质增生型筛窦）切除术或同时开放上颌窦、额窦和蝶窦；2）以往曾行手术，估计手术时间较长，手术难度较大时；3）经鼻内镜行其他类型的手术，如脑脊液鼻漏修补术，视神经管减压术，眶减压术等；4）患者精神高度紧张，对手术有恐惧感。全麻通常采用经口气管插管，使用的插管应有气囊，以防血液进入下呼吸道。（2）局部麻醉包括:1）鼻腔黏膜表面麻醉：国内通常使用2%丁卡因2530ml加入1：100O肾上腺素34ml（如为高血压患者可采
29、用盐酸羟甲哇琳（达芬霖）与2%的丁卡因1：1）混匀，放入棉片浸透，以棉片湿润轻度挤压不滴出药液为度。分两次麻醉鼻腔黏膜，间隔时间3分钟，第1次麻醉部位主要为嗅裂、中鼻甲、下鼻甲，以收缩鼻腔为主。第2次麻醉应格外仔细,棉片应填入空隙内。主要部位为筛前神经支配区，如嗅裂、鼻顶、中鼻甲上缘和前缘；和筛后神经支配区，如中鼻道、中鼻甲后缘及蝶筛隐窝。最后填入总鼻道、下鼻道直至后鼻孔。2）鼻丘区黏膜浸润麻醉：鼻腔黏膜表面麻醉以后，在中鼻甲前缘相对应的鼻腔外侧壁（即鼻丘区）黏膜下，用设2%利多卡因5ml加入1：1000肾上腺素23滴，或用1%普鲁卡因加入少许1：1000肾上腺素进行局部浸润麻醉，以阻滞筛前神
30、经、蝶腭神经节、眶下神经、额神经及眶上神经。3 .鼻面部消毒、铺巾用75%的酒精纱布或棉球消毒，消毒范围上达额部，两侧至耳前，下到颈前皮肤。鼻孔内用红汞消毒。铺手术巾，包头时，注意勿遮盖双眼，以便术中观察。4 .手术类型和方法功能性鼻内镜鼻窦手术大体可分为两种术式，一种是MeSSerIdinger术式，手术从前组筛窦开始，从前向后深入，是临床医师常采用的术式。另一种是Wigand术式，手术从后组筛房开始，从后向前进行，通常在全蝶、筛窦切除术及蝶窦切开术中采用，也可根据患者的实际情况采取相应的变通术式，但首先应熟练掌握基本术式。（1） MeSSerkIinger术式1）切口：单纯性鼻窦炎、中鼻道
31、无息肉时，在中鼻甲前端的鼻腔外侧壁从前上向后下呈弧形切开黏骨膜。中鼻道有息肉时，需将上述切口沿中鼻甲前缘内侧延长可达中鼻甲前下缘。如用YAG激光可减少出血。2）分离中鼻道黏膜，暴露并切除钩突：钩突为一个略呈弯形之薄骨片，位于筛漏斗内侧壁的上部。有时在分离该处黏膜时就可将其折断，或用咬骨钳将其咬除。3）切除筛泡：用鼻中隔剥离子、沿切口分离中鼻道黏膜暴露筛泡。筛泡暴露后，用剥离子轻压便可进入，亦可用锐利直钳直接咬开筛泡，用力要适当，否则可将其外后侧纸样板损伤。术前CT阅片时要注意筛泡发育情况。4）清理前组筛房：术后复发主要在前组筛窦，因此，必须彻底清除前组筛房的病变。有眶上筛房时也要一并切除。清理
32、的范围：上达额窦底与中筛房顶相连续。外达纸样板与中筛房区纸样板相连续。前达额突内侧面。通常使用70鼻内镜配合75大开口息肉钳。清理前上筛房时注意勿误伤泪囊和鼻泪管。还应注意避免损伤沿前筛房顶颅底走行的筛前动脉。5）清理中组筛窦直至筛顶：筛顶即颅底，在鼻内镜下呈淡黄色。认清中鼻甲在筛顶的附着部，对防止损伤前颅底，避免脑脊液鼻漏有重要意义。手术操作应在此附着部外侧进行，通常使用50和70。鼻内镜配合75。小开口直钳和刮匙，筛顶区尽可能使用刮匙少用息肉钳并不可用力太大。该区薄片状骨板易损伤。6）清理后组筛房：先使用4mm的0。广角镜配合大开口直钳，在手术进入最后组筛房时改用小开口直钳。后组筛房清除的
33、范围：上达筛顶、外达纸样板、后达蝶窦前壁、内为中鼻甲。使整个筛窦成为一个空腔。可以用以下方法判定筛窦是否清除彻底：用吸引器吸除术腔中的血液，边吸边轻轻触叩，如为筛房间隔即会被触破，取除碎骨片后试探性吸引，常可吸出脓性分泌物或息肉样组织，如为纸样板或颅底则骨质较硬。筛房清除彻底，纸样板和筛顶光滑，出血停止。筛窦术腔呈一从后向前的锥形。辨认各壁的形态并与术前CT片进行比较。7）开放并探查额窦：额窦开口阻塞，使用70鼻内镜，先用吸引器或刮匙在额窦底探查，找到额窦开口后再行开放。开放时为安全起见，应常规用刮匙沿额窦开口周边逐渐扩大。在额隐窝与前筛顶之间有一骨隆起，其前方为额窦底和额窦开口，其后方为筛顶
34、即前颅底，故开放额窦时，应在此骨隆起的前方，开放的范围不应小于O.5cm,并且应使边缘光滑，可防止术后闭塞。如无特别需要，额窦内黏膜不予处理。仅将其内的脓性分泌物吸净。8）开放并探查上颌窦：有筛窦炎的患者均应常规开放上颌窦自然开口，因前中组筛窦炎时常伴不同程度的上颌窦自然开口的狭窄或闭塞。根据病变的程度可采取：单纯开放上颌窦开口：使用70。或11（鼻内镜，配合反向咬骨钳扩大上颌窦的开口。开放范围应在Icm以上,清除开口周边的病变组织，使其干净、圆滑、并将窦内的脓性分泌物吸净。如窦内仅为黏膜肥厚可不必处理，如有息肉、囊肿及占位性病变，则应予以摘除。并应送病理学检查。联合造孔法：即在上颌窦自然开口
35、扩大的同时，于下鼻道鼻腔外侧壁钻孔，使中鼻道和下鼻道均与上颌窦相通,这种方法适合于病情较重者。钻孔的部位和方法同上颌窦鼻内开窗术。9）开放并探查蝶窦：利用鼻内镜进入蝶窦有3种途径，即经筛窦、经鼻腔和经鼻中隔。已行全筛窦切除术者自然经筛窦进路。但需知经鼻中隔进路最安全，其所暴露的蝶窦前壁为两侧蝶窦间隔的前端部分，稍向左右偏移即可暴露左侧或右侧蝶窦前壁。经鼻腔可观察到蝶窦前壁上1/3处的蝶窦开口。经筛窦进路时，在清除最后组筛房后，仔细辨认蝶窦前壁，一般蝶窦前壁骨质较厚、平滑，见纸样板在此平面于眶尖部向后外方弯曲。蝶窦前壁距离前鼻孔平均为7.57.8cm,无论男女，此距离很少有小于7.2cm者。蝶窦
36、开口与鼻腔底呈30。角。当看清蝶窦开口后，用刮匙沿开口扩大最为安全，开放的范围应是整个蝶窦前壁。注意开放时，勿损及：蝶窦前壁下1/4偏外侧处进入鼻腔的蝶腭动脉。最后组筛房与蝶窦前壁的外侧交角处的视神经管隆突，即视神经管眶口，该处应重点保护。打开蝶窦前壁，探查窦腔，可看清蝶窦顶上外侧视神经管压迹和后外侧颈内动脉压迹。蝶窦外侧壁不可触动。10)检查及冲洗术腔：使用各种角度的鼻内镜仔细检查整个术腔，进一步清除残留的病变，刮平筛房间隔的骨质；用骨锤将各开放的窦锂平；对活动性出血用双极电凝器止血。仔细观察纸样板、筛顶、视神经管隆突、蝶窦外侧壁和鞍底有无骨质损伤或清亮液体流出。如有异常，应作相应处理。检查
37、患者眼部情况，注意有无眼球突出、眼睑水肿、球结膜出血；局麻的患者还应检查视力，眼球活动度、瞳孔反射等。检查完毕用生理盐水冲洗整个术腔，明胶海绵、藻酸钙海绵、可吸收止血纱布或凡士林纱条轻填术腔，手术结束。(2)Wigand术式：Wigand手术的目的和要求与Messerklinger手术是一致的，其区别仅在于手术方式上的不同。前者是从后向前作手术，后者是从前向后做手术。Wigand术常用于蝶窦切开术及筛窦全切除时，需全麻。基本术式如下：1）首先按Messerklinger术式的方法清除中鼻道的息肉和病变组织，清楚地暴露中鼻甲和中鼻道。2）切除中鼻甲的后端：以弯型中鼻甲剪从中鼻甲下缘中部弧形剪除中
38、鼻甲后端，可清除最后组筛房，清理蝶筛隐窝处的病变组织，暴露蝶窦前壁。操作过程中注意各点与Messerklinger术式相同。3）开放蝶窦：寻找蝶窦开口。如寻找蝶窦开口遇到困难，则开放蝶窦前壁的最佳位置为中鼻甲后端附着处向上1cm,向内O.5cm处，或后鼻孔上缘正中向上ICnl处。在开放蝶窦前壁的同时清除后组筛窦。蝶窦前壁大部分切除后,蝶窦前壁顶作为手术的上界、外壁作为手术的外界。4）切除筛窦：在清除后组筛房后，再依次向外清理中组和前组筛房。Wigand术式的主要特点是首先开放蝶窦，然后再寻找视神经隆突，使其在判断视神经隆突方面较Messerklinger术式为安全。5）按照Messerklin
39、ger术式的方法开放额窦和上颌窦。6）其他步骤均与MeSSerkIinger术式相同。目前鼻内镜鼻窦手术以Messerklinger术式为基础，根据临床症状、体征及CT检查所显示出的病变的程度和范围，来设计手术的术式和切除的范围。手术方案应明确两方面的问题:是作根治性鼻窦手术还是作功能性鼻窦手术，即是否需要切除中鼻甲和剥除窦内全部黏膜，还是在清除病变的基础上，只对窦口鼻道复合体区域进行开放和引流。手术切除的范围视具体情况而定。功能性鼻内镜鼻窦手术的原则是清除病变，保留功能，尽可能缩小手术范围及减少鼻内不必要的损伤。因此，中组筛房黏膜正常就不必开放后组筛房。如后组筛窦正常、蝶窦开口干净，就不必开
40、放蝶窦。同样，上颌窦和额窦开口通畅，也可不必开放其窦口；而根据具体情况只作单纯的钩突切除术、前组筛窦开放术、上颌窦开放术和额窦开放术。（五）术后疗效评定标准治愈：症状消失，鼻内镜检查窦口开放良好、窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，鼻内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，鼻内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。随访：建立术后随访制度是必要的，开展鼻内镜手术早期国内外学者认为随访应在术后短期内进行，近年来研究发现多数病例黏膜恢复需35个月，故术腔清理至少需6个月，术后随访观察需要2年时间。术后2周内鼻内镜检查主
41、要是清理妨碍通气和引流的干痂，吸除上颌窦、筛窦和蝶窦内的分泌物。鼻内镜术3周后鼻内镜复查主要是清理术腔内增生组织，处理术腔粘连，保持已开放鼻窦的通畅引流，合理用药；促使黏膜上皮化。(六)手术并发症功能性鼻内镜鼻窦手术的并发症，据多数报告其发生率约为4虬但因鼻窦与重要的解剖结构相毗邻，如前颅底、硬脑膜、眶内视神经、颈内动脉及海绵窦等。一旦发生并发症，常引起严重的后果。因此，必须强调鼻内镜鼻窦手术并发症重在预防。L并发症发生的原因并发症发生的原因有多种，常见的原因如下：(1)解剖标志不清：或因解剖变异、或因曾遇手术破坏、尤其是中鼻甲被切除之后失去标志。(2)在高危区操作时所使用的手术器械不当或质量
42、低劣，手术操作不规范、粗暴，鼻内镜的角度和深度注意不够。(3)鼻窦解剖结构不熟悉，手术经验缺乏：许多学者认为并发症的发生主要与手术经验不足有关，而与鼻窦炎的严重程度关系不大。另外术中出血、术野不清、手术范围较大，均是造成并发症的可能因素。2.并发症的种类鼻内镜鼻窦手术常见的并发症有脑脊液鼻漏和颅内感染、眶内眶后部血肿、泪囊损伤、视神经损伤、眼睑气肿及鼻出血等。按照发生的部位和性质归纳为:眶眼并发症；颅底和颅内并发症；鼻内并发症。（1）颅底和颅内并发症：1）脑脊液鼻漏：多因损伤筛板、筛顶和蝶窦。常发生在筛顶变异较大的患者，术中强行扭断中鼻甲根部、开放蝶窦时位置过高。或筛窦病变（如内翻性乳头状瘤）
43、侵犯前颅底，或蝶鞍手术后蝶窦封闭不紧，其发生率约为0.5%。一旦发生术中常能发现，可用捣碎的肌肉封堵漏孔，外铺筋膜并用明胶海绵压紧即可。术后出现脑脊液鼻漏者，先采取保守治疗，常可自愈。如脑脊液流量较多，24周后仍未愈者,应行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。2）颅内血肿：造成颅内血肿的直接原因是颈内动脉或大脑前动脉的手术外伤性破裂出血。3）颅内积气：颅内积气常导致严重的颅内感染，因此一旦发现应立即采取最积极的抗颅内感染治疗。（2）眶眼并发症：1）视神经损伤：可分为视神经缺血性损伤、视神经间接损伤和直接损伤。前两者视力障碍为暂时性，表现为渐进性视力减退、复视或视野缺损：缺血性损伤：由于鼻腔内手术中的麻醉
44、剂收缩血管作用或骨反射性刺激引起眼动脉分支痉挛所致视力障碍。这种视力障碍多为一过性的，若视网膜完全缺氧超过4分钟，可导致永久性视力障碍。故应紧急静脉输入血管扩张剂，低分子葡萄糖、地塞米松和能量合剂等药物。视神经间接损伤：原因是视神经裸露或视神经管开放,由于术中操作刺激造成视神经损伤或术后局部眶内血肿压迫所致。表现为视力障碍渐进性加重；术后一旦发现视神经损伤后应立即松解局部填塞，应用激素、脱水剂、营养神经药物（细胞生长肽、神经生长因子）及改善微循环的药物等。视神经直接损伤：主要原因是手术误伤造成，先天性或病理性视神经骨管及眶纸样板缺损或变薄，增加了术中损伤视神经的危险。手术中及手术后鼻腔内单极电
45、凝止血也可造成视神经损伤，表现为立即失明，并为永久性。因视神经受到直接撕脱或断离伤，常无法挽救。因此术中器械伸入鼻腔超过65cm时，就可能造成视神经损伤。视神经位于中鼻甲基板之后7mm,在打开后组筛房后应特别小心。上述各类型患者的主要体征为轻重不等的Marcus瞳孔，即视力减退或失明、患侧瞳孔散大、直接对光反射减弱或消失、间接对光反射存在。2）眶内血肿或积气：主要原因为纸样板的破坏，一旦有血液或气体经这些骨或骨膜的裂隙进入眶内，临床上患者就会出现眼睑或球结膜的血肿或气肿，如进入球后则导致眼内压力增高。血液可来自术中破裂的筛动脉，也可来自术后术腔内的积血，大多数情况下不会出现视力障碍，但如果眼内
46、压力增高到一定程度也可能会引起视力障碍，瞳孔散大及MarcusGunn征阳性。一旦发现上述症状应立即抽出鼻腔内填塞物，以缓解眶内视神经的压力，同时给予利尿剂、缩瞳剂、激素、营养神经药物的治疗。必要时可行眶减压术或视神经管减压术。3）眼球运动障碍：直接损伤或眶内血肿压迫都可以导致内直肌或上斜肌的损伤。患者主诉不同程度的复视，检查可见不同方向的眼球运动障碍。4）泪道损伤：为手术损伤泪囊或鼻泪管后造成，主要症状为术后溢泪。（3）鼻内并发症：1）鼻出血：鼻腔大出血是鼻内镜鼻窦手术最常见的并发症，常因损伤筛前动脉、筛后动脉、蝶腭动脉及鼻后中隔动脉所致。出血量常在20OmI以上，甚至迫使手术中断，严重时可
47、危及患者生命。手术出血的多少与手术熟练程度关系密切，因此熟练的手术技术是减少出血的重要因素之一。2）术腔粘连闭塞：主要为中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔的粘连，导致术腔闭塞。粘连最易发生在术后28周，发生粘连的原因有：手术损伤及病变黏膜处理不当；中鼻甲处理不当；手术后随访处理不及时。3)窦口闭锁：窦口闭锁最常见的是上颌窦开窗口和额窦口的闭锁。窦口闭锁的原因：窦口周围黏膜损伤过重；术中病变清除不彻底；术中窦口开放不全；钩突和中鼻甲切除后，气流直接作用于筛窦黏膜和上颌窦黏膜，是导致窦腔黏膜增生，瘢痕闭锁的重要原因。3,并发症的预防为预防上述各种严重并发症的发生，应牢记鼻内镜鼻窦手术的6个高危区。(1)纸
48、样板：有两种方法可避免损伤纸样板，一是术前分析CT片确定纸样板中央突的程度；二是术中先找到中央突出部分的纸样板，然后沿此向前、后仔细暴露全部纸样板。(2)筛前动脉附近的筛窦顶壁：筛窦顶壁与外侧壁交界处有筛前动脉和筛前神经并行。动脉骨管的中末端骨壁凸起易遭损伤，引起大出血或眶内血肿形成。筛动脉在手术中应作为颅底平面的重要标志，而筛窦顶壁实为颅前窝底，该处骨质薄易损伤造成脑脊液鼻漏。因此识别筛前动脉有助于预防并发症的发生。另应注意手术器械进入鼻腔超过5.5cm损伤筛前动脉的危险性增大。(3)筛板侧板：即前组筛房中部顶壁与内侧壁交界处的骨壁，其常向筛窦腔内凸起，并有骨孔通颅内，手术损伤易引起颅内感染。术前CT阅片时亦应特别注意该处凸出的部分。(4)筛后动脉附近的筛顶：筛后动脉在后组筛房顶壁与外侧壁交界处的薄骨管中行走。筛后动脉较筛前动脉粗,损伤后出血较多；缩入骨管内出血可造成眶后部血肿，应注意识别加以保护。(5)蝶窦与后组筛房之间的区域：在该区的后外上有视神经骨管，在其下外侧有颈内动脉。应注意鉴别，加以保护。(6)筛
