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1、乳腺X线征象分析及BI-RADS分类,东南大学附属中大医院放射科 刘万花,乳腺X线摄影成像分类,钼靶-传统胶片摄影、CR、全数字化乳腺摄影钼铑双靶-全数字化乳腺摄影(FFDM)、双能对比数字减影（CEDM)钨靶-乳腺三维断层摄影（DBT),右乳外上浸润导管乳癌-CR片,与前同一病例 FFDM,FFDM突出优点,具有很好的图像对比度,较强的病变探测率（肿块、结构扭曲、微小钙化0.1mm）。配有钼铑双靶及自动曝光模块，保证一次曝光 就能摄片成功，减少了重照率。低放射剂量（较普通钼靶减少10-41%）快而准确进行病灶术前定位及活检。高清晰度的图像后处理工作站，有助于更早 的检出病 灶及远程 会诊。,
2、女，53岁，IDC提高检出率,乳腺组织X线BI-RADS分类,致密型：该型腺体及结缔组织多(大于75%），脂肪少。X线显示上致密的腺体组织影，呈较大的不规则片状，密度均匀，皮下脂肪层较薄；多量腺体型：腺体及结缔组织占多数（51%-75%)，X腺表现为成堆的片状密度增高影，其间分布的脂肪组织；少量腺体型：脂肪组织多于腺体组织（51%-25%），X线表现为脂肪组织背景上，散在分布片状密度增高的腺体影；脂肪型：多见于老年绝经后的妇女，乳房大部分或几乎全部由脂肪组织构成，其中可见到少许残存的腺体组织（少于25%）。,乳腺病变X线表现,一、肿块,定义：在两个不同投照位置均可见的占位性病变,有鼓出的边缘。
3、乳腺癌70%呈肿块表现，肿块显示率会随乳腺致密度及乳腺癌病理 类型而存在差异，致密型不易显示，小叶癌、导管内癌、炎 性乳腺癌不易显示,X线表现,一、肿块,肿块的描述包括三个方面：形态、边缘和密度,X线表现,肿块的形态：圆形、卵圆形、分叶形和不规则形，不规则形多为恶性表现，前三种形态要结合其他征象综合考虑诊断。,肿块的边缘：肿块边缘对诊断病变的性质最为重要。五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、模糊和星芒状。清晰：是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分 界清晰、锐利,剩下的边缘可被周围腺体遮 盖，但无恶性证据。,X线表现,肿块的边缘：肿块边缘对诊断病变的性质最为重要。五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、
4、模糊和星芒状。遮盖状：是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖 而无法对其作进一步判断，一般用在报告 者认为这个肿块的边界是清晰的,仅仅是 被周围腺体遮住的情况下,X线表现,肿块的边缘：肿块边缘对诊断病变的性质最为重要。五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、模糊和星芒状。小分叶：是指边缘呈小波浪状改变,X线表现,肿块的边缘：肿块边缘对诊断病变的性质最为重要。五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、模糊和星芒状。模糊：是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规 则，而不是由于周围腺体遮盖所为。,X线表现,肿块的边缘：肿块边缘对诊断病变的性质最为重要。五种描述：清晰、遮盖状、小分叶、模糊和星芒状。星芒状：从肿块边缘发出
5、的放射状线影,浸润型毛刺 淋巴管型毛刺 导管性毛刺 血管型毛刺 悬韧带型毛刺,X线表现,肿块的边缘：小分叶、模糊和星芒状边缘为恶性征象。鉴别边缘遮盖和模糊有时会有一定困难，但却是非常重要的，前者多为良性改变，而后者是恶性征象通过局部加压摄影、辗平摄影技术对鉴别边缘征象有帮助。,X线表现,肿块的密度：以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比，分为高、等、低和脂肪密度。多数乳腺病变呈高或等密度；极少数乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度为良性表现。,乳腺病变X线表现,二、钙化,约4%-10%病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一依据。绝大多数亚临床乳腺癌（这种临床上触摸不到肿块的乳腺癌，在医学上被称之
6、为“肿瘤的亚临床状态”，又称为“隐匿性乳癌”或“T0癌”）或不典型增生是以单纯钙化为唯一X线表现。,乳腺病变X线表现,二、钙化,良性钙化常比恶性钙化大，呈较粗糙的钙化或边缘清晰的圆形钙化。恶性钙化常较小，需要放大来帮助显示。对钙化的描述从形态和分布两方面进行。良性钙化在书写报告时可不描写，但当这些钙化可能会引起另外医生误解时，这些良性钙化需要描述。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：皮肤钙化:较粗大，典型者中心呈透亮改变，不 典型者可借助切线投照予以鉴别,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型
7、良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：血管钙化:表现为呈管状或轨道状 钙化,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：粗糙或爆米花样钙化：钙化直径常大于2-3mm，为纤维腺瘤钙化的特征表现,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：粗棒状钙化：钙化连续呈棒杆状，偶可分支状，直 径通常大于1mm，可能呈中央透亮 改变，边缘光整，沿着导管分布，聚 向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于 分泌性病变,
8、乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：圆形和点状钙化：小于1mm甚至0.5mm，常位于小叶腺泡中，簇状分布者要引起警惕。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：“环形”或“蛋壳样钙化：环壁很薄，常小于1mm，为球形物表面沉积的钙 化，见于脂肪坏死或囊肿。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：中空状钙化:大小可从1mm到1cm甚至更大
9、，边缘 光滑，呈圆形或卵圆形，中央为低密度，壁的厚度大于1mm，常见于脂肪坏死、导管内钙化的残 骸，偶可见于纤维腺瘤。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。牛奶样钙化：为囊肿内钙化，CC表现多不明显，为绒毛状或不定形状，在ML上边界明确，根据囊 肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形,形态随体位而发生变化是这类钙化的特点,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：缝线钙化：是由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见，典型者为线形或
10、管形，绳结样改变常可见到。,乳腺病变X线表现,二、钙化,形态上钙化分为：典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。典型良性钙化包括10种：营养不良性钙化：常在放疗后或外伤后的乳腺上见到，钙化形态不规则，多大于0.5mm，呈中空状改变。,乳腺病变X线表现,二、钙化,中间型钙化（可疑钙化）：分为不定形模糊钙化和粗糙不均质钙化不定型模糊钙化：常小而模糊无典型特征，弥漫性分布常为良性表现，而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。,乳腺病变X线表现,二、钙化,中间型钙化（可疑钙化）：分为不定形模糊钙化和粗糙不均质钙化粗糙不均质钙化：钙化多大于0.5mm，形态不规则，可能为恶
11、性改变，也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中，需结合分布情况考虑。,乳腺病变X线表现,二、钙化,高度恶性可能的钙化：高度恶性可能钙化的特征是不均质性，包括形态、大小和密度。分为细小的多形性钙化(颗粒点状钙化)和线样或线样分支状钙化(铸形钙化)。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑，大小形态不一，直径常小于0.5mm。,乳腺病变X线表现,二、钙化,高度恶性可能的钙化：线样分支状钙化:表现为细而不 规则的线样，常不连续，直径小于0.5mm，这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的,乳腺病变X线表现,二、钙化,钙化分布分为五种：弥漫或散 在分布、区域状分布、簇状分布、线样分布、段样分布
12、。弥漫或散在分布：指钙化随意分散在整个乳腺，这样分布的点样和多形性钙化多为良性改变，常为双侧性。,乳腺病变X线表现,二、钙化,钙化分布分为五种：弥漫或散 在分布、区域状分布、簇状分布、线样分布、段样分布。区域状分布：是指较大范围内(2cm2cm2cm)分布的钙化，但又不能用导管样分布来描写，常超过一个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑。,乳腺病变X线表现,二、钙化,钙化分布分为五种：弥漫或散 在分布、区域状分布、簇状分布、线样分布、段样分布。簇状分布：是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内(2cm2cm2cm),良恶性病变都可以有这样的表现,乳腺病变X线表现,二、钙化,钙化分布
13、分为五种：弥漫或散 在分布、区域状分布、簇状分布、线样分布、段样分布。段样分布：常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌，尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为恶性钙化。,乳腺病变X线表现,二、钙化,钙化分布分为五种：弥漫或散在分布、区域状分布、簇状分布、线样分布、段样分布。线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示源于一支导管，多恶性改变,X线表现,三、结构扭曲,定义：是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见。包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质的边缘凹陷。结构扭曲可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果
14、没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床切除活检。,右乳头后方疤痕,X线表现,四、特殊征象,非对称性管状结构/单个扩张的导管乳腺内淋巴结 团状不对称 局灶性不对称,X线表现,四、特殊征象,非对称性管状结构/单个扩张的导管：管状或分支样结构，可能代表扩张或增粗的导管（图44）。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其意义不大。,X线表现,四、特殊征象,乳腺内淋巴结：典型表现为肾形，可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。,X线表现,四、特殊征象,团状不对称：与对侧乳腺组织比较方能做出判断，范围较大至少达
15、一个象限。包括一个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无结构扭曲，无伴随钙化。常代表了正常变异，或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时，则可能有临床意义,X线表现,四、特殊征象,局灶性不对称：为致密影改变。两个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘，较团状不对称范围要小。它可能代表的是一个正常的乳腺岛，尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示一个真性肿块或明显的结构扭曲改变。,局灶性不对称,X线表现,五、合并征象,皮肤凹陷及乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、腋淋巴结肿大、局部血运增加、
16、大导管征、漏斗征、乳房悬韧带增粗（牛角征）、瘤周水肿环、导管造影表现等,BI-RADS分类（2003 第四版）,0 类：评估是不完全的 需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声、MRI等。1类：阴性，无异常发现,2类：良性表现。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变(脂性囊肿)、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲、单纯囊肿等等。,3类：可能是良性表现，建议短期随访。这一类的恶性率一般小于2%。
17、先短期随访6个月、再6个月、再12个月至2年甚至更长，稳定后改为2类无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化、未扪及的复杂囊肿。这一分类用在完全的影像评价之后，一般不建议用在首次的普查中。对临床扪及肿块的评价用这一分类也不合适。,4类：可疑异常，要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变。此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性，总的恶性率约为30%。再继续分成4A、4B、4C。,4A：包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。将可扪及的X线表现边缘清晰而B超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、
18、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚类。非手术结构扭曲、(簇状、区域性、线样和段样分布)模糊不定型钙化及粗糙不均质钙化。,4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分模糊的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。,4C：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5类那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚类影像判读为4类的，不管哪个亚类，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C类、病理穿刺为良性结果的，则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。,5类：高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性)。检出恶性的可能性大于等于95%。形态不规则、星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、星芒状边缘不规则肿块伴多形性钙化均应归在这一类中。,6类：高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性)。已活检证实为恶性。这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。,谢 谢,2011年8月出版，79万字，800多张图片,内容包括X、超声及MRI.,
