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1、第十节 关节镜手术后的康复一 概述我国关节镜微创手术发展速度惊人，近10余年的时间，几乎开展了全身各关节如肩、肘、腕、髋、膝、踝，甚至关节外的关节镜手术，如臀肌挛缩、胭窝囊肿、腕管综合征、网球肘、跟腱炎、髌腱炎、四肢钢板螺钉取出、斜颈的胸锁乳突肌切断、髌前滑囊炎/血肿、皮下血肿、大转子滑囊炎等等关节外疾病的治疗。关节镜微创手术的创新点在于把手术操作由直观视野转化为影像视频的三维立体图像，这种间接视野的应用与传统操作有很大的区别。同时，关节镜修复技术利用各种高科技器械替代手的直接操作，采用了与切开手术完全不同的关节内组织分离、固定、缝合等操作模式。关节镜微创手术是目前最理想的关节部位手术模式，明
2、显提高治疗效果，替代传统的关节切开手术。关节镜微创外科是一项新的外科手术操作技术，关节镜术后的康复也是应运而生的新课题。膝关节镜手术的开展最多最成熟，其次如肩、髋关节镜手术，故膝关节术后的康复研究也最多，如膝关节的骨性关节（OA）、交叉韧带损伤、半月板损伤、肩袖损伤、髋臼撞击综合征、关节盂唇损伤术后康复等等，而针对踝、肘、腕关节镜术后的康复研究报道则甚少。诸多研究报道表明关节微创手术的确可以解决膝OA关节内炎性介质、卡压等病理性问题。但关节周围稳定性，神经反射，人体核心肌力，甚至中枢神经等相关变化，则需要以现代康复技术为主的综合治疗体系来解决。近年来，关节镜手术后康复训练的对比研究明确了康复训
3、练对治疗效果的显著作用。研究证明:有效的康复技术是膝OA中、远期临床效果的重要保证；对比关节镜下半月板手术后康复与非康复的效果，结果显示康复组患者在术后疼痛、功能测试(单腿跳)以及医院焦虑、抑郁指数等方面的结果均明显优于非康复组；采用meta分析方法分析康复训练对关节镜下半月板部分切除术治疗效果的影响，结果证实门诊康复治疗与家庭训练相结合,可明显改善膝部功能尤其是关节活动度。膝前交叉韧带(anterior cruciateligament，ACL)重建的实验研究告诉我们，重建后612周，重建韧带达生物力学最弱时期，可是临床实践中，这个时间段恰恰是让患者弃拐、去支具负荷行走并加强肌力锻炼的时期。
4、这是因为临床上通过康复技术，患者已能够利用关节整体协调性和稳定性与重建韧带一起承受相应的功能，并由此而促进关节功能(包括重建韧带的愈合)的正常恢复。如果关节镜外科医师不掌握这些基本理论，是无法正确指导术后患者恢复功能的，还可能误导基础临床研究，偏离关节术后功能恢复、发展的规律。对于关节镜微创外科医师来说，全面掌握关节镜微创手术相关的关节功能的现代理论，不仅能正确指导临床科研方向，避免临床工作中因术后患者处置不当造成的伤害，更重要的是能够确保关节镜微创手术的效果。通过全面探索掌握学习关节损伤疾发生、发展的规律，实施科学有效的包括关节评估、微创外科技术、关节康复等的全程治疗方案，还可以弥补关节镜微
5、创手术因诊断、手术经验、特殊病情等导致的各类手术问题，全面提高治疗效果，减少医患纠纷。总而言之，关节镜手术通过手术创伤的最小化，为关节功能恢复提供重要的条件，但这不是治疗的目标，关节功能恢复的情况才是临床判定关节伤病治疗效果的主要标准。关节镜术后关节功能恢复的程度与时间要取决于康复技术。二、关节镜术前康复术前康复理念主张，患者被确诊并决定采取手术时，在术前采取一段时间的保守治疗和康复，待其伤部关节肿胀和疼痛症状消失，关节活动度及周围肌肉的力量恢复或接近正常时，再进行手术。这种术前康复的理念和方法在国外比较流行，尤其在一些关节韧带断裂重建手术前更为常用。合理有效的术前康复可能对整个运动系统损伤的
6、康复治疗过程可能产生决定性的影响。术前康复最关键的目标在于：恢复患者正常的关节活动度和力量，把粘连、肿胀、疼痛等症状尽可能地消除掉；清晰了解保护性支具的正确使用（拐杖、夹板、护具/支具等）方法；充分预习术后康复计划；对于术后康复过程中的困难，做好充分的心理准备；烟酒嗜好要提前加以控制（酒精和尼古丁对损伤的修复有阻碍作用）；帮助患者掌握术后自我锻炼和恢复行走等生活技能的方法，为术后康复打下良好基础，做好充分准备。大量实践证明，术前康复可改善患者的心理状态,提高术后早期肢体功能训练的效率,有利于患者早日康复。术前患者康复状态越好，术中效果就越好，术后恢复得越快，并发症越少，术后康复过程会容易许多。
7、术前康复常应用于骨关节炎、半月板的撕裂、膝关节前/后交叉韧带（ACL/PCL）和内/外侧副韧带(MCL/LCL)撕裂、冈上肌撕裂、盂唇撕裂、肩关节撞击症 、踝和足损伤等等。在此，以膝关节前交叉韧带重建的术前康复策略为例：（一） 康复目标1、 患者教育 2、 恢复正常ROM3、 正常步态4、 最大力量/功能5、 不需辅助用具上下楼（二） 注意事项1、 避免热疗2、 避免长时间站立/行走/减速和旋转运动3、 合并内侧副韧带损伤者，在治疗训练和功能活动过程中，避免外翻应力（三） 康复措施1、 KT1000检查2、 等速测试/功能测试/平衡测试3、 定制术后支具4、 穿卸教育5、 冷疗教育6、 渐进性
8、步态训练7、 支具锁定0位，在可耐受范围内扶拐负重，部分负重8、 家庭计划：术后康复教育9、 股四头肌训练10、 直抬腿练习（支具锁定0位）11、 髌骨松动12、 （垫毛巾）被动伸直13、 主动屈曲/助力下主动伸直90014、 主动ROM和辅助主动ROM训练15、 渐进性抗阻力练习和功能活动16、 电刺激/生物反馈（肌肉再学习）（四） 手术指征1、 正常ROM2、 正常步态3、 无辅助上下楼4、 术后康复治疗中的独立能力三、关节镜术后康复（一）术后康复的主要内容包括:1.围手术期康复(手术前、后关节评估，扶拐行走的训练，床边康复计划);2.关节活动度康复计划;3.负重康复计划，肌力强度训练康复
9、计划;4.关节运动协调性/本体感觉康复计划;5.核心稳定康复计划；6.就竞技运动员而言，还包括运动员竞技能力康复计划。（二）关节镜术后康复的作用:1.改善关节循环；2.促进损伤、修复组织愈合、改善软骨代谢；3.恢复关节活动度；4.训练肌力；5.恢复本体感觉(位置觉、运动觉、抵抗感觉)；6.恢复正常的核心肌力稳定作用等。（三）关节镜术后康复的评估康复评估不仅是关节镜外科临床研究的重要科学标准，也应该用于指导临床判断病情、确定手术适应证和手术方式的标准，是关节镜微创外科医师必备的基本科研和临床技能。康复评估标准包括：1.关节评分表评估2.疼痛分量表(VAS评分)3.等速肌力测试4.肌电图检查5.关
10、节功能评定6.平衡功能评定7.核心肌力评估等。三、关节镜术后康复程序关节术后逐步康复程序主要包括：减轻疼痛和肿胀；恢复关节活动度和灵活性；加强关节力量和协调性；全面功能康复等。（一）减轻疼痛和肿胀；1、P.R.I.C.E/ P.OL.I.C.E传统急性闭合性软组织运动损伤处理的中心指导方法PRICE及其改进法POLICE，也可应用于关节镜术后早期，目的是减少疼痛和肿胀。它可以持续2天到2周，甚至更长时间，或更多取决于原发疾患和手术严重程度。P.R.I.C.E/P.OL.I.C.E原则包括Protection（P，保护），Rest（R，休息）/Optimal Loading(OL,最适负荷），I
11、ce（I，冰敷/冷疗），Compression（C，加压包扎），Elevation（E，抬高患肢）。（1）保护（P）关节免受进一步伤害，休息、避免负重,必要时使用拐杖,穿戴一个专用关节支具，它限制或允许关节某些方向的运动。自粘绷带包扎也可完成术后早期关节加压、保护,同时允许一定方向和程度的关节运动。关节镜术后支具的应用是关节微创外科领域又一项新技术，也是石膏技术的换代产品，不仅能达到可靠地固定关节的作用，还能根据康复计划的要求，适时调整关节固定的角度，并在康复训练中，确定相应范围的关节活动，安全、有效地训练关节活动度和动、静力稳定结构。支具的应用，还使患者在手术后能够早期恢复工作，最大程度地减
12、轻患者手术对其工作、生活的影响，以适应现代生活、工作节奏。（2）休息（R）是必要的，韧带、软组织甚至骨的正常愈合需要一定量的应力，但康复早期过度活动将妨碍愈合。在少痛或无痛的情况下应该尽快开始完全负重，但不应过早。等长运动是静态的或不引起任何运动的锻炼。在早期阶段,根据病情限制关节某些方向的运动，以免牵拉受伤的骨软骨和软组织/重建的韧带等。（3）最适负荷（OL）是指用一个平衡、递增负荷的康复训练计划来替代PRICE中的制动休息（R），原理基于力学负荷刺激可以促进细胞的反应，继而可以加快组织结构的重塑。从R（制动休息）到OL（最适负荷）的变化体现的是现代运动康复发展中的早期介入和个性化等最新理念
13、。而且越来越多的动物实验表明，机械力学负荷刺激可以增加某些关键蛋白的mRNA表达，如胶原蛋白和胶原蛋白等，这些关键蛋白与软组织的愈合密切相关。但是我们需要在软组织愈合过程中寻找负荷（loading）和去负荷（unloading）之间的一个平衡-最适负荷，如果负荷过大，则可能导致二次损伤。康复训练计划中的早期活动训练可以促进损伤部位的康复，它涵盖了康复训练中所有的机械力学干预手段，还包括一系列手法康复训练技术（manual techniques）等。早期康复中的OL可以通过加力或减力的方式来进行控制和调节。抗阻力量训练是最典型的调整和控制OL的加力方式，阻力可以来自器械，还可以来自康复师的徒手技
14、术，如肌肉能量技术、本体感觉神经肌肉促进技术等；而OL的减力调节和控制方式则可通过传统制动休息（R）方法中使用的康复助行拐杖、肌内效贴和护具/支具等来实现。（3）冰敷或冷疗（I）应该在整个康复过程中应用。由最初的术后第一天每12小时冰敷15分钟，然后减少必要时一天45次。冰敷不适直接接触皮肤上,因为这可能导致冰冻伤，使用裹着毛巾的冰袋或商用冰袋可以避免这种情况。在术后急性期冰敷将进一步收缩血管,防止出血。长期的好处包括减少疼痛和肌肉痉挛。冰敷不应使用超过15分钟，长时间冷却的逆转效应将增加血液流动。长时间的冷却也会引起神经损伤。只要是有益，冰敷可持续使用。只要到了康复平台期，治疗师可能会决定冷
15、热交替进一步康复。（4）加压包扎（C）将有助于减少和防止肿胀，术后可立即使用，加压不可过紧和时间过长,以阻碍血液循环。充气或弹性加压支具可以提供温和的压力，在整个愈合过程中减少肿胀。目前，一般认为绷带的加压包扎可以增加组织间歇的压力，减少损伤部位的血流量，从而减少出血和肿胀；加压包扎可以在冷疗过程中或冷疗后进行。（5）抬高患肢（E）提高腿将帮助损伤部位肿胀消退，可在冰敷时抬高患肢，并持续到冰敷结束后10分钟。抬高患肢只适合于肢体远端的损伤，在损伤发生后2448小时内，尽量将患肢置于高于心脏水平的位置，这有助于减少损伤部位的血流量，加速静脉血和淋巴液的回流，从而减轻肿胀和局部淤血；但是由于血流的
16、有效自动调节，受伤部位只有抬高到心脏水平30 cm以上，才能减少血流；抬高到心脏水平50 cm以上时，血流量下降到80%；抬高到心脏水平70cm以上时，血流量仍为65%。因此，只有将抬高患肢和加压包扎结合才能有效降低损伤部位的血流量。加压包扎和抬高患肢联合应用时，我们还应注意避免因包扎方法不当而造成损伤部位的血流阻断，继而造成损伤部位的缺血再灌注损伤，因此一定要注意检查皮肤的颜色、温度和损伤部位的感觉，确保绷带包扎没有压迫神经或阻断血流，保证损伤部位的血液灌注，而处理方法中的冷疗对缺血再灌注损伤也具有防治作用。虽然加压包扎、抬高患肢这两大方法的临床实验研究依然很缺乏，但是如上所述，加压包扎（C
17、）和抬高患肢（E）所带来的支持保护作用还是足够让C、E保留在整体方法中。2.气压式血液循环驱动器（Air pressure blood circulation driving）是一种间歇性气动装置，其原理是通过气泵向气袋内充气，压迫肌肉和血管，促进血液循环，改善局部组织氧供，促进代谢产物排出和增加血液回流，常用来治疗血管性疾病，以及创伤性肿胀等。治疗术后肢体肿胀的原理是通过提高周围组织的压力抑制进一步的渗出，促进组织液经淋巴的回流和血液的静脉回流，从而达到消肿的目的。研究显示，对术后肢体肿胀患者加用循环驱动仪辅助治疗，它使肢体渗出液明显减少，对外周感受器的刺激降低，患者的疼痛也随之减轻，为患肢
18、进行必要的功能锻炼提供了良好基础，同时适当的运动还可促进水肿的消停，形成良性循环。3.手法淋巴引流技术（Manual lymphatic drainage techniques，MLDT）为基于淋巴系统的结构,沿着特定的方向在皮肤上移动的一种轻微的按摩治疗技术。70年代物理治疗学将该技术引进,结合其他物理治疗技术用来治疗淋巴水肿以及一般水肿的患者。国外有学者认为MLDT作用的机制是：促进淋巴循环；加快组织废物的清除；增强体液循环,以有利肿胀减退；通过产生非按压性的状态来兴奋副交感神经同时降低交感神经的兴奋性。Mahieu等报道MLDT疗效最佳证据，在运动医学和康复是特定于解决急性骨骼肌细胞损伤
19、相关血清酶水平，以及减少急性关节损伤后水肿。在临床上,使用MLDT治疗创伤及术后肢体肿胀具有显著的疗效,患者可以很快有消肿的感觉,与其他方法比较具有介入早、疗程短、疗效好的优点,并较好地预防DVT的发生。4.中医药治疗 中医学认为创伤及术后致患处经络受损,气血运行失畅,行伤而肿,医宗金鉴有“人之气血周流不息,稍有壅滞,即作肿矣”之说。中医药外用治疗在临床取得较好的疗效。创伤及术后多有局部气血不通,经络阻滞,而点按局部腧穴可疏通经络,促进肿胀的消退。通过治疗某些特定穴位,可使局部毛细血管扩张,促使组织修复、加速血肿及水肿的消除和对致病痛物质吸收的作用。针灸/针刺穴位可对血液的高凝聚状态和毛细血管
20、形态及血流状态都有不同程度的影响,可调节新陈代谢,提高机体机能状态。祖国中医药研究博大繁杂，在术后康复方面的应用仍需要更多的实验研究，以及更多循证医学的证据等。（二）改善关节活动度当肿胀消退,疼痛减轻，即可以开始下一阶段的关节活动度（ROM）的康复。这意味着关节内组织已经达到一定程度的愈合，轻微的应力不会造成再次损伤。1.术后早期活动度康复原则：（1）保护修复的组织。专用关节支具/护具使用，根据组织修复状况，确定相应范围的关节活动，安全、有效地训练关节活动度和动、静力稳定结构，适时调整关节固定的角度，如ACL重建术后2周内支具0固定位负重，到术后6周支具50固定位负重；教育患者术后应避免的动作
21、，减小术后疼痛和炎症反应，确保许可范围内的关节活动。（2）谨慎选择关节活动开始时间。区别不同关节、不同损伤修复/重建术后的恢复程度，选择术后第2天第6周不同时间，开始早期进行关节被动关节活动训练和辅助下主动关节活动度训练。未侵袭关节在术后第17天内即可开始活动，并可通过等长收缩训练手术关节的力量。在此阶段，根据患者耐受程度逐步增加活动度，在不损伤修复组织和疼痛许可情况下，尽快达到全关节活动度。对于大的损伤修复术后，如大的肩袖撕裂、关节囊/盂唇修补、交叉韧带重建等，不宜过早进行主被动的关节活动，建议采取延迟康复治疗方案，关节活动推迟到术后46周，甚至更晚。（3）活动范围的限制。考虑手术技术、修复
22、组织的条件、损伤的大小和部位，不同关节损伤术后的活动时机、角度和方向也会有不同限制。良好的组织条件可以提供可靠的修复，相较于组织条件差的脆弱修复，可以采取较为激进的康复进度。组织条件受多因素影响，包括类风湿关节炎、糖尿病、陈旧损伤、既往手术史、反复的局部注射和长期激素应用史，都将增加缝合处撕裂的风险。如冈上肌较小的撕裂可以允许早期的肩关节内外旋运动，然而累及全肩袖的大的撕裂则将延缓甚至限制旋转活动到术后7周。再如ACL重建术后2周内主动屈曲/被动伸直训练，而PCL重建术后早期则要求辅助下主动伸直/被动屈曲训练等。ACL和PCL同时重建术后，膝关节主被动屈/伸活动度则均需要受到限制，并推迟开始活
23、动时间至术后4-6周。术后关节活动度的训练应该遵循先被动后主动、先由小角度后至全关节活动度的渐进性原则。2.关节活动度训练的常用方法（1）被动关节活动度训练：由治疗师或患者自己用健肢协助的关节活动度训练。在运动创伤的康复中主要应用于关节僵硬、关节疼痛明显及关节粘连术后的患者。在不引起病情加重或不加重疼痛的情况下进行，范围尽可能接近正常最大限度的活动，动作要轻柔、速度缓慢。（2）关节松动术：是通过治疗师进行操作的一类被动关节活动度训练方法，以缓解关节疼痛，维持或改善关节活动范围的手法。其基本于法有：1)摆动:固定关节近端，关节远端作往返运动，如关节的屈、伸、收、展、旋转，属生理运动。2)滚动:屈
24、曲关节两个关节面发生的位移为滚动， 滚动同时伴随关节的滑动和旋转。3)滑动:平面或曲面关节发生的关节面侧方移动，为一块骨在另一块骨面上的运动。4)旋转:移动骨围绕静止骨关节面做圆周旋转。旋转常同滚动、滑动同时发生。5)分离和牵拉:外力与关节面成直角位移时为分离。外力沿骨的长轴方向使关节位移时为牵拉。（3）助力运动关节活动度训练：当患者主动力量不够或有疼痛时，由治疗师通过滑轮和绳索装置、棍棒等简单器械，或患者用健肢施加辅助力量进行关节活动度训练，兼有主动运动和被动运动的特点，其所加助力要随肌力增加而逐步减少。如肩袖修复术后，根据患者耐受情况开始使用绳索和滑车被动上举，同时仰卧位使用对侧上肢辅助被
25、动过顶上举等。（4）主动关节活动度训练：主动关节活动度训练是采用徒手形式或利用简单的辅助器械如体操棒、肋木、绳索滑轮装置等进行锻炼。有条件时还可采用水中运动，以利用水的浮力和温度的作用，使动作更易完成。（5）持续牵引关节活动度训练法：按胶原纤维在载荷牵伸下可以发生弹性延长和塑性延长的原理。对关节进行持续一段时间的重力牵引，使孪缩和粘连的纤维组织产生更多的塑性延长以恢复关节活动度。对于出现肌肉孪缩所致的关节活动度受限及关节活动受限刚出现的关节功能恢复效果明显。牵引治疗应在先采用蜡疗、超短波等热疗方法使局部温度上升后再进行，应在患者肌肉完全松弛的状态进行，不能超过患者疼痛的耐受范围。（6）持续被动
26、活动仪（continuous passive motion, CPM）：连续被动活动仪由加拿大著名骨科医师Salt发明。可以提供可控制角度、速度、持续时间，并围绕着与关节运动轴心相一致的机械运动装置，能够做到缓慢持续而逐渐增加膝关节的活动度，可以使纤维化的组织在持续的张力下逐渐松弛，可以防治关节伤病及制动引起的关节孪缩、粘连，促进关节软骨再生和关节周围软组织的修复，还有改善血液循环、消除肿胀和疼痛的作用。可用于肩、肘、髋、膝、关节关节的术后被动活动度练习，可持续应用早期至晚期康复全过程。根据患者术后疼痛和损伤组织修复状况，选择CPM每天两到三次进行，每次20min60min，由小角度活动开始逐
27、渐增加至最大范围，并适时开始联合主动活动度训练。（7）物理疗法（Physical therapy，PT）：PT是一种预防、治疗、及处理因疾病或伤害所带来的动作问题的医疗专业，用于修复损伤和改善关节活动度和功能，评估生活质量,诊断和物理干预(使用机械力和运动疗法)，它是由物理治疗师和物理治疗师助理来完成。除了临床实践活动, 物理治疗专业还包括研究、教育、咨询和管理等内容。在许多环境中,物理疗法可与其它医学或康复治疗,包括作业疗法（Occupational therapy，OT）联合应用。治疗的目的是缓解疼痛、增进循环、预防和正确采集，将肌力、关节活动范围和协调性进行最大的恢复。在PT师的指导下进
28、行肌肉力量训练、关节主被动活动度训练是非常必要。（三）力量和协调性练习1.力量练习 当疼痛许可时，关节的力量增强练习就可以开始了。术后早期以等长运动训练为主，早期负重，早期活动度练习；中期以等张运动训练、轻负荷抗阻为主，强化活动度练习，及平衡练习；后期以抗阻练习为主，增强能力，强化功能性练习，以早日恢复正常功能。每天肌力训练的组次可逐渐增加到术前或受伤前正常水平。在进行肌力和负重锻炼时，自粘绷带包扎或关节支具/护具提供压力和支持仍是有益的。（1）肌力训练的目：防治失用性肌萎缩，特别是肢体制动后的肌萎缩；防治因肢体创伤、炎症时疼痛所致反射性地抑制脊髓前角细胞引起的的肌萎缩；促进神经系统损害后的肌
29、力恢复；增强肌力，加强关节的动态稳定性，以防止关节损伤及退行性改变。（2）肌力训练的原则：1）超负荷原则：肌力训练负荷量应超过现有水平，并随着时间逐步增加，递增速度为5%。肌力训练达到较高水平、特别是接近极限水平时应降低负荷增加的速度或程度。2）特异性原则：肌力训练要针对特定的肌肉或肌群治疗，所以要掌握肌肉的解剖与功能，选择正确的动作与方法，才能达到目的。3）闭链运动（closed kinematic chain，CKC）为主的训练方式：CKC可使数个关节同时运动，刺激关节本体感受器，产生肢体的运动和保护性反射弧活动，有利于保护修复的关节韧带，CKC中多平面和加速减速运动接近肌力专业训练的运动
30、形式，既加强了协同肌也加强了对抗肌，能充分训练关节整体的协调性和促进关节本体感受器功能恢复，从而促进关节的稳定性，所以，在康复早期，通常认为CKC运动比开链运动（open kinematic chain，OKC）训练能获得更多的关节功能康复的效果。在康复后期强化肌力的训练中，肌肉爆发力的训练可选择OKC。（3）肌力训练方法：肌力为12 级时，采用肌肉电剌激疗法及肌电生物反馈电刺激疗法。肌电生物反馈电剌激疗法是通过肌电图表面电极拾取肌肉主动收缩时的肌电信号，加以放大并转化为病人可视的曲线或声响后，借助视觉及声响产生正反馈调节作用，促进肌肉收缩。有研究证实：渐进抗阻练习结合肌电反馈电刺激训练法是一
31、种有效的肌力恢复的结合疗法；术后早期应用神经肌肉电刺激，可以有效地预防自体腘绳肌腱重建ACL术后腘绳肌肌力的下降以及电机械延迟；运用负荷加上同步肌肉电刺激可有有效增强肌肉最大力量,但随着运动角速度的增大,增强的效果越发不明显，同步肌肉电刺激可以有效增加肌肉做功效率,在不同角速度下均有较明显的提高；肌肉动态力量训练中辅以电刺激，能有效地提高肌肉力量，并对骨骼肌（快肌纤维百分比）有显著性影响。肌力为34 级时，进行抗阻肌肉训练。在抗阻练习中肌肉通过承受较大的阻力，以增加肌纤维的募集率，从而促进肌力较快地增长。运动创伤引起的肌肉功能障碍，肌力多在3级以上，所以抗阻训练是在运动创伤后/关节镜术后康复治
32、疗的主要肌力训练方法。抗阻肌肉训练包括等长抗阻训练和等张抗阻训练。1)等长抗阻训练：利用肌肉等长收缩进行肌力训练。等长训练操作简便，可在运动创伤或手术后肢体被固定的等情况下进行。术后早期即可进行等长肌力练习，如股四头肌的等长收缩练习、直腿抬高训练等，等长运动意味着关节抗重力/阻力训练时不产生手术关节的运动。等长训练具有防治肌肉萎缩、消除肿胀、剌激肌肉肌腱本体感受器的作用；且不需要特殊仪器，容易操作，便于床上或家中运动。有研究发现，一次持续6s、强度为最大收缩的2/3以上的等长练习即可显著增强肌力。由于等长训练是一种静力性练习，主要增强静态肌力，对增强整个关节活动的肌力作用较弱，等长训练增强肌肉
33、耐力作用不明显，对改善运动的精确性、协调性也无明显帮助。2)等张抗阻训练：利用肌肉等张收缩进行的抗阻训练方式。用等张训练增进肌力的关键在于用较大阻力，以求重复较少次数的运动即可引起肌肉疲劳，即大负荷少重复的原则。随着损伤修复组织的愈合，可逐渐开始等张肌力练习，如肩关节镜术后13周及以后，患者开始肩胛带和肩袖肌力训练计划，使用Thera-Band（弹力带）进行标准“四套”训练，包括抗阻外旋、抗阻内旋、单臂划动以及肱二头肌屈曲。患者从使用直径最小红色Thera-Band开始，鼓励每日2次，每次4组，每组重复10次。在患者耐受的情况下，逐渐过渡到采用绿色Thera-Band,然后是蓝色Thera-B
34、and。5)水疗：手术伤口愈合后或被充分保护后,进行水疗对关节活动和肌力恢复是有益的。水疗在发达国家已是一种成熟的治疗训练技术，然而在我国发展缓慢，20世纪80年代水疗研究才开始增多，近年来，水疗在我国医疗领域的应用有所发展，但仍远落后于发达国家。水疗是一种利用温水进行康复训练的治疗技术，主要利用水的浮力、阻力、静水压力、热能传递及改变溶质等多个方面设计训练方案，以提高肌力、活动灵活性和心血管功能达到康复训练目的。水疗最早用于治疗脑瘫患儿肢体运动功能训练，目前在肌肉、骨关节运动系统的疾病、损伤中应用广泛。公认术后应该早期开始康复训练，术后越早进行活动训练，其恢复功能、获得日常生活活动能力越快。
35、运动系统疾病和损伤多与生物力学有关，根据目前研究，与其他运动疗法和治疗设备相比，水的独特性质使水疗在治疗运动系统疾病上有优势。人体在不同水深减重不同，在水中方便调整身体承重量，水中运动受到阻力，治疗师根据水深和运动速度设计出变化丰富的训练方案。在肌力训练上，水中针对性训练比陆地抗阻训练是否更有效尚有争议，但在早期疼痛缓解上，水疗优于陆地训练。可能是不同水疗训练内容影响训练结果，深水步行训练似乎更有效。也有研究指出陆地训练与水疗效果相当，但是人在水中舒适的感觉能减少患者的焦虑不适仍无法被其他方法所替代。目前尚缺乏针对关节镜术后的水疗的研究报道，但鉴于水疗对运动系统疾病明显的康复疗效，水疗仍然是一
36、项可供推荐和选择的康复方法。2.协调性练习 肢体功能的训练不只单是肌力或关节活动度的训练，而应是包含了关节本体感觉、协调性、活动度，耐力，力量及速度的综合性训练，基本目标是尽力恢复病人的日常生活能力，进一步恢复工作及运动能力。近年人体核心肌力的研究证明肢体活动前，躯体肌、腹肌首先被激活，腹内压升高，为预期活动的肢体提供躯干稳定。关节微创手术后，在关节活动、承受负荷时，其近端的关节、躯干的稳定必然先于关节的活动，才能避免激惹关节症状，为关节活动提供必要的保障。比如，老年骨关节炎微创手术后康复训练中，除训练股四头肌、腘绳肌以及前、后侧肌力的平衡协调外，核心肌力的训练及其与膝周肌力的协调也是改善临床
37、症状的因素之一。可以说，膝关节OA 微创术后症状复发问题不是微创手术的失效(手术完全可以清除炎性介质和关节内卡压组织)，而是核心稳定肌力、膝周肌力以及相互间的协调机制的恢复问题。（1）本体感觉的定义：本体感觉是包含关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式。关节本体感觉是包含关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式。它主要包括3个方面的内容：1)关节位置的静态感知能力；2)关节运动的感知能力( 关节运动或加速度的感知)；3)反射回应和肌张力调节回路的传出活动能力。前两者反映本体感觉的传入活动能力，后者反映其传出活动的能力。躯体的力学感受器、视觉、前庭感受器提供的神经传入由中枢神经系统融为一体，产生运动回
38、应。这些反应由低级到高级可分为3个运动控制水平:大脑活动、脊髓反射和认知程序。（2）关节本体感觉的评定：客观评定本体感觉缺陷的能力，是临床决定处理关节损伤的关键问题。目前有4种测定方法：1)关节位置觉：测量关节被动感知关节所处的某一特定位置和主动重复还原至特定位置的能力。2)关节运动觉：测量关节能感知的被动运动速度的最小阈值。3)评价脊髓反射通道。肌肉收缩和肌张力的调节可对关节起到主动保护作用，这种反映神经肌肉控制传出途径的活动能力，即肌肉的反射性收缩能力，常通过不随意干扰条件下肌肉收缩的潜伏期来评定；对不同步的神经肌肉活动模式可能倾向于关节过度使用损伤导致的的评价提供了一个有价值的参考。4)
39、躯体的力学感受器、前庭、视觉控制联合对神经肌肉控制的功能评价，通过下肢平衡和位置的摇摆来测定。（3）关节本体感觉训练：关节镜微创手术后的康复重视本体感觉的训练，提高肌力训练效果，显示出其对关节镜微创手术修复后关节功能恢复的重要作用。当肌肉或韧带受到损伤后，会造成肌肉萎缩及肌肉力量下降或产生关节稳定性变差的现象，同时位于韧带或关节囊中的本体感觉接受器也会受到损伤，因而影响神经肌肉控制系统对肌肉协调性的控制，对关节的功能产生负面影响，有可能对关节及相应的软组织造成再度或重复性损伤。本体感觉中关节位置觉是关节运动的基础，运动觉包括运动方向和运动速度，起到协调动力性稳定结构的作用。抵抗觉是指关节作用力
40、和关节内力，是保护关节的重要机制。康复及功能训练恢复本体感觉非常重要，除了可减少再次受伤发生外，还可增进肌肉骨骼系统的能力及产生适当的反馈至中枢神经系统，使其增加关节功能及稳定性，同时对关节、肌肉、韧带产生更好的保护的机制。关节本体感觉的恢复可以防止关节损伤和手术后再损伤。研究表明：预防性本体感觉训练可有效减少习惯性的踝关节损伤，在踝关节损伤恢复期进行6周持续性本体感觉训练可在一年内有效降低踝关节再损伤的发生率。本体感觉训练接受每周3次，每次10分钟的训练，内容包括睁、闭眼单足站立，平衡板训练等。1）关节护具的使用：有试验表明弹性绷带可以使本体感觉提高25%，本体感觉的增强主要因为弹性绷带增强
41、了皮肤表面的感受器、自由神经末梢、毛发末端的感受器和Merkel盘的反应,而不仅是因为弹性绷带提供力学支持。2）本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptive neurmuscular facilitation，PNF)：PNF是一种通过刺激运动觉、姿势感觉等本体感受器，增强有关神经肌肉反应，促进相应肌肉收缩，促进神经肌肉功能恢复的技术,用来促进患肢本体感觉、控制能力、平衡和协调能力等神经肌肉功能的恢复,改善关节的功能适应性,帮助患者恢复日常生活和工作能力。PNF的神经生理学原理是当皮肤通过外感受器把兴奋传到运动神经元，激活了受牵拉的肌肉,同时抑制信息也传到了拮抗肌。PNF拉伸法（PN
42、F stretching）是PNF常用的基本技术，其主要作用为增强患者的运动能力，在康复医学中广泛应用，普遍在运动员和临床中用来提高关节的主动和被动活动范围,以优化运动功能和康复。最近几年，PNF拉伸法开始广泛用于体育运动领域，如改善肢体的柔韧性、预防及治疗运动损伤，可对PNF拉伸法对运动员的肌肉力量、肌电特征、动力学特征等产生影响。目前针对本体感觉神经肌肉促进法拉伸法对肢体柔韧性的影响观点比较一致，即可明显提高肢体的柔韧性，不管是正常人还是损伤患者。而对其改变肌肉力量的作用结论却存在不同意见。多数研究支持提高最大肌力和肌肉耐力，提高肌肉运动能力，但也有研究发现对肌肉力量无影响或者略有降低，说
43、明还需要更多对肌纤维的微观深入研究。3）其它：通过对肌力的训练可以增强关节周围软组织的韧性,以及软骨细胞对机械应力的敏感性，刺激关节内本体感受器的再生，提高本体感觉。神经肌肉电刺激及肌电生物反馈电刺激疗法,通过加大电流强度使肌肉收缩,将向中枢传入大量的本体运动和皮肤感觉信息,从而帮助建立正常的运动模式。如 电刺激膝关节内侧或外侧副韧带时,相关屈肌群或伸肌群可被反射性激活而参与稳定膝关节活动,可通过韧带、肌肉的反射活动主动维持膝关节的稳定。平衡功能反馈训练，可以用来改善下肢关节功能，避免未来关节的再损伤。平衡板可以用于平衡练习,开始采取坐姿,然后双腿站姿练习，逐步发展到单腿站立平衡练习。如果没有
44、一个平衡板,只需用一条腿进行平衡练习也可以有效。一旦可以做到这些,可以通过移动手臂、扭动身体和弯曲膝盖，甚至闭眼来挑战平衡练习。还可以进行固定自行车蹬车练习等。借助现代化的动/静态平衡测试及训练仪器，如Tetrax平衡功能诊断与训练系统，能对平衡功能障碍进行客观量化并判断其障碍发生的根源。目前已广泛应用于康复医学、耳鼻喉科、眼科、骨科、运动医学及老年医学等不同的领域中。该设备能准确报告跌倒危险指数，发现平衡功能障碍和身体稳定性下降的问题，并能够区别本体感觉、视觉、前庭觉及脊柱对于病人平衡功能的影响，找出发生障碍的原因所在，从而为临床医生选择和制定个体化的治疗与康复计划提供客观依据。该类设备还可
45、对具有平衡功能障碍的患者，提供数十种富于趣味性训练模式，在临床康复训练中可根据患者诊断的特征选择针对性的治疗。四、全面功能康复本阶段康复应针对患者的职业、年龄、生活状态等的不同而有所区别，康复目的为：一般患者全面恢复日常生活各项活动；强化肌力，及运动中关节的灵活性与稳定性；运动员则需逐渐全面恢复运动或剧烈活动或专项训练。对于专项运动员，针对某些运动素质、肌肉功能、柔韧性的特殊要求，进行专项运动所需要的平衡、协调性训练。此期进行强化肌力，提高最大力量，可选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。在康复后期强化肌力的训练中，肌肉爆发
46、力的训练可选择开链运动训练。术后3个月左右，运动员可开始转向运动的基本动作练习。为了启动功能康复阶段(特定的体育运动训练)，患者/运动员已经恢复完全的关节活动度和恢复到损伤前80%-90%的力量是很重要的。手术关节可以开始练习更多的特定运动方式，包括更爆发型的运动,变化运动方向、横向或侧向运动，如踝关节镜术后康复后期：弓步压腿，小腿提升行走，阶梯交替后退步，双腿交替跳步，腰部弹性固定前跳步，侧方跳登阶梯等。当可以自如地完成所有以上的康复练习,那么已经准备好开始恢复运动。如为关节韧带修补手术，此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。应强化肌力以保证关节在运动中的稳定及
47、安全，必要时可带支具或弹力绷带保护，但只主张在剧烈运动时使用。有氧运动很重要,只要疼痛许可，术后应该尽快开始。很重要的是,运动员保持一些有氧运动无论对身体还是心理都是有益的。固定式自行车、手循环测力计,在水中跑步和游泳都是可能的，取决于损伤的严重程度和疼痛许可。如下肢关节镜术后，行走无痛时就可以跑步运动。尤其对于运动员，应该开始在一个清晰的平面如跑道进行跑步练习，草地或崎岖不平的表面将会增加再损伤的风险。直道慢跑和曲线行走，应该随着时间的推移,逐渐增加速度，直到冲刺。可以使用训练锥进行特殊体育训练，训练锥之间进行变向跑、8字形跑和蛇行运动。关节弹性绷带在开始跑步训练时是非常有益，尤其是在早期阶
48、段，直到信心、本体感受和力量完全恢复。关节支具也可以提供关节支持，从长远来看更经济，尤其是在韧带松弛时需要永久穿戴以支持关节。关节镜术后康复获得好的康复效果，同样需要一个康复治疗组（team work）的团队协作，包括手术医师、物理医学与康复医师（physiatrist）、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、心理治疗师等，甚至需要专业运动教练员的通力合作。总之，关节镜术后康复方案应该考虑科学性、个体化、渐进性、安全性的原则，既要考虑关节组织损伤修复后组织愈合的生物学和生物力学问题，又要重视人体和各关节部位的调节作用。而运动员肌肉的基因表达、能量储备和酶的活性特征与普通人群不同，相关的康复计
49、划必须相应调整，竞技状态的恢复有时间限制，超时限的康复治疗，即使恢复竞技状态，也会对相应项目的竞技运动产生不可挽回的损失。关节镜术后康复仍需要更多的探索和完善，在基础研究、临床研究、康复实践中获得更多循证医学的证据，不断吸收科学技术发展的成果，尽力追求最佳的康复治疗方法和结果。参考文献1 JeMe Cioppa-Mosca，Janet B.Cahil，John T.Cavanaugh,et al.Handbook of Postsurgical Rehabilitation Guidelines for the Orthopedic Clinician.Mosby Elsevier;1(2008).2 王
