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1、永久性心脏起搏器临床应用基础知识,起搏器基本概念,一、什么是心脏起搏器,它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用。,人工心脏起搏器的发展史,永久心脏起搏器是一种可植入体内的电子治疗仪，通过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，40多年间，起搏器制造技术和工艺快速发展，其功能日趋完善。目前永久心脏起搏器植入已成为一种常
2、规治疗技术，为临床广泛应用。,起搏器的历史,第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年)起搏器的进步,起搏器的歷史,起 搏器系统由脉冲发生器及电极组成。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。脉冲发生器体积小，但其中有电池，还有几万个元件组成的多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功能。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连孔相连。起搏电极有单极与双极之分。单极电极导线的顶部电极（）与脉冲发生器金属壳（+）构成单极起搏和感知，双极电极导线的顶部电极（）与体部的环状电极（+）构成双
3、极起搏和感知。,1.起搏器系统,起搏器的组成部分与电路,脉冲发生器：电路/电池电极导线阴极/人体组织阳极其它传感器,脉冲发生器,电极导线,阳极,起搏器的组成,脉冲发生器电极导线,电极导线,组成：导体 连接器杆 绝缘体 电极,作用：探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层,起搏器的分类,按放置时间：临时起搏器：起搏电极放 置时间一般在12周内，最长不超 过1个月。脉冲 发生器置于体外 永久起 搏器：起搏电极长期置于 心内膜下。脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜 与皮下组织之间的囊袋内。按起搏器的性能：固有频率起搏器 按需型起搏器 抗快速心律失常型起搏器,根据电极导线植入的部位分成：单腔起搏
4、器：VVI起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处；AAI起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房 室顺序起搏。三腔起搏器：双房（左房+右房）+右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）；右房+双室（右室+左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。四腔起搏器：双房+双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤）临床目前应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器，,起搏器功能特点及分代,自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已50余年。50年来起搏器技术发展迅速，起搏器功能日趋完善。根据起搏器
5、功能和特点，可将人工心脏起搏器分成4代 人工心脏起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏与感知基本功能的基础上，又增加了很多生理性功能。例如频率适应性起搏功能，这一功能使起搏器的起搏功能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅是人体心脏的最高级频率的起搏点，而且还有良好的变时性。在机体代谢率不同时窦性心率则有相应变化，睡眠时窦率低，活动时窦率快，这种特点称为窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功能的生理性起搏器也有这种变时性，其通过脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解佩带者的活动状态，随之起搏频率自动调整和变化。,日常活动,频率适应性起搏,固定频率起搏,正常心率,150,100,50,0,睡眠,醒来
6、,静座,走路,奔跑,休息,心率(bpm),心率随活动量改变,起搏器功能及类型 随着起搏器工作方式或类型的不断增加，起搏器的各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员、病人间的各种交流，国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表北美和英国起搏及心电生理学会代码（NBG代码）,普通起搏器分类,可根据电极导线植入部位进行分类：单腔起搏器。分为VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部)和AAI起搏器（电极导线放置在右心耳）。双腔起搏器。植入两支电极导线，常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏。其中自身心房P波被感知，经DDD起搏器传导后引起心室起搏。VAT则是其常见的一
7、种工作模式，即佩带DDD起搏器的患者自身心房率（窦性心律）正常，而房室结传导功能较差时的工作模式。临床目前应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器。,三腔起搏器 左心房+右心房+右心室的三腔起搏（治疗和预防心房颤动）右心房+右心室+左心室的三腔起搏（治疗顽固性心力衰竭）。四腔起搏器双心房+双心室（治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动）,AAI型起搏器,型起搏器,双腔起搏器,三腔起搏器治疗心力衰竭,感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，常以毫伏（mV）为单位。例如感知灵敏度设为2mV时，则2mV或2mV以上的自身心电活动能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出，感知灵敏度的数值
8、越小，感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏器感知灵敏度的比值称为感知安全度。例如自身心电活动（P波或QRS波）振幅为2mV，而感知灵敏度设在0.5mV，此时感知安全度为（2mV/0.5mV）x100%=400%。一般感知安全度在200-300%以上。,起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节律重整时，则可诊断起搏器感知功能正常，反之诊断为感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常可引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可以致命。感知功能不良能够通过提高感知灵敏度而纠正。提高感知灵敏度实际是将灵敏度数值下调，例如原来灵敏度为1.5mV，调整为1.0
9、mV或0.5mV，感知灵敏度提高了，感知功能可恢复正常,适应症,缓慢性心律失常预防房颤、预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭神经介导性晕厥,1.伴有临床症状的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；2.束支-分支水平阻滞，间歇发生二度房室传导阻滞，有症状者；虽无症状，但在观察过程中H-V间期100ms者；3.SSS或AVB，心室率经常50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率40次/分；虽无症状，但有3秒的RR间隔；4.由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效（但血管反应所致的血压降
10、低，起搏器不能防治）；5.有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。内科学七版P224,为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用,类(1)SSS表现为症状性心动过缓或
11、必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或 加重心动过缓并产生症状者。(2)因窦房结变时性不良而引起症状者。a类(1)自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40 次/min，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发 生的心动过缓有关。(2)不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。b 类 清醒状态下心率长期低于40 次/min，但症状轻微。类(1)无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率 40 次/min)。(2)虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。心脏起搏器治疗适应症心血管网
12、 2009-1-26文章编号W027869,从临床医生的角度这部分适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发的心动过缓（40bpm）者，伴相关症状（类）或有症状未能证实因果关系（a）时，都应植入起搏器。1严重心动过缓的心率标准应当了解，2002年指南中的心动过缓的心率标准为40bpm，而1998年指南中的心率标准为35bpm,说明适应证的标准已经放宽。2对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识所谓药物性病窦是指因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常（阻滞剂）等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及症状。过去，乃至目前在中国的很多医生的概念中，当有这些不
13、可抗拒的药物副作用时，应当停服阻滞剂这类药物，而指南已明确指出是起搏器类指征。3对于伴发症状的认识临床医生对于急性心动过缓伴发的急性症状容易认识，因为症状明显与心律的关系也明显。但是对长期心动过缓伴有的慢性症状，包括患者易疲劳，脑机能减退（失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等），容易倍误为衰老或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定症状；时间久之患者常能耐受，症状亦被忽视，这部分人的症状应视为有症状。还应当注意心动过缓的一些等位症状，即与疲劳、头晕等症状意义相当的症状，或曰都与心动过缓密切相关的症状：例如腔隙性脑梗、心房颤动等。作者认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑梗塞的患者应当植入
14、起搏器预防再次脑梗。,4窦房结变时性功能不良而伴症状者1）变时性功能不良的定义窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化，窦性心率能相应变化的功能，这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动后心率不能达到或超过预测值，并达到一定程度时，称为“变时功能不良”或称变时性异常。2）变时性功能不全的发病率不同作者应用标准不同，发病率不同。Rickards的资料表明，需要植入永久起搏器的患者中，约55%的人存在变时性功能不良；Rosenqvist认为，以运动后心率120bpm为标准，病窦患者的40%（28%50%）伴有变时性不良；另一项研究以运动后心率小于最大预测心率的80%为标准时，病窦患者58%合并变时
15、性功能不全。3）变时功能不良分类（1）变时性不全：运动早期变时功能不全型；运动后期变时功能不全型；运动停止后心率速降型。（2）变时性过度：运动后的心率高于预测最大心率,窦房结功能异常 指南明确指出,症状性心动过缓和变时功能不全,临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率40次/min,有相关心动过缓的相关症状下,建议植入永久起搏器;无相关心动过缓的相关症状下,不建议植入永久起搏器。无症状者不应植入起搏器。对有不能解释的晕厥患者,临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常,应考虑植入永久性起搏器。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南解读
16、 赵志宏 郭继鸿心血管病学进展2008年29卷第4期,类(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者。有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)需要药物治疗其它心律失常或其它疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓 虽无临床症状，但业已证实心室停搏3 s 或清醒状态时逸搏心率40 次/min 射频消融房室交界区导致的三度房室阻滞 心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的房室阻滞、无论是否有症状均列为类适应证，因为传导阻滞随时会加重。(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓。,a 类(1)任何部位无症状的三度房室阻滞，清
17、醒时平均心室率40 次/min，尤其是合并心肌病和左心室功能不良。(2)无症状的二度型房室阻滞，心电图表现为窄QRS 波。若为 宽QRS 波则应列为类适应证。(3)无症状性二度型房室阻滞，因其它情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。(4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现。,b 类(1)合并有左心室功能不良或充血性心力衰竭症状的显著一度房室阻滞(PR 间期 300 ms)，缩短AV间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭症状者。(2)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。类(1)无症状的一度房室阻滞
18、。(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度型房室阻滞。(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。,成人获得性房室传导阻滞 任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者,以下情况必须植入永久性起搏器。(1)出现有症状(包括心力衰竭)的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时。(2)清醒时,窦律下无症状,记录到3s的心搏暂停,或40次/min的逸搏心律,或房室结水平以下的逸搏心律。(3)伴有无症状的心房颤动和心动过缓时,至少有一次心脏停搏时间5s。(4)房室结消融后患者。(5)心脏外科手术后,无恢复的希望。,(6)神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-
19、塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者,有或无相关症状。任何阻滞部位的伴有症状的心动过缓的二度房室阻滞,无症状的三度房室阻滞平均心室率40次/min伴有心脏增大(或左室功能异常)或阻滞在房室结以下推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。逸搏心律40次/min、无症状也无心脏扩大的永久性三度房室阻滞,His束及以下的无症状二度房室阻滞,伴有起搏器综合征表现或血流动力学异常的一度或二度房室阻滞,窄QRS波群的无症状的二度型房室阻滞,推荐植入永久性起搏器。对神经肌肉病无症状的任何房室阻滞(一度、二度、三度),停药可改善的药物性房室阻滞,不推荐植入永
20、久性起搏器。无症状的一度房室阻滞,在His束上或不知阻滞部位的二度I型房室阻滞,可自己恢复且不会再发生的房室阻滞,不需植入永久性起搏器。,类(1)双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。(2)双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞。(3)交替性双侧支阻滞。a 类(1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其它原因(尤其是室性心动过速)引起的晕厥。(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV 间期100 ms。(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。b 类 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。类(1)分支阻滞
21、无症状或不伴有房室阻滞。(2)分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。,类(1)二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。(2)有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。(3)手术后二至三度房室阻滞持续 714 d，预计不能恢复。(4)先天性三度房室阻滞合并宽QRS 逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。(5)婴儿先天性三度房室阻滞，心室率 3 s 长间歇。(5)先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。b 类(1)暂时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。(2)先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可接受，窄QR
22、S 波，心功能正常。(3)青少年合并先天性心脏病，静息时心率 3 s 长间歇但患者无症状。(4)神经肌源性疾病伴发的任何程度(包括一度)的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。类(1)手术后暂时性房室阻滞，其传导已恢复。(2)无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。(3)无症状的二度型房室阻滞。(4)青少年无症状的窦性心动过缓，心率 40次/min，或最长间歇 3 s。,儿童、青少年(3s),先天性心脏病窦性心动过缓或房室失同步导致血流动力学异常,先天性心脏病外科手术后不能解释的晕厥并有一过性完全心脏阻滞并除外其他原因的晕厥,建议植入永久性起搏器(a类推荐)。先天性心脏
23、病手术后一过性三度房室阻滞并恢复到窦律合并双分支阻滞,儿童无症状的先天性房室阻滞或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滞,先天性心脏病双室修复后心率3s的无症状窦缓者不建议植入永久性起搏器(b类推荐)。先天性心脏病者手术后一过性无症状房室阻滞并恢复正常房室传导的患者,外科术后无症状的双分支阻滞伴或不伴一度房室阻滞且无一过性完全房室阻滞者,无症状的一度房室阻滞者,不应植入永久性起搏器。,类 反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3 s 的心室停搏者。a 类(1)反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦
24、高敏性心脏抑制反射。(2)明显的有症状的神经2心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。b 类 无。类(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。(2)反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。(3)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。,高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥：自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s导致的反复性晕厥,需植入永久性起搏器。反复性晕厥,无确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间3s者,要考虑植入永久性起搏器。伴有自发缓慢性心律失常,或直立倾斜检查时的有症状的神经心源性晕厥不
25、推荐植入永久性起搏器。颈动脉窦刺激未出现高敏感性心脏抑制反应包括无相关症状,一些特殊体位或活动能避免血管迷走性晕厥时不需要植入永久性起搏器,肥厚梗阻型心肌病 选DDD起搏方式（但对无梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治疗无明显效益）扩张型心肌病 选DDD起搏方式 长Q-T间期综合征快速心律失常 ICD,双心室起搏治疗心衰,充血性心衰NY心功能III、IV级左心室明显扩大(LVD65mm)LVEF0.35完全性束支传导阻滞药物疗效不满意,-Stimulation On-,-Stimulation Off-,Lead III,选择起搏方式时应考虑的因素,心房状态房室结状态窦房结变时性反应左心功能状态,选
26、择最佳起搏方式,根据上述原则，各种症状性心动过缓可选用如下的最佳起搏方式：窦房结功能正常的完全性房室阻滞或高度及二度II型阻滞者，可选用单极VDD或DDD起搏器。若同时有变时性反应不良者，可选用DDDR起搏器。房室传导功能正常的窦缓，可选用AAI，DDD；若同时有变时性反应不良者可用AAIR起搏。对频发的心房颤动、心房扑动及室上速并发窦性停搏或明显过缓者只能选用VVI或VVIR起搏方式。v双结病变者可选用DDD,DDDR起搏。,DDD起搏器的多种功能,它能根据心脏的电生理情况而自动选择和更换发放脉冲的方式。如病人有自身的心房和心室搏动，则起搏器全部被抑制，停止起搏脉冲的发放。如无自身的心房搏动
27、，或心房率过缓，起搏器便发放脉冲起搏心房。起搏心房的脉冲发出之后，经过一段预定的A-V延迟性间期(约0.120.20s),如心室无自身搏动出现，则起搏器发出脉冲，激动心室,如心室有自身搏动出现，则心室的电极感知之后，起搏器不再发出刺激心室的脉冲。如病人有心房的自身搏动，DDD起搏器感知之后可以有两种反应方式：以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的电脉冲的发放，从而避免发生房性节律的竞争。心房的自身激动发生之后，如在规定的A-V延迟时间内无自身的心室激动发生，则起搏器以触发型的方式工作，被触发而释放刺激心室的电脉冲，使心室起搏。,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室
28、同步由心房跟踪实现频率适应。缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能。由起搏器介导的心动过速（PMT）。,DDD-双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式,DDDR-有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏,起搏模式选择流程图,三个问题:1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有无房室结功能障碍?3.有无窦房结功能障碍?,起搏模式选择流程图,VVI.VVIR,VDD DDD.DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIRDDDR,DDD.DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,
29、窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,DDIR 13%,Any Dual 9%,No Preference 9%,VVIR 5%,DDD 5%,DDDR 59%,86%以上的患者选择双腔方式,并发症,与置入手术有关的：气胸和血气胸；囊袋血肿；误穿锁骨下动脉和误置电极线于左心室；皮下气肿；心律失常。与电极导线有关的 心肌穿孔；电极导线损坏；静脉血栓栓赛和闭塞；心外肌肉收缩；输出阻滞；电极移位；电极导线感染,手术步骤及相关事项,消毒范围术中常规采用1%利多卡因局麻，但应注意用药不
30、宜过量，防止浓度太大对窦房结和房室结传导功能产生抑制。,可供导管插入的静脉共有8条，左右各4条，深浅各2对。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。常采用的途径是头静脉切开途径及锁骨下静脉穿刺,体位：患者取头低足高位，使锁骨下静脉充盈，在肩胛下垫上布巾或小枕头，使肩胛骨展开，锁骨抬高，锁骨下静脉拉长伸直，容易穿刺成功。穿刺步骤：1、穿刺点取锁骨下缘约1cm处的锁骨中点（甚至偏外）部位，局麻浸润至锁骨骨膜。2、用带生理盐水注射器的18号穿刺针紧贴皮肤或30度角（病人体胖、胸厚，进针需稍深偏后，对胸壁薄或肺气肿者则宜浅平）向内向上方向 进针，指向胸骨切迹上凹或喉结，在锁骨与第1肋骨
31、的夹缝中探找锁骨下静脉，边进针边抽吸，是针管呈负压，当针刺入静脉即可见通畅的静脉回血涌如注射器内并有轻微的压力释放感。3、固定好针头，取下针管，从针腔中送入指引导丝，在X线透视下观察钢丝走行方向，顺序进入无名静脉、上腔静脉、右心房、和下腔静脉。此时退出穿刺针，用尖刀片于穿刺处皮肤切一小口，再用蚊式钳伸入皮下组织扩张，分离可稍深些，可减少送扩张管时的阻力。,4、沿指引钢丝插入扩张管和套管，当全部进入锁骨下静脉后，让病人暂时屏住呼吸，快速将扩张管和指引钢丝拔出，只留置套管在静脉腔内，由套管腔内迅即插入起搏电极导线，一直深入到右心房（在透视下），随后撕开 套管并同时拔除。局部压迫止血，然后在X线透视
32、下再插送导管。5、如果植入双腔起搏器，需同时插入两根起导管，可由三种方法：两次锁骨下静脉穿刺法：此法发生锁骨下静脉穿刺并发症机率增加，同时第一根导管容易被随后的穿刺碰伤或损坏。一根套管送两根导管：前提条件是套管鞘的口径必须能容纳两根导管，双套管送两根导管技术（保留钢丝技术）,1、有心耳固定技术:右心房肌平滑，缺乏肌小梁，普通部位导管难以固定，右心耳具有深凹的肌小梁结构，形成一个自然囊袋，很有利于心房电极的放置于固定，因此首选安置部位是右心耳。2、心房电极主动性固定技术螺旋电极置入）。3、冠状静脉窦电极导管固定技术：冠状静脉窦导管插入较浅时可进行心房起搏。导管插入较深时左室起搏。,右心室电极导管
33、固定：一般右心室心尖部位最理想的部位，少数患者可能需置于右室流入道或流出道等其他区域。导管安置的步骤：1、操纵导管通过三尖瓣（弯钢丝技术、直钢丝技术、转动体位法）2、证实导管在右心室，电极头位于稳定的部位3、阈值测试符合要求4、导管保持合适的张力,阈值测试是置入术中非常重要、不容忽视的步骤，关系到术后能否正常起搏。测试内容包括起搏阈值和感知阈值两项内容。测试项目：电压、电流、心肌阻抗、P波和R波的振幅 测试时脉冲宽度应固定在0.50.6ms（与将置入起搏器的脉冲宽度相同）用稍高于病人自身频率起搏，变动输出电压强度，测定起搏阈值。,起搏阈值调试好后，电极要与脉冲器连接。连接好后，要透视确定心房及
34、心室电极是否移位。再次测试一次起搏阈值后准备埋置脉冲发生器。,埋置位置：胸前左侧或右侧的胸肌膜与皮下组织之间的囊袋内作皮下囊袋和放置脉冲发生器时要掌握以下原则：1、应埋在皮下组织与胸肌膜之间，而不应埋在皮下组织内，否则会影响皮肤的血运，容易造成囊袋的皮肤坏死；更不应埋在胸膜肌下，否则可引起术后囊袋内出血及局部肌肉抽动。2、起搏器埋在囊袋内，其上缘应在皮肤切口之下2cm左右，避免高于切口或与切口平行，不让会影响切口愈合。3、囊袋不宜过紧，否则起搏器对周围组织压迫紧，甚至磨破皮肤，是起搏器外露；但也不宜过松，以免日后起搏器发生翻转，牵拉导管移位。4、单极起搏器外壳的无关电极（阳极）面必须朝向皮肤，
35、否则可至肌肉抽搐。5、在脉冲器埋置切口缝合之前要行正位及侧位的胸片。以再次确定电极是否正确置入,回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫812小时，以防血肿。并行心电监护，以掌握起搏器的工作情况。常规给予抗生素35天预防感染。12天切口换药一次。78天根据愈合情况拆线。卧床23天后可下床活动病人下床活动后常规行X线心脏后前位与侧位影像，便术后长期随访。,活动指导,卧床24小时，可向左侧翻身24小时后床旁活动，1周后再逐渐增加活动量，抬臂，扩胸或“爬墙”，摸对侧耳垂，术后 24 周可恢复正常的生活和工作，做不太剧烈的活动，散步、家务512 周可做活动量稍大的活动，园艺、钓鱼3个月内应避免起搏器一侧的
36、上肢剧烈活动，避免高举手臂（以肩关节外展不超过90度为宜），避免提取重物锻炼循序渐进运动时心率不超过休息心率 510 次/分,心脏起搏器术后的健康宣教1,起搏器知识指导：1、年限一般是5至10年 2、随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等）3、定期随访，术后1个月内1次，3个月内1次。后每半年一次。年限前1至2年，随访时间由变为1至3个月。,心脏起搏器术后的健康宣教2,病情自我监测：1、自数脉搏，每天2次，低于设定的起搏频率的误差超过5次/分，及时就医。2、勿抚弄起搏器植入部位，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象，及时就医3、突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没有植入起
37、搏器之前的症状，及时就医,心脏起搏器术后的健康宣教3,一、透热疗法：避免作电针灸或电热疗法二、核磁共振三、电刀术：1 将起搏器程控为VOO模式，避免电刀与起搏器或电极的直接接触2 将地线盘放在适当位置，以使电流径路避开或远离起搏器系统。3 使用时间短、有间歇、不规则脉冲，使用尽可能小的能量。4 尽量使用双极电刀系统5 准备好临时起搏和除颤设备,心脏起搏器术后的健康宣教4,四、体外除颤除颤器的电极片应昼远离起搏器（最少13厘米）通过将除颤器电极片与植入的起搏器/电极系统垂直放置，可以将穿过起搏器和电极的电流减到最小采用临床使用的最小有效能量输出五、高能量辐射X射线和荧光镜透视检查不会影响起搏器运
38、作但起搏器不能接受高能量辐射如钴60或射线的辐射六、碎石术提前将起搏器程控为VVI或VOO模式。起搏器与碎石波焦点的距离至少需要达到25到5厘米。,心脏起搏器术后的健康宣教5,七、射频消融1 手术前将起搏器程控为非同步起搏模式2 避免己植入起搏器或电极与射频导管的直接接触3 将地线盘放在合适的位置，以避免电流径路通过或靠近起搏器系统4 准备好程控仪，以备临时起搏之需八、大部分电器设备 一般不会影响起搏器运作。若出现干扰，只要关闭或移开电磁干扰源，起搏器功能便可恢复。九、高压线 若与高压功率传输线的距离很近，它所产生的强大电磁干扰会影响起搏器运作。十、通讯设备 如微波，线性功率放大器或文艺转播高
39、功率传输器都可能产生强大 电磁干扰，在距离起搏器较近时，影响起搏器的运作。,心脏起搏器术后的健康宣教6,十一、家用电器：运转正常，正确连接地线的家用电器一般不会产生影响起搏器运作的电磁干扰。但也曾有在植入起搏器的部位正前方使用手持电动工具或电动刮胡刀而干扰起搏器运作的报告。十二、电子监视器：电子监视设备，如商店的防盗装置，可能与起搏器产生相互作用。携带起搏器的病人可步行通过电子监视设备，但不要在附近做不必要的停留。十三、手机：起搏器与手机之间至少保持15厘米的距离放在起搏器对侧的耳边,最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。应避免进行伸展、提举和突然的急拉活动。在恢复过程中，逐渐增加手臂的活
40、动。不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽可能避免打击或撞击它。遵照医生的复诊安排。要把起搏器身份识别卡一直随身携带。如果症状没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访。尽量避开接近有电磁干扰（EMI）的地方，如在接近EMI源后感觉有症状，请于医生联系。在进行任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人员装有脉冲发生器不要进入任何贴有“起搏器患者禁入”标志的场所,引起EMI的原因：电器设备处于工作不佳状态或没有正确接地 可以产生巨大能量的电气设备，如工业发电机 电弧焊或电阻焊机 MRI、放射治疗、经皮电神经刺激 商店和机场使用的金属探测器和安保系统,目的：检查起搏器的功能，及时发现、纠正及预防
41、因起搏系统故障而引起的并发症测试起搏阈值及各项参数评价起搏器的电池消耗情况，预计起搏器使用时间以备择期更换起搏器对程控起搏器的病人，应根据病情调节各种参数并注意个体化，确保每个病人各种起搏参数在最佳工作水平，以最大限度延长起搏器的使用寿命治疗原发症，防止和处理并发症积累临床资料，对起搏器质量进行考核，并为改进和研制新型起搏器提供依据加强对起搏器病人及家属有关起搏器知识的宣传及教育,随访时间：最初半年内，应每月检查一次。主要评价起搏器效果及病人症状改善情况，检查有无新的并发症并测试起搏阈值，判断及检查有无电极移位半年后，如病情稳定可三个月或半年随访一次。主要加强对原发病及其他并发症的治疗，同时检
42、测起搏器功能，调节程控参数，使之保持在最佳状态以后每半年一次预计快到起搏器电池寿命耗竭时，应加强随访，可每月一次,1.旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。,装入起搏器后的生活,2.工作 起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。,装入起搏器后的生活,3.运动 起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂
43、部位。,装入起搏器后的生活,4.电器用品 家里或办公室很少有电磁干扰一般的家用电器如电视，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响手机：离开起搏器15厘米以上可安全使用不要将磁铁靠近起搏器,装入起搏器后的生活,避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作,电烙术 经胸除颤 体外冲击波碎石放射性治疗 射频治疗 经皮电针刺激神经仪 核磁共振 MRI,起搏阈值,起搏器系统置入后36个月内的不同时期，起搏阈值将随之有不同的变化。这种阈值随时间变化的曲线呈低-高-地趋势的走向，即置入后经历一个从低很快增高再逐渐恢复降低的动态过程，临床上可分为置入即刻阈值，置入后急性期阈值和慢性期阈值。置入即刻阈值为安装永久起搏心内膜电极
44、技术中测定的阈值和参数，临时起搏阈值2V，在手术中确保稳定。永久起搏器即刻阈值最低可达0.30.4V，平均0.50.6V。置入后急性期阈值为起搏器置入后早期阈值，可通过程控仪测得。通常置入后1周电流阈值多升高达2倍左右；3个月（不超过6个月），增高的阈值降低到接近原水平。此后时间为慢性期阈值，一般稍高于急性期阈值，不过多是稳定的，但其并不是一成不变的终末阈值，少数病人的是随时间推移仍可逐步增高，只是变化不如置入36个月明显。,影响起搏阈值的因素,心肌因素1、纤维化和局部心肌梗死2、心内膜增厚3、药物和电解质紊乱起搏电极和电极导管1、电极成熟期2、电极的单极和双极结构3、电极表面积和形状4、电极
45、的材料5、电极导管的绝缘外层6、激素电极7、电极导管的固定（电极固定装置的结构、安置技术和心肌状态）脉宽和脉冲刺激强度-脉冲间期曲线,起搏阈值的测定,置入电极阈值：置入后起搏阈值：电压测定：在固定脉宽下，逐步降低输出电压至最低能起搏心脏的数值为电压阈值脉宽值的测定：在固定电压下，逐步缩短脉宽至最低能起搏心脏的数值为脉宽阈值双级或三级电压多级脉宽输出阈值测定：先选择电压并固定在适中的水平（依起搏器而定），分级降低脉宽至最下起搏心脏的数值为该电压下的脉宽阈值。在根据病情，分别选择更高或更低水平电压，重复测定脉宽阈值。记录不同电压下的相应的脉宽阈值。双级或三级脉宽多级电压输出阈值测定：原理同上多级电
46、压和脉宽输出阈值测定,起搏的安区范围,由于急性期和慢性期阈值增高的问题，以及每天不同生理状态下（睡眠、进餐、运动和医疗）阈值可在30%50%的范围内波动。因此，起搏输出必须成倍高于起搏阈值，依据置入时和随访期测定的起搏阈值来设定相应的起搏安区范围。,起搏器故障一般概述,狭义的概念起搏系统（包括起搏器、电极导线）的机械故障需要更换起搏器或电极导线广义的概念包括起搏系统以外的因素及起搏参数设置不当导致的起搏器功能异常需通过分析起搏心电图后调整起搏参数予以解决,起搏故障的原因起搏脉冲发生器故障起搏电极导线故障心肌组织病变其他（技术或医源性原因）起搏器故障心电图间歇起搏起搏停止感知功能障碍起搏频率改变
47、特殊功能丧失,起搏器故障一般概述,发现起搏器故障的主要检查手段。多数病人在没有主诉症状或仅有轻微症状时心电图检查发现异常程控分析很重要,起搏器故障检查程序,病史：症状、心梗史、服药史、外力外伤、声、强磁场、电击体检：特殊心音、心杂音、摩擦音、腹肌或隔肌抽动、埋植部位跳动辅助检查：心电图、Holter、胸片、超声、磁铁试验、程控试验起搏系统：起搏器型号、类型、植入日期、是否顺利、年限和指标导线型号、植入日期、类型（单双极、心房心室、主动、被动、部位）起搏参数：植入时测试参数、近期程控参数（时间、原因、变化）,步骤与要求,认识和判断由起搏系统故障和故障假象致的ECG异常分析能够提供起搏系统异常的各
48、种数据和相关资料了解和掌握各型起搏器的功能参数找出起搏器系统异常的原因并制定可能的解决方案,判断是否故障,收集与分析信息,该起搏器参数与功能,诊断与解决,解决故障的步骤,定义问题(什么问题？）找出问题的原因(什么原因？）解决问题(如何解决？）验证解决方案(解决了吗？）,故障分类,1、感知不良2、过分感知3、无夺获4、无输出5、故障假象,通过心电图诊断,原 因,灵敏度设置不当导线移位导线故障：绝缘破裂；导体断裂导线成熟(电极头端的纤维化）原信号改变,感知不良,电极脱位,是最常见的并发症之一发生率为28其中90发生在一周内表现为起搏或/和感知失灵早期脱位发生在术24 48h，晚期脱位可发生于术后一
49、个月,应及早复位,感知灵敏度设置导线故障连接器连接不良受到干扰,过分感知,原因,1、导线移位2、输出低3、导线成熟4、连接器连接不良5、导线故障,常见原因,无夺获,Twiddler 综合症电极异常-例如，高钾血症心肌梗塞药物治疗电池耗竭传出阻滞,不常见原因,无夺获,可能原因,连接器连接不良导线故障电池耗竭电路故障,无输出,5故障假象,不能“常规解释”的心电图表现似乎为起搏器故障，但实际代表了正常的起搏器功能需认真分析加以鉴别,定义,分类,频率房室间期/不应期模式,磁铁作用时间间期变化A-A 对 V-V 时间间期高限频率行为假文氏现象；2:1 阻滞电路重新设置电池耗竭起搏器介导心动过速的介入治疗频率反应,频率变化,常见原因,起搏模式变化,电池耗竭（转为支持或后备模式）电路重新设置模式转换噪音反转,原因,故障处理总结,解决故障排除问题的四个步骤鉴别由起搏系统故障和故障假象引起的心电图异常分析引起起搏器异常的原因利用帮助排除起搏系统异常的数据和资源制定解决异常的方案规律随访了解与掌握起搏器新的或特殊的功能与参数有时很难,
