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1、人工晶体植入术后免疫反应与膜形成,吉林大学第一医院眼科于军 张岩 张春霞 罗玲,我院开展的研究,1.家兔后房型人工晶体植入术后表面膜 形成的细胞学研究 2.尿激酶，t-PA预防人工晶体 术后膜形 成的动物实验 3.t-PA预防人工晶体前膜的临床研究,尿激酶，t-PA预防膜形成 实验研究（家兔）方 法：随机三组 t-PA组 10 ug/0.1cc 尿激酶组 500 u/0.1cc 对照组（BSS)0.1cc 术后立即注入前房内 术后1，4，7，14 天取晶体光镜/电镜下 观察晶体表面沉着物及细胞反应分类记数。,结 果：,用药组术后14天无纤维膜形成 术后47天巨噬细胞，成纤维细胞样 细胞受抑制（
2、P0.01)。术后7天纤维母细胞抑制作用，t-PA优 于尿激酶（P0.01)。,结 论：,尿激酶，t-PA术后注入前房可预防 早期纤维蛋白膜形成。t-PA优于尿激酶。,t-PA预防膜形成的临床研究 对象：复杂白内障病人：葡萄膜炎并发白内障，糖尿病性白内障或合并老年白内障，先 天白内障，青光眼术后/合并白内障，外 伤性白内障。随机分二组（t-PA组，对照组）。观察术后第1，4，7，14天膜形成情况。,结 果：术后第1，4，7，14天实验组膜发生 率低，比对照组有显著差异。结 论：t-PA术毕注入前房可预防膜形成。,前 言,1949年Ridley首例植入人工晶体至 今已有50年余。IOL材料，工艺
3、改进，手术技术不 断进步，完善。白内障手术并发症日趋减少。,人工晶体植入术后免疫反应与膜形成,正常免疫反应膜 良好环境：房水为漏出液，蛋白含量低（0.020.06%)，是免疫反应极 低，轻的环境。优质材料：IOL材料无抗原性，组织相容 性好。,人工晶体仍为异物（抗原）+手术损伤+理化刺激+残留皮质 血-眼屏障破坏细胞反应，形成纤维蛋白膜（嗜酸透明）包裹 IOL 细胞反应停止，人工晶体透明,病理膜形成,纤维蛋白膜 早 期 术后114天，可逆。机化膜 中晚期 20天后，不可逆。,房水中细胞反应,白介素 I(I L-I),前列腺素 E2(PEG E2)中性粒细胞 趋化参与炎症反应，启动免疫反应后逐渐
4、减少；单核细胞 游出演变成 巨噬细胞（为主要细胞）,人工晶体表面细胞反应,单核C游出 巨噬C（主要细跑）类上皮C 巨C 纤维母细胞样C（多个）异物巨细胞另有虹膜色素上皮细胞，晶体上皮细胞，角膜内皮细胞，红细胞，淋巴细胞参与。细胞外成分：纤维蛋白，胶原，球蛋白，粘多糖等。,以巨噬细胞为主（较强粘附性，吞噬性），在晶体表面移行，增殖。大量多核巨细胞（强烈炎症反应）。大量角膜内皮细胞（严重反应，角膜内皮细胞经角膜缘长入虹膜表面）。细胞反应是膜形成基础，纤维素渗出促进膜形成。,IOL术后纤维蛋白的渗出反应,IOL及攀(激活）抗原 残留环氧乙烷气体 抗体 残留晶体皮质（破坏的血-眼屏障）晶体上皮细胞 免
5、疫复合物 纤维蛋白原 启动凝血系统 激活补体S FPr 渗出和沉积 网状支架+C参与膜形成,晶体过敏反应,术后 1 2周 原因：1.自身免疫（正常：晶体蛋白的抗原为 隔绝抗原不能与免疫活性细胞接触）2.外伤障、过熟障时：屏障破坏，抗原 使机体致敏。术后皮质残留致敏 T 细 胞，严重过敏反应第一天即可出现。,表现：房水中晶体碎屑及细胞，纤维素 渗出，膜形成，虹膜睫状体慢性 结节状，肉芽状反应。提示：老年障不宜拖延至过熟期手术；外伤障宜早或炎症稳定后手术；术中皮质清除彻底，减少残留；第二眼手术 3个月为宜。,临床研究,一、临床表现：1.发生率：Borgioli 8 11.9%施玉英 14%其他 1
6、1.4 18.1%不等,2.易患因素：（1）病人 白内障类型及成熟程度 糖尿病 葡萄膜炎（28%）青光眼合并白内障 老年障过熟、外伤障（16%）年龄，婴幼儿白内障（39%）全身状态，糖尿病，风湿，类风湿，超敏,（2）手术因素：术式：Phaco(4%)优于ECCE(10%)截囊：CCC 优于信封式及开 罐式 操作与损伤：外伤轻重，注吸速度及 流量，时间长短，切口 大小，前房稳定性,（3）介入物质 IOL材料，设计，表面处理和一体式 环氧乙烷，抛光物质残留 前房充填剂：Healon、2%MC、空气 灌注液：BSS、林格氏液、生理盐水 眼内因素：缩瞳剂，麻醉剂，防腐剂 消毒液与抗生素，滑石粉，各种异
7、物,3.膜形成与消退时间 形成：术后114天，37天居中。消退：治疗后35天开始，57天基本吸收，个别12周，严重者不退。4.膜分级（Moon）（1）轻度 仅裂隙灯下可见，无虹膜后粘连（2）中度 肉眼可见，无虹膜后粘连（3）重度 肉眼可见，有虹膜后粘连及前房 絮状渗出。,（二）预防治疗 1.激素 2.非甾体激素：奥贝、消炎痛、双氯灭痛 3.t-PA(组织纤溶酶原激活剂)4.尿激酶(Urokinase,UK)或链激酶 5.肝素，5-Fu，丝裂霉素 6.YAG激光 7.手术取膜,组织型纤溶酶原激活剂（Tissue-type plasminogen activator，t-PA),新型高效强力溶栓剂 有纤维蛋白存在时，可特异高效激活纤溶酶原 纤溶酶，使不溶性纤维蛋白 可溶性纤维蛋白降解产物。对眼内积血、膜形成有特效。,（1）剂量：312.5 ug 安全有效 25 ug 可见毒性反应 时机：术后 3 7 天为佳，20 天 难以奏效 半衰期：有纤维蛋白存在时，前房内 34小时，玻璃体内 1012小时,（2）方法：表麻/局麻 置开睑器，一次性注射器（1ml），自 11时角膜缘内1mm刺入前房,抽出房水0.1cc,注入 t-PA 312.5 ug/0.1cc。（3）厂家：美国Genetech公司 上海医科大学分子教研室（4）安全性 眼内出血为主要并发症，大剂量致角膜 内皮及视网膜毒性,
