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1、南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科 顾勤,人感染甲型H7N9禽流临床特征,全球首次发现人感染甲型H7N9流感病毒,主要集中于江浙沪、安徽地区,H7N9流感病毒的由来,甲型流感病毒的分型,病原学,属正粘病毒科甲型流感病毒属病毒颗粒呈多形性球形直径80120nm，有囊膜基因组为分节段单股负链RNA,甲型流感病毒病原学,外膜糖蛋白分型H（血凝素）和（神经氨N酸酶）16个H亚型和9个N亚型可感染人的亚型H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,(N),(H),甲型流感病毒致病机制,流感病毒在宿主细胞内复制表达和组装,以出芽的形式突出宿主细胞,与宿主细胞以凝血酶-唾液酸相连接,神经氨酸酶以唾
2、液酸为作用底物，催化唾液酸水解，释放成熟病毒颗粒移动侵袭其他健康的宿主细胞,病毒颗粒移动侵袭其他健康的宿主细胞,流行病学,传染源：可能为携带H7N9病毒的禽类及分泌物或排泄物传播途径：经呼吸道传播，尚无人与人传播的确切证据易感人群：尚无确切证据。高危人群：主要从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。,卫生部人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）,确诊患者均为成人，两人从事禽类宰杀、加工业，接触人员未发病,潜伏期,根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内本院四例患者潜伏期均不详,卫生部人感染H7N9禽流感诊疗方案（20
3、13年第1版）,临床表现,早期症状,高热为主要特征，无卡他症状，早期无呼吸困难,病情进展：呼吸衰竭,四例患者均出现严重呼吸衰竭，无创通气无效,实验室检查,血常规白细胞计数正常或减少重症患者白细胞计数及淋巴细胞计数减少，血小板降低血生化肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶升高（ALT），C反应蛋白（CRP）升高，肌红蛋白升高,实验室检查,病原学检测,核酸检测：患者呼吸道分泌物（咽拭子、下呼吸道分泌物）采用RT-PCR检测到H7N9禽流感病毒核酸,胸部影像学,肺炎患者肺内片状影像重症患者双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可少量胸腔积液发生ARDS时，病
4、变分布广泛,胸部影像学：初期,Case1D3,Case2D6,Case3D8,Case4D5,早期以肺部渗出为主,胸部影像学：进展期,Case1D10,Case2D10,Case3D13,Case4D7,逐渐出现肺部实变影，以右肺中下叶多见,胸部影像学：并发症,Case1（D19）,Case3（D17）,两例患者出现气压伤,胸部影像学：转归,Case2（D20）,一例患者肺实变有所消散,治疗,隔离抗病毒支持机械通气器官功能支持营养预防并发症中医药,隔离治疗,所有患者均入住负压层流病房防护严密,抗病毒治疗,神经氨酸酶抑制剂奥司他韦75mg bid，重症者剂量可加倍，疗程5-7d扎那米韦10mg，
5、每日两次吸入离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用抗细菌经验性予以抗感染治疗根据药敏结果调整抗生素,特异性抗病毒制剂奥司他韦,奥司他韦作用靶点：神经氨酸酶作用机制：阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链,机械通气,重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行 无创正压通气：出现呼吸窘迫、低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气 本院四例患者无创通气均无效 有创正压通气：采用ARDS保护性通气策略小潮气量通气，控制平台压仔细寻找合适的PEEP肺复张效果不确定,机械通气,体外膜氧合（ECMO）传统机械通气无法维持满意氧合或通气时，推荐使用ECMO其他：俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)
6、传统机械通气无法维持满意氧合时,本院4例患者采用俯卧位通气，效果欠佳,循环支持,四例患者血流动力学监测均未显示高排低阻的特点精细、目标性的液体管理十分重要，保证组织灌注，减少肺水,镇静、肌松,早期呼吸窘迫、炎性反应严重需要联合应用镇静肌松药物，保证有效呼吸支持，降低跨肺压尽早每日中断，观察并促进意识、肌力的恢复,营养支持,首选肠内营养有些患者早期存在呕吐、腹泻等消化道症状，多数不严重，可适当中断或减少剂量,抗生素选择,早期可应用二代头孢菌素或青霉素酶抑制剂痰、血培养药敏，及时目标性使用预防继发感染，一旦合并感染，预后不良,对症治疗,控制体温止咳化痰,其他,抗炎：营养心肌：预防应激性溃疡：,谢谢！,
