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1、洛阳市科技创业领军人才申请书申请人：项目名称：工作单位：（盖章）技术领域：申请日期：年月日洛阳市科学技术局填写说明1 .申请书的规格为297mm2IOmm(A4纸)，没有字数限制的栏目纸面不够可另附页。除签章、盖章之外，其余内容一律宋体5号字打印。申请书和附件于左侧装订成册，勿另加封面；2 .项目是指拟开展的科技创新项目，名称应准确反映研究内容和范围,最多不超过30个汉字；3 .技术领域从“新一代信息技术”、“生物产业”、“高端装备”、“新能源”、“新能源汽车”、“节能环保”、“数字创意”、“其他领域”中选择填写；4 .所属国民经济行业分类：根据主要研究内容所属行业，按照国家标准国民经济行业分
2、类(GB/T4754-2017)规定的国民经济行业分类，选择所属相应“类别名称和代码”；5 .“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写；6 .申请表内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；7 .附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项；8 .申报材料不得填写任何涉及国家秘密的内容，所有内容应可公开。一、申请人基本信息姓名性别民族职务职称学历籍贯党派身份证号码电话手机电子邮箱已入选人才计划学习经历（请依据申请人接受的大学以上教育情况，按受教育的时间顺序填写）国家院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历（请依据申请人所从事过的科技工作经历的时间顺序填写）国家单位职务起始时间结束时间申请人简介
3、和自我评价申请人简介、创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。（不超过100O字）二、所在企业基本情况企业名称网站地址注册资金万元组织机构代码（或信用代码）成立时间（与营业执照一致）发展阶段法定代表人通讯地址邮编所属行业主营业务1.2.3.控股股东类型自然人（口境内口海外）口法人（口投资机构上市公司口外资机构口其它）控股比例%上市公司参股口是否参股比例%投资机构参股口是口否参股比例%是否获得过投资口是口否已获得投资类型已获投资规模（万元）职工总数人科技人员总数人科技人员占比%联系人手机邮箱申请人持股比例%持股排名第名申请人是否为创业项目的技术所有者
4、口是口否创业项目技术来源口自有口购买口合作近三年（不含申报年）20_年（第一年）20_年（第二年）20_年（第三年）企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）年度总收入（万元）年度净利润（万元）主营业务收入（万元）研发费用支出（万元）研发投入强度（指研发费用支出/主营业务收入）（%）企业简介（不超过500字）三、所在企业其他情况1.企业是否在“全国中小企业股份转让系统”（新三板）挂牌口是股票代码：口否2.企业是否为有效期内高新技术企业口是证书编号：否3.企业是否已获得国家科技型中小企业入库登记口是入库编号：否4.企业拥有经认定的省部级以上研发机构（按重要程度，限填写2个）研发机构名称机构
5、类别认定单位认定时间5.企业近五年内获得过国家级科技奖励（只统计在获奖单位中排在前三名的国家级科技奖励，限填写2项）项目名称获奖等级获奖时间单位排名6.企业近五年内主导制定的国际标准、国家标准或行业标准（按重要程度，限填写2个）标准名称标准号发布日期主要起草人7.企业近五年内承担的“国家科技型中小企业技术创新基金”项目（按重要程度，限填写2项）项目编号项目名称立项时间注：请在附件中提供支撑该表格数据的旁证材料。四、申请人已完成的科研项目序号项目名称计划下达单位计划、基金名称项目编号资助金额第几承担人验收时间12345注：仅填写申请人主持的项目，且项目整体已完成并已险收通过。应在附件中提供计划下
6、达单位的计划任务书（含项目承担人排序页）、项目脸收结论（意见）及脸收专家组名单复印件。应按重要程度填写，先国家计划，再省部计划，后其他计划，不超过5项。五、申请人曾获科技奖励情况序号获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级排名授奖单位12345注：仅填写申请人所获得的科技奖励，包括：国务院设立的科技奖励，省、自治区、直辖市政府设立的科技奖励，其他有重要学术影响的科技奖励（如国际组织和外国政府设立的科技奖励，国内有影响的社会力量设立的科技奖励等）。按照科技奖励的影响大小顺序填写，不超过5项。应在附件中提供支持获奖情况成立的旁证材料复印件。六、申请人已获知识产权情况序号知识产权类别知识产权具体名称国家
7、（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人12345注：仅填写与申请人所从事技术开发和产业化项目相关的，作为第一权利人或第一发明人在国内外已获得授权的发明专利、计算机软件著作权、动植物新品种权和其他知识产权，不超过5项。应在附件中提供支持申请人作为权利人、发明人已授权知识产权的旁证材料复印件。七、创业团队情况创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。（不超过100O字）八、企业管理情况1 .企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；2 .企业创新及研发策略、产学研合作计划；3 .申请人如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。（不超过3000字
8、）九、创业项目规划书1 .创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。（不超过3000字）2 .创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。（不超过3000字）十、申请人承诺与所在单位审核和推荐意见1 .申请人承诺本人承诺严格遵守关于进一步加强科研诚信建设的若干意见等相关规定，在科技活动申报、评审和实施全过程中，恪守科学道德准则、遵守科研活动规范、践行科研诚信要求，严格按照相关科技活动相关管理规定，杜绝以下违背科研诚信的行为：1 .弄虚作假，虚构项目或故意重复申报
9、、采取贿赂等不正当手段骗取科研项目、科研经费以及奖励、荣誉等；2 .在科技活动申报、执行和验收过程中抄袭、剽窃他人科研成果或项目申请书，故意侵犯他人知识产权，捏造或篡改科研数据、图表，夸大或虚构项目取得成果，或无正当理由不按项目合同书（任务书）约定执行；3 .购买、代写、代投论文，虚构同行评议专家及评议意见；4 .违反论文署名规范，擅自标注或虚假标注获得科研项目等资助；5 .违反科研经费管理规定，套取、转移、挪用、贪污科研经费，谋取私利，将科研经费挪用于非科研用途，在科研经费中报销应由个人承担的费用等；6 .违反科技伦理，在涉及人体研究中，违反知情同意、保护隐私等规定；7 .其他违背科研诚信行
10、为。本人保证所提交的申请和附件材料真实有效，对所填内容和附件的真实性负完全责任，且不存在任何违反国家保密相关法律法规的情形。如违背上述承诺，本人愿意接受相关部门作出的各项处理决定以及接受相应的党纪政纪处理等。申请人签名:2.所在单位审核和推荐意见（申请人所在单位请说明申请人对企业发展的作用，推荐材料的真实性,不存在法律纠纷等的承诺，并完成公示无异议，明确是否同意推荐，填写推荐意见，300字以内。）企业法定代表人（签章）：（公章）年月十一、需提供的附件材料1 .附件材料目录，包括附件页码；2 .经过当年年检的企业法人营业执照和组织机构代码证，或营业执照（三证合一版）；3 .公司章程及股权结构证明
11、（必须能证明其为第一大股东或公司法人）；4 .入资投资协议或入资投资证明；5 .申请人已完成的科研项目旁证材料复印件；6 .已获科技奖励、个人荣誉等证书（证明）复印件；7 .已授权的发明专利等知识产权旁证材料复印件；8 .主导制定国际、国家或行业标准证明材料；9 .经认定的省部级（含）以上研发机构证明材料；10 .近三年的审计报告（带防伪验证码）或年度纳税证明（税务局盖章），并提供申报之前最近一期的财务报表；11 .申请者身份证、最高学历、学位证书、专业技术职务证书复印件；12 .本人电子证件照片（蓝底，JPG格式，高宽比5:4,分辨率600*4801200*960,大小200K2M）；13 .申请者认为有必要提供的其他材料。在线填报的申报材料包括申请书及相关附件。
