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1、人身意外伤害和健康保险,主要内容,人身意外伤害保险健康保险概述健康险费率的厘定健康保险管理机构中国健康保险市场,健康保险保费厘定的要素,给付成本免责期、免赔额、共保比率和最高限额利率费用意外安全边际,给付成本,疾病的发生频率平均理赔金额,水平净保费（Net Level Premium)计算,水平净保费（Net Level Premium)计算,水平净保费未来理赔金的现值/缴费期间期初生存年金的现值水平净保费1008.28/4.436=227.29,影响费率的其它因素,年龄和性别因素职业分类地理区域分类,美国健康保险提供机构,商业保险公司篮十字和篮盾计划(Blue Cross/Blue Shie
2、ld)保健管理组织,篮十字和篮盾计划(Blue Cross/Blue Shield),年德州贝勒医院为名教师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的诞生。年加州等地的医学界创建了蓝盾健康保险计划。受到医学会的强烈反对，许多州立法限制预付保险。蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理，起因是为了保证病人来源。后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务。现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千两百多万人提供疾病和健康管理服务。,保健管理组织,健康维护组织（HealthMaintenanceO
3、rganization）优先选择提供者组织（preferredproviderOrganizationsPPOs）定点服务计划（PointofServicePOS）,HMO组织模式：,雇员模式(Staff Model)在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。参保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。团体模式(Group Model)参保人根据保险合同向HMO缴保费，HMO与医师团体（如医师协会）商议，确定医疗服务价格，并按一定比例将保费拨给医师团体。参保人生病时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。网络模式(Network Model)此模
4、式的基本原理与第一种一样。区别在于HMO与多个医师团体签定协议，向不同的参保人群提供医疗保障。直接合同模式(Direct Contract Model)和医生直接签合同,优先选择提供者组织,PPO是一种由医生和医院组成的团体，只向特定的团体或协会提供医疗服务。PPO可以由某家特定的保险公司、一个或多个雇主或某些其他类型的组织发起。PPO成员不限于从PPO医师中选择就医；他们可以自由选择在PPO团体外就医。选择在网络内就医治疗时，保险公司会偿付90%的费用；而选择在网络外就医时，保险公司将只偿付60%的费用。,定点服务计划,POS计划又称为HMO-PPO杂交体或开放工HMOS，它结合了两者的特点
5、。它使用医疗服务提供者网络，或自己挑选医疗服务提供者，参保人从中选择一 名初级保健医生为自己治疗，并由其负责转诊。到自己选定的医生处看病时几乎不用再掏钱，也不用提出理赔。到别的医生处看病时需先交钱，然后找保险人申请赔 付，但自付比例较高。,为的是控制服务滥用和医疗开支控制手段包括：服务使用管理为医生提供各种经济激励机制早期发现病人病人和病人家属教育自我保健医疗失误和报假帐,健康保险采用管理式医疗服务,中国健康保险市场,医疗保健市场的缺陷健康保险产品管理办法中国保险市场的主要产品,医疗保健市场的缺陷,医疗保健成本和收益的衡量信息不对称道德风险供应商诱导的消费医疗产品价格高医疗保健成本的持续增长,
6、中国保险市场的主要产品,定额给付型住院津贴型费用报销型,定额给付型,一般是指保险公司按合同约定的金额在约定的情况发生时给付保险金。给付的保险金数额额与发生这种情况给被保险人造成的损失程度无关，而只取决于保险合同中约定的金额的大小定额给付类医疗保险的保障与其他保障方式并不冲突，不论是社会保险还是商业保险或者单位的费用报销制度。,重大疾病保险,安康重大疾病定期保险条款（1999年6月修订）在本合同有效期内，本公司负下列责任：一、被保险人于合同生效一年内，因疾病导致身故、身体高残、初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，本公司按照保险合同载明的保险金额的10%给付保险金，并无息返还保费，
7、本合同效力终止。二、被保险人因意外伤害或于合同生效一年后因疾病导致身故、身体高残、初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，本公司按保险合同载明的保险金额给付保险金，本合同效力终止。三、被保险人生存至保险期满且未曾发生本条上述两项的保险金给付，本公司将已交保费作为健康祝福金无息返还给被保险人，本合同效力终止。本合同所指的重大疾病或手术是指：急性心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、重要器官移植、四肢瘫痪、脑血管意外后遗症、脊髓疾病、冠状动脉绕道手术、暴发性肝炎、严重烧伤、主动脉手术、疾病末期。,住院津贴型,实质是收入补偿。给付的保险金数额额与发生这种情况给被保险人造成的损失程度
8、无关，而只取决于保险合同中约定的金额的大小以及住院的天数。定额给付类医疗保险的保障与其他保障方式并不冲突，不论是社会保险还是商业保险或者单位的费用报销制度。,平安住院安心保险条款,本合同保险责任包括一般住院医疗津贴、癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三部分，保障程度分为三档(见附表1)，投保人可选择其中一档投保，一经确定，中途不得变更。在本合同的有效期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般住院医疗津贴：被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必需住院治疗，本公司按被保险人住院天数支付住院医疗津贴。每次住院的绝对免赔天数为三天，即：住院医疗津贴给付天数=实际住院天数-3天。每保险年度住院医
9、疗津贴给付天数最多为一百八十天二、癌症住院医疗津贴：被保险人自本合同生效九十天后因初次罹患恶性肿瘤，经医院诊断必需住院治疗，本公司按被保险人住院天数给付癌症住院医疗津贴。每保险年度癌症住院医疗津贴给付天数最多为一百八十天。三、住院手术医疗津贴：被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必需施行手术者，本公司根据被保险人所施行手术项目按附表3标准给付手术医疗津贴，每保险年度手术医疗津贴给付金额以五千元为限。住院医疗津贴给付限制 被保险人每次住院天数须超过十五天者，须事先向保险人提出书面申请，经保险人同意后，保险人方对超过十五天的住院天数部分给付住院医疗津贴，否则，保险人对每次住院的住院医疗津
10、贴给付以十五天为限。,费用报销型,被保险人因疾病和意外伤害所需支付医疗费用时，保险公司给予赔偿。受补偿原则的约束-投保人或被保险人不能因此而受益。,费用报销型的分类,以导致发生医疗费用事故的原因划分意外事故疾病 以医疗费用性质划分 各种医疗费用（含门诊、急诊和住院）住院的医疗费用以投保人划分个人保险团体保险,中国太平洋保险附加个人意外伤害医疗保险条款,在保险期间内，且在主险合同有效的前提下，因发生属主险合同责任范围的意外伤害，经县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构治疗而支出的医疗、医药费用，保险人对被保险人负下列保险金给付责任：一、被保险人因意外伤害而支付的符合卫生、医疗行政管理部门规定，直
11、接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80的比例在保险金额内予以补偿。,中国太平洋保险附加个人意外伤害医疗保险条款（续）,二、被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担本条第一款所列的保险责任，最长至意外伤害发生之日起第180天止，但累计给付金额达到保险金额时，保险责任终止。三、在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，保险人均按规定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额全数
12、时，保险人对该被保险人的保险责任终止。四、保险事故发生时，被保险人拥有其他医疗费用有效保单的，保险人按本合同有效保险金额与全部合同有效保险金额的比例承担医疗费用给付责任。,平安附加住院手术费用医疗保险条款,首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗的无等待期。对等待期内或在本附加合同生效之前发生且延续的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至本附加合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担如下保险责任：被保险人因疾病或意外伤害住院且需进行手术治疗，本公司按照被保
13、险人每次手术在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。若被保险人因同一原因需间歇性施行手术，且前后手术日期间隔未达九十天，则视为同一次手术。若被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险给付取得补偿，本公司仅承担剩余部分手术费用的保险责任。,国寿团体医疗,在本合同保险责任有效期间内，被保险人因疾病或者遭受意外伤害，在县级以上（含县级）医院或者本公司指定或者认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司依下列约定给付保险金：一、住院床位费用二、住院诊疗
14、费用三、外科手术费用（含麻醉费用）四、意外伤害额外赔偿,国寿团体医疗(续）,门诊医疗特约一、本特约必须附加于团体医疗保险合同中。主合同失效，本特约同时失效。二、被保险人因疾病或者遭受意外伤害，在县级以上（含县级）医院或者本公司指定或者认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司依下列约定给付保险金：1、一般门诊费用：包括治疗费、注射费、药品费、灌肠费、引流费、穿刺费、输液输氧费及专科门诊费。2、检查费用：包括非常规体格检查用的检验费、X光费用和化验费。,泰康高额无忧型团体医疗保险,本保险无等待期。被保险人因疾病或意外伤害在医院就诊而导致的合理且必要的医疗
15、费用，依据投保所在地社会医疗保险规定，应由社会医疗保险统筹基金支付的金额累计超过社会医疗保险统筹基金的封顶线（即本合同约定的起付线）时，对于超出部分的费用，保险人按与投保人约定的比例给付高额医疗保险金，但累计给付以投保时约定的保险金额为限。,国寿附加关爱一生长期健康保险条款,在本附加合同保险期间内，本公司负下列保险责任:一、住院保险金：被保险人因疾病或意外伤害在本附加合同约定的医院住院治疗，本公司按照实际住院日数乘以每日住院津贴金额给付住院保险金。一次住院的住院保险金最高给付日数为九十日。如果被保险人前次出院与后次入院日期间隔未超过九十日（含九十日），视为一次住院。二、重症监护保险金：被保险人
16、在住院期间，经医生诊断确认被保险人因病情严重住入重症监护病房治疗，本公司按照实际住在重症监护病房日数乘以每日住院津贴金额的二倍给付重症监护保险金。一次住院的重症监护保险金最高给付日数为九十日。如果被保险人前次出院与后次入院日期间隔未超过九十日（含九十日），视为一次住院。三、重大手术保险金：被保险人在住院期间，实际接受了本附加合同所列明的重大手术之一，本公司按照五十日乘以每日住院津贴金额给付重大手术保险金，但每种重大手术保险金只给付一次。,健康保险管理办法,2006年9月1日起施行 第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人
17、实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。第十四条长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。,健康保险管理办法,第二十条含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的
18、权利。保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法第二十二条保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。第二十九条保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。,控制健康保险成本和道德风险的措施,观察期免赔额：在保险计划中，在任何成本给付以前参加保险者（被保险人）必须支付一定金额。共保：需参加者负担某一比例的费用。保险限额除外条款团体保险核保和理陪,
