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1、心内科介入手术常用穿刺技术,股动脉穿刺股静脉穿刺桡动脉穿刺锁骨下静脉穿刺声明：本PPT大部分内容摘自介入治疗解剖学图谱、Grossman心血管介入学、心脏电生理及射频消融、冠状动脉造影与临床，部分图片来自网络，仅限学习用途。,股动、静脉穿刺,大腿前内侧面,1 股神经2 旋髂浅静脉3 股静脉4 股外侧皮神经5 腹壁浅静脉6 阴部外静脉7 大隐静脉8 股外侧浅静脉9 股内侧浅静脉10 股神经前皮支,股三角,腹股沟韧带,股静脉,股动脉,股神经,阴部外动脉,旋髂浅动脉,腹壁浅动脉,腹股沟韧带横断面,股静脉,股动脉,股神经,穿刺位置选择,腹股沟韧带：髂前上棘与趾骨结节腹股沟韧带下2-3cm，股动脉搏动最
2、强点,穿刺部位选择,在肥胖患者，皮肤皱褶定位会造成误导位置太高：位于腹股沟韧带或其上方：导管进入受阻、不易压迫止血导致血肿甚至大出血、腹膜后血肿位置太低：易进入股动脉分支股浅动脉或股深动脉：假性动脉瘤、血栓闭塞、送入导丝困难,局麻准备,左手中间三指触及股动脉，无名指位于腹股沟韧带下。在预计穿刺部位，沿血管走向注射1%利多卡因，形成线性皮丘。一边进针，一边注射利多卡因，每进一步应回抽防止麻药注入血管内为避免动脉损伤，在动脉搏动内侧和外侧进行深层麻醉，只在股静脉处做深层麻醉手术刀破皮：减少置管阻力、减少患者不适,穿刺流程,左手触及股动脉穿刺针和股动脉成角45应拔除穿刺针尾部穿刺针头部接触到股动脉时
3、可感受到动脉搏动血随脉搏股状喷出时提示进入股动脉，迅速送入导丝。切忌穿透股动脉后壁,导丝的进入,导丝进入顺利，按压下撤出穿刺针，送入股动脉鞘管，置管后回抽顺畅证实导管位于血管腔内，并用肝素盐水冲管导丝进入不畅或遇到阻力：可能原因：髂动脉弥漫性病变、导丝进入血管内膜下、导 丝进入动脉分支 撤出导丝，有无血液喷出 有再次尝试进入导丝 无拔除穿刺针按压5分钟,股静脉穿刺,穿刺点：股动脉搏动内侧1-2cm穿刺针连接有液体注射器进入皮下后负压，负压下沿股动脉搏动伴行方向进针针头进入股静脉后血液因负压被回吸，此时停止进针，回抽注射器，若回抽顺畅，左手固定穿刺针，右手送入导丝置管同股动脉,股动、静脉穿刺注意
4、,保证穿刺针通畅一次穿刺未成功，须完全退出穿刺针再选择方向，切忌在组织内改变方向勿在同一侧针头进入血管后左手固定针头，保证不移位切忌暴力送入导丝，遇到阻力应透视下观察鞘管应用肝素盐水冲洗,股动脉鞘管的处理,普通冠脉造影，术中一般应用3000u肝素，完成造影后可拔管。行支架植入或术中大量应用肝素患者，应视情况于术中最后一次应用肝素后4h后拔除。若鞘管处有血肿，应提前拔管。,股动脉鞘管的处理,拔除前测血压、心率，备1支阿托品左手食指、中指、无名指放在穿刺点近心端动脉上，清晰触及动脉搏动，食指略盖住皮肤切口，右手拔除鞘管。按压时须保证穿刺点无出血，也不能在皮下出现血肿。,股动脉鞘管的处理,血管迷走神
5、经反射按压过程中患者自述不适，或心率、血压下降原因：过度疼痛刺激、患者情绪紧张血压下降：0.9%氯化钠快速补液、多巴胺心率下降：阿托品,股动脉鞘管的处理,按压时间至少10分钟，以抬手后不出血为准用弹力绷带加压包扎绷带包扎松紧度应适中，应能触及动脉搏动，不影响静脉回流压迫时间12-24小时。,股静脉鞘管的处理,1、鞘管拔出前应回抽血液，查看有无血栓2、拔出后按压5分钟内，沿股静脉走形轻度加压包扎即可。3、射频消融一般术后直接拔除，冠脉造影或支架植入术中应用大量肝素，为避免出血，同时可经股静脉补液、临时起搏器等等，可晚些拔除。,桡动脉穿刺,桡动脉解剖,桡动脉,桡动脉,尺动脉,1、桡动脉周围无重要的
6、神经和静脉，穿刺安全。2、尺动脉距离正中神经较近，一般不予穿刺。3、穿刺前常规应做Allens试验。,穿刺流程,穿刺点：靠近桡骨茎突或腕横纹2-3cm少量利多卡因麻醉（皮丘）斜行进针，当穿刺针内开始有血液时，提示进入动脉，继续进针直到血液不再增多，提示穿入动脉后壁或穿透,穿刺流程,撤出穿刺针缓慢退出外鞘，待喷血后送入导丝头端（柔软端）轻柔进入，导丝尽可能多的进入血管，留在皮肤外约5cm,穿刺流程,导丝遇到阻力可能原因：动脉迂曲动脉钙化严重导丝穿入血管夹层导丝走入侧枝小血管导丝沿穿透的动脉送入皮下处理措施：撤出导丝，观察是否喷血透视下观察稍移动穿刺针深浅，再尝试进入导丝,穿刺流程,撤出外鞘，擦拭
7、血管外的导丝手术刀破皮后，略带旋转送入导管。需注意送入导管前一定要将导丝退到导管后部，露出一部分（非常重要）回抽顺畅证实鞘管位于动脉内，肝素盐水冲管,桡动脉穿刺注意,麻药打过多会导致桡动脉搏动触及困难破皮不要过深以免刺破动脉尽量减少穿刺次数，以免动脉痉挛暴力进入导丝可能会损伤血管或内皮，造成皮下血肿鞘管进入前应用肝素盐水冲管鞘管进入前一定要露出一部分导丝,穿刺部位处理,我院多应用加压止血带止血带上的绿点应对准预计的动脉损伤位置边打入气体边撤出 鞘管（约15ml，可 根据手臂粗细调整）,锁骨下静脉穿刺,锁骨下窝,锁骨,臂丛外侧束,腋动脉,腋静脉,胸大肌,腋静脉在锁骨下的部分为锁骨下静脉。,胸部经
8、锁骨中线矢状面,1 臂丛2 腋动脉3 腋静脉4 前锯肌5 锁骨6 锁骨下肌7 头静脉8 胸大肌9 胸小肌10 肺,胸部经胸锁关节横断面,1 胸大肌2 胸小肌3 腋静脉4 臂丛5 喙肱肌6 后束7 前锯肌,锁骨,穿刺点选择,锁骨上窝,锁骨,锁骨中点锁骨下缘下1cm（偏外容易穿到锁骨下动脉，偏内不易导入鞘管）,穿刺点选择（来自网络）,中点外侧方离锁骨稍远水平进针进针方向直对胸锁关节,穿刺流程,嘱患者向对侧偏头，勿深呼吸针头斜面朝向足侧，针尖指向锁骨上窝与环状软骨之间进针时先抵向锁骨，回撤，抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针,穿刺流程,通畅抽出暗红色静脉血，则撤去注射器，送入导丝导丝进入后透视，导丝路径：锁骨下静脉上腔静脉右心房下降静脉撤出穿刺针，手术刀破皮，导入鞘管，肝素盐水冲管,锁骨下静脉穿刺注意,若抽出鲜红色血液或移去注射器后有血液喷出，提示进入动脉，立即拔出穿刺针局部按压动脉穿刺点在锁骨下，无法按压，切忌送入导丝、送入鞘管，若送入鞘管需要开胸手术若抽出气泡提示刺伤肺尖引起气胸，立即撤针，胸部透视观察,穿刺部位的处理,回抽血液明确有无血栓拔除鞘管，按压5min,谢谢,
