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1、休 克,张家平,全军烧伤研究所,分三部分,一 概述 定义，类型，表现与处理原则二 外科常见的休克 失血性休克；创伤性休克；感染性休克三 休克病人的护理 护理目标与护理措施,第一部分 概 述,定义与分类 病理生理变化 临床表现、辅助检查 处理原则 抗休克效果的评估,概念 各种原因引起有效循环血量减少，微循环灌流障碍，引起重要生命器官血液灌流不足，从而导致细胞代谢与功能紊乱和细胞受损为特征的病理性症候群。病因与分类 存在三种分类：按原因分：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克 按始动因素分：低血容量性、心源性、心外阻塞性、分布性休克 按血流动力学特点分：低排高阻型和高排低阻型,一、休克的
2、定义与分类,微循环障碍 代谢改变 内脏的继发性损害,二、休克的病理生理变化,微循环收缩期 微循环舒张期 微循环衰竭期,（一）、微循环障碍,正常微循环,关闭,开放,部分开放,关闭,微循环扩张期：微血管持续收缩，动静脉短路和直捷通道开放 毛细血管的血量继续减少 组织缺血缺氧 酸性产物及血管活性物质积聚 毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后小静脉仍收缩 大量血液滞留在毛细血管网中 管内静水压增高，血管通透性增加，血浆外渗 回心血量减少 血压下降,又称休克抑制期,收缩,舒张,开放,微循环衰竭期：血液淤滞在微循环中 血液粘稠度增加及酸性血液的高凝特性 红细胞和血小板发生凝集，在毛细血管中形成微血栓，出现DI
3、C 血液灌流停止细胞缺氧死亡，出现继发性出血倾向，多脏器受损，又称休克失代偿期,DIC形成,微循环失常，灌流不足,（二）、代谢的变化,细胞缺血缺氧，启动糖酵解,乳酸生成增多，ATP远低于有氧代谢,代谢性酸中毒，能量匮乏,细胞功能、结构受损,（三）、内脏器官的继发性损害,肺：肺水肿、肺不张 呼吸困难，ARDS（休克肺）肾：血液重分布，皮质至髓质 尿量减少、皮质坏死（急性肾衰）胃肠道：较早牺牲的器官，粘膜缺血性损害、屏障 功能受损（休克肠）心：早期无变化，后期心肌损害，功能下降，加重休克脑：早期无变化，后期脑缺氧、酸中毒、水肿肝：代谢、解毒能力下降,1.休克前期（代偿期）血容量丧失 总血量1520
4、%(800ml)；交感神经活动增 强：烦躁，面白，四肢湿冷，脉搏细速，呼吸增快；脉压缩 小；尿少；病情可逆。2.休克期 失血量达2040%；神志淡漠；脉搏细速；收缩压90mmHg；尿少或无尿；肢端厥冷，皮肤发绀或花斑纹；呼吸浅促；代 酸的症状3.休克晚期 失血量40%；神志模糊或昏迷；血压测不到；脉搏微弱；无 尿；呼吸微弱或ARDS；DIC；MOF,三、休克的临床表现,1.实验室检查 1）三大常规：血常规：HCT、Hb;WBC和中性比例；尿常规：尿比重高；大便常规：隐血实验 2）血生化检测：肝功II号和肾功II号；血乳酸；电解质 3）凝血机制：DIC 4）血气分析：2.影像学：CT，x-线照片
5、，B超等3.血流动力学：CVP；PCWP；CO4.后穹隆穿刺：停经史患者，怀疑宫外孕破裂出血,四、休克的辅助检查,休克的程度、原因、类型等,1.一般措施（1）尽快控制活动出血：如创伤处包扎止血（2）保持呼吸道通畅：气管插管，切开（3）吸氧或呼吸机支持（4）休克体位：抬高下肢和头颈增加回心血量（5）减少搬动，注意保温，适当给予镇痛剂,五、休克的治疗原则,2.补充血容量-抗休克的根本措施 如何补？（1）、先晶体液（包括平衡液）（2）、后胶体液：血浆、全血、血浆代替品,3.积极治疗原发病 抗休克的同时，行手术治疗。控制内脏大出血 切除坏死肠袢 消化道穿孔修补 脓液引流,4.纠正酸碱平衡失调 早期：呼
6、吸性碱中毒 随后：代谢性酸中毒(pH7.25),宁酸勿碱,5.血管活性药物的应用 血管收缩剂：去甲肾上腺素：mg+100mlGS 静滴 间羟胺：10-20mg+100mlGS 静滴 多巴胺：小剂量 15 ug/min/kg，作用受体，收缩血 管，增加血管阻力 血容量严重不足时严禁使用血管收缩剂,血管扩张剂：受体阻滞剂：酚妥拉明、酚卞明 抗胆碱能药：阿托品、山莨菪碱（654-2）山莨菪碱（654-2）解痉、提高血压、改善微循环 10mg 静推 15min后重复 硝普钠：扩张小动脉和小静脉，降低前负荷。多用于 心源性休克 血管扩张剂须在血容量补足时方可应用,6.强心药 西地兰mg+10%GS 20
7、ml，缓慢静推（数分钟）作用：增强心肌收缩力，减慢心率，用于血容量补足，但心率快、动脉血压仍低、CVP15cmH2O时 7.治疗DIC，改善微循环 早期抗凝：肝素 1.0mg/kg 6h一次 后期抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸、低右等 8.激素类：大剂量静滴，短期 9.控制感染,（1）血压、脉压差、心率 收缩压90mmHg，脉压差20mmHg，心率减慢（2）尿量 尿量：0.5ml/kg以上；若血压正常但尿少,提示急性（3）精神状态 反映脑组织灌流情况（4）肢体温度色泽 反映体表灌流情况,六、抗休克效果的评估,（5）中心静脉压（CVP）静脉系统容纳全身血量的50-60%，CVP的变化比 动脉压的变化
8、为早 正常值5-10 cmH2O 15 cmH2O：心功能不全；静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增加 20 cmH2O：充血性心衰（6）血气检查：反映呼吸功能及酸中毒,第二部分 外科常见的休克,失血性休克 创伤性休克 感染性休克,一、失血性休克,病因 大血管破裂；肝脾破裂;胃、十二指肠出血；食管及胃底曲张静脉破裂出血等 通常在快速失血超过全身总血量的20%时即可出现治疗 补充血容量：并非全部补充血液 先：45min内补液1000-2000ml（等渗盐水或平衡液）后：输全血、等渗盐水或平衡盐,止血：在保持血容量的同时积极进行手术止血,二、创伤性休克,病因 严重外伤（烧伤、骨折等）；挤压伤；大手术
9、 引起血液或血浆丧失治疗 补充血容量：镇静止痛、受伤部位制动 处理危急生命的创伤：气胸等抗生素防继发感染,三、感染性休克,病因 见于胆道急性化脓性感染，急性化脓性腹膜炎，尿路感染，大面积烧伤，败血症；以G-菌为主，治疗难度大病理生理特点细菌毒素在发病机制中占主要地位（内毒素）细胞损害和全身性炎症反应综合症微循环失常：微血管容积扩大、通透性增高；微动静脉分流加重(细胞缺氧和代谢障碍)。凝血系统失常：细菌毒素可激活多种凝血活性因子，易并发DIC，继而因纤溶亢进而出血,临床类型 与病程、致病菌种类、感染部位、体液丢失程度等相关。低排高阻型（冷休克）：G-、明显失液、感染性休克加重后（弥漫性腹膜炎、绞
10、窄性肠梗阻）高排低阻型（暖休克）：G+早期、无明显失液临床所见的病例数而言，冷休克远远多于暖休克,治疗原则（1）补充血容量（2）控制感染 处理原发灶；合理使用抗生素；改善全身情况（血培养）（3）纠正酸中毒 据血气结果，指导用药,以输平衡盐为主，配合胶体，保证循环血量 除有红细脑比积过低，不宜任意输入全血 监测中心静脉压和每小时尿量，防输液过量 脓毒性休克的好转不是单凭大量输液，而要依靠综合措施,（4）使用血管活性药物 原则上，冷休克需用扩张血管的药物；暖休克需用收 缩血管的药物。（5）早期，大剂量，短疗程用皮质类固醇激素 临床效应是稳定血压(并不能直接升压)和改善一般状态（抑制炎症介质释放）。
11、（6）其他：对症处理,第三部分 休克的护理,护理评估 护理诊断与问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育,护理评估,病史：有无引发休克的原因，如腹痛、创伤、感染发热身体状况：了解休克程度、脏器功能等 包括：意识、生命体征（血压、脉搏、尿量、呼吸、体温）、皮肤与末梢循环、尿量等辅助检查：了解血常规、血气、CVP、CO结果心理与社会支持：沟通,护理诊断/问题,体液不足：失血、失液 气体交换受损：与缺氧、呼吸型态改变有关体温异常：感染患者体温高；严重休克体温不升有感染的危险：抵抗力下降，侵入性操作皮肤受损和受伤的危险：意识障碍、活动力下降有关,护理目标,维持体液平衡：生命征平稳，尿量正常，肢体温
12、暖 保持呼吸道通畅、呼吸平稳 改善微循环：血气结果正常 维持体温正常防治或及时发现感染 确保无意外受伤,护理措施与评价,补充血容量，维持体液平衡 a.建立静脉通道：外周静脉、大静脉穿刺 b.根据休克的性质合理补液：c.记录出入量：d.观察病情变化：生命征、尿量、CVP；意识；皮肤与肢端,保持呼吸道通畅，改善氧合 a.协助排痰，清理气道分泌物，昏迷病人避免误吸窒息 b.吸氧或协助建立人工气道，进行呼吸机支持 c.观察呼吸频率和深浅度，了解血气结果，判断肺功能，及时报告病情变化,改善组织灌注 a.休克体位或使用抗休克裤 b.血管活性药物的使用：滴注速度从慢速度开始，根据监 测结果调整；血压平稳后应
13、逐步降低药物滴注速度，防 突然停药引起不良反应 c.对于心功能不全患者，可使用西地兰强心，忌推注过快 d.防药物外渗：注射部位红肿等，及时更换部位和处理,防治感染 a.无菌操作 b.按医嘱使用抗生素 c.防肺部感染：吸痰、排痰、雾化 d.加强尿管护理 e.定期更换静脉置管,维持正常体温 a.按护理等级，监测体温 b.休克病人注意保暖：调节室内温度，盖棉被等 c.输液升温：体温不升患者；输库存血患者 d.高热病人注意降温：物理、药物，并及时报告医生,防意外损伤 a.预防压疮：为患者定期翻身、局部按摩 b.适当约束：烦躁或意识不清患者，加床旁护栏，行四肢 约束，避免坠床和输液管道拔出,小结：休克的定义 休克的类型 休克的临床表现与处理原则 抗休克效果的评估 休克病人护理的目标与措施,Thanks for your attention!,休克发生的始动环节,病因外伤失血胃肠道出血产科出血凝血疾病：血友病、血小板减少性紫癜动脉瘤或肿瘤自发破裂手术出血,
