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1、病例讨论,Company Logo,患者，女，58岁，因“腹部胀痛四小时，伴频繁呕吐”于07-24 21:35入院，患者四小时前无明显诱因下出现腹部胀痛，以上腹及左侧腹部为甚，呈持续性，阵发性加重，伴频繁呕吐，无放射痛，被家人急送我院急诊就诊，病程中患者无明显肛门排气，无尿频、尿急、尿痛，无近期体重明显减轻。既往有子宫切除手术史半年，有糖尿病病史。,简要病史,体格检查：T36.2，P70次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。神志清楚,精神稍萎，面容痛苦，平车推入病房，瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反应存在，口唇无紫绀，颈部无抵抗，呼吸不促，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿
2、性啰音，心率70次/分，心律规则，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，上腹部及左侧腹部压痛，无明显反跳痛，未见肌卫，未及明显包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音约9次/分，四肢脊柱无异常，生理反射存在，病理反射未引出。,Company Logo,辅助检查：腹部CT：乙状结肠肠壁增厚、降结肠及横结肠扩张积气积便。急诊生化 谷丙转氨酶 20.0U/L；谷草转氨酶 20.0U/L；碱性磷酸酶 136.0U/L；总胆红素 26.6mol/L；总蛋白 76.4g/L；白蛋白 44.8g/L；葡萄糖 20.61mmol/L；尿素氮 6.7mmol/L；肌酐 52.0mol/L；钾 5.26mmol/L；
3、钠 133.1mmol/L；氯 97.2mmol/L；钙 2.47mmol/L,病情发展,患者入院后予抗感染、解痉、抑酸护胃对症治疗。次日6:00患者出现神志模糊，呼吸窘迫，皮肤湿冷，全身花斑，近6小时无尿，测血压66/41mmHg，复查肝肾功能 谷丙转氨酶 93.0U/L；谷草转氨酶 394.0U/L；总胆红素 38.9mol/L；总蛋白 52.0g/L；白蛋白 28.0g/L；尿素氮 7.7mmol/L；肌酐 143.0mol/L；急诊血常规 白细胞 18.50*109/L；中性粒细胞%78.9%；红细胞 4.03*1012/L；血红蛋白 122g/L；红细胞压积 38.50%；血小板 2
4、48.00*109/L;超敏C反应蛋白 11.3mg/L;血气分析 PH 7.07；二氧化碳分压 29.7mmHg；氧分压 108.0mmHg；钾离子 4.3mmol/L；钠离子 138.0mmol/L；氯离子 108mmol/L；葡糖糖 11.0mmol/L；乳酸17.0mmol/L；细胞外剩余碱-22。,讨论,1.该患者初步诊断？2.需要与哪些疾病鉴别诊断？鉴别要点？3.如何治疗？,07-25 09:10 急诊CT 09:23 在全麻下行剖腹探查术，术中探查腹腔,肿瘤位 于乙状结肠上段，大小约54cm，质硬，呈菜 花状，侵及肠壁浆膜层，肿瘤上方结肠明显扩 张，充满肠内容物，腹腔内大量炎性渗
5、出。术 毕于13:15转入ICU。,Company Logo,监护示：T36，HR102次/分，R28次/分，BP140/75mmHg 神志昏迷，腹部敷料干燥呼吸窘迫，无尿，皮肤湿冷，全身花斑,Company Logo,诊断,Company Logo,治 疗,液体复苏：晶体、胶体、血管活性药物抗感染脏器功能保护连续血液净化治疗（CRRT）维持内环境平衡：酸碱度、电解质、糖代谢呼吸支持：机械通气营养支持：肠外营养,实验室检查,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,07-29 神志转模糊，腹腔引流液的量约在500-900ml/d之
6、间，乙状结肠造瘘口接造瘘袋的量约在1000ml/d 左右，患者入ICU期间一直未有尿液引出(尿管通 畅)，每天的滤出液在2000-3000ml左右。08-01 由于费用问题，家属要求自动出院。,转 归,休克的相关知识,休克的定义,休克：各种致病因素引起的机体有效循环血量下降，导致组织器官灌注不足，微循环缺血缺氧，细胞代谢紊乱，从而造成多器官功能障碍的病理生理过程。,休克的分类,病因分类低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克,休克的分类,血流动力学分类低血容量性休克(创伤、失血、烧伤、大量呕吐或腹泻等)心源性休克(急性心梗、心律失常、重症心肌炎等)分布性休克(感染性、过敏性、神
7、经源性、内分泌疾病等)梗阻性休克(肺动脉栓塞、腔静脉梗阻、动脉夹层等),休克的监测,基本监测意识状态 N肢体温度(色泽)T脉搏或心率 P血压 BP尿量 U 休克指数 脉率/收缩压(指数为0.5多提示无休克；1.01.5提示有休克；2.0为严重休克),休克的监测,血流动力学监测中心静脉压(CVP)：颈内静脉、锁骨下静脉置管肺动脉嵌顿压(PAWP):Swan-Gans肺动脉漂浮导管心排出量、心脏指数：CO、CI脉搏指示持续心输出量监测 PiCCO,休克的监测,氧代谢监测氧输送/氧耗量、氧摄取率、氧需/氧债混合静脉血氧饱和度SVO2，中心静脉血氧饱和度SCVO2动脉血PH值、胃肠黏膜PH值血乳酸(L
8、ac)、乳酸清除率SCVO2正常值 70%血液PH正常值 7.357.45Lac正常值 0.52mmol/L,休克的治疗,尽早寻找并纠正休克的病因-病因治疗尽快恢复有效循环血量，纠正组织缺氧，防止出现多器官功能障碍综合征(MODS)-复苏支持治疗病因治疗与复苏支持治疗必须同时进行，有机结 合，治疗过程也强调个体化！,假若你是一个急诊值班医生，当遇到一个休克患者，你需要动态观察患者的哪些基本指标？若该患者的临床表现高度怀疑是感染性休克，在未来得及收住病房或ICU以前，你首先想到应该去做以及尽快执行的抢救措施有哪些？,假若你是一个急诊值班医生，当遇到一个休克患者，你需要动态观察患者的哪些基本指标？
9、若该患者的临床表现高度怀疑是感染性休克，在未来得及收住病房或ICU以前，你首先想到应该去做以及尽快执行的抢救措施有哪些？,(第一问)休克患者需密切关注其意识状态、肢体温度和色泽、脉搏或心率、血压、尿量。(第二问)休克的治疗包括病因治疗和复苏支持治疗两方面，二者须同时进行，有机结合。首先，此患者需尽快明确其感染原因，筛查感染部位，条件许可进行影像学检查进一步明确感染灶，并评估患者是否有外科紧急处理或手术的指征。第二，根据感染性休克SSC指南，感染性休克须做到：1.血气分析，测血乳酸水平测定；2.抗生素使用前留取病原学标本；3.一小时内开始进行广谱抗生素治疗；4.患者有低血压或乳酸4mmol/L时，立即启动液体复苏(补液量为30ml/kg，首选晶体液)；如低血压仍不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg。,Thank You!,29,Thanks!,
