休克病人的观察与护理.ppt

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1、潍坊医学院附属医院 重症医学科 马玉磊,休克病人的观察与护理,一 定义,休克(shock)是机体受到强烈致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群,是严重的全身性应激反应。,二 病因和分类,(一)按导致休克的原因分(二)按休克发生的始动因素分(三)按休克时血流动力学特点分,(一)按导致休克的原因分,1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克,(二)按休克发生的始动因素分,1.低血容量性休克2.心外阻塞性休克3.心源性休克4.分布性休克,(三)按休克血流动力学特点分,1.低排高阻型休克:冷休

2、克2.高排低阻型休克:暖休克,三 病理生理,(一)微循环障碍(二)代谢改变(三)内脏器官继发性损害,(一)微循环障碍,微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环,是循环系统中最基层的结构和功能单位。1.微循环收缩期:少灌少流,灌少于流2.微循环扩张期:灌多少流,灌大于流3.微循环衰竭期:不灌不流,发生DIC,(二)代谢障碍,1.葡萄糖以无氧酵解供能,ATP生成减少;细胞肿胀、变性和坏死;2.胰高血糖素生成增多,高血糖;3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多;4.代谢性酸中毒、氮质血症;5.细胞的损伤;6.细胞凋亡。,1,2,3,4,5,6,(三)内脏器官继发性损害,应激性溃疡,肾衰,意识障碍,心衰

3、,肝衰,呼吸窘迫,四分期及临床表现,(一)休克前期(二)休克期(三)休克晚期,(一)休克前期:代偿期,失血量:机体失血量低于20%。神志:清楚,紧张,烦躁;皮肤粘膜:潮湿,苍白,湿冷;脉搏:快,弱,细,但不超过100次/分;呼吸:增快,过度通气;血压:正常,舒张压脉压差,脉压小于30mmHg;尿量:正常或少于2530ml/h。此期若能及时补充血容量,病情可较快好转,(二)休克期:可逆性失代偿期,失血量:机体失血量达20%40%。神志:淡漠,迟钝,神志不清;皮肤粘膜:发绀,紫绀,花斑;脉搏:细速(超过120次/分),摸不清;呼吸:浅促,进行性呼吸困难;血压:下降,脉压差,测不出;尿量:少尿甚至无

4、尿;此期病情严重,但如能及时抢救,仍能好转。,(三)休克晚期:不可逆期,失血量:机体失血量超过40%。神志:意识模糊或昏迷;皮肤粘膜:明显发绀,甚至出现瘀点、瘀斑;脉搏:微弱,测不出;呼吸:微弱或不规则;血压:测不出;尿量:无尿;体温不升;并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。,(一)休克晚期:不可逆期,失血量:机体失血量超过40%。神志:意识模糊或昏迷;皮肤粘膜:明显发绀,甚至出现瘀点、瘀斑;脉搏:微弱,测不出;呼吸:微弱或不规则;血压:测不出;尿量:无尿;体温不升;并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。,五休克的诊断,1.发生休克的原

5、因2.意识异常3.脉率超过100次/分4.四肢湿冷、苍白、紫绀、皮肤发花,尿少或无尿5.收缩压80mmHg6.脉压20mmHg7.原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上符合1+(中两项)+(中一项)即可诊断!,六休克的治疗,原则:补充血容量,恢复细胞组织灌注(一)紧急救护(二)病因治疗(三)积极补充血容量(四)应用血管活性药(五)保护重要器官,(一)紧急救护,1处理原发伤:对创伤的病人,应做包扎、固定、制动、止血。2保持呼吸道通畅:解开衣领,使头部仰伸,清除呼吸道分泌物或异物。给氧,必要时给予呼吸机辅助呼吸。3安置休克卧位:安置病人于头和躯干抬高2030,下肢抬高1520卧位,以增加回心血

6、量。4其他措施:如镇静止痛、保暖,如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。,(二)病因治疗,消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要!外科休克病人,如内脏出血、消化道穿孔、肠绞窄、急性化脓性梗阻性胆管炎、这些疾病是导致休克的根本原因,只有去除原因,抗休克治疗才能有效。必要时可边抗休克边手术!,(三)补充血容量,补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施,也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上,估计和调整补液量。,(三)补充血容量,晶体液:先用等渗盐水、平衡盐溶液。扩容作用迅速。胶体液:后用低分子右旋糖酐、代血浆、血浆、白蛋白。扩容作用

7、持久。,(四)血管活性药物,理想的血管活性药物既能迅速提升血压,又能改善心脑血管等内脏器官的组织灌流。血管收缩剂:如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素等血管扩张剂;如酚妥拉明、硝酸甘油等选择应结合病情,兼顾重要脏器的灌注水平,临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。,七 休克的护理,(一)一般护理(二)病情评估与护理(三)液体复苏的护理,(一)一般护理,1保暖 2卧位 3吸氧 4建立静脉通路 5.镇静镇痛 6.预防感染,(二)病情评估与护理,一看:观察意识、呼吸、肤色 二摸:脉搏、皮肤温度与湿度 三查:伤口的部位、数目、出血 四测:血压、尿量,(三)液体复苏的护理,1保持输液通畅 2记出入量

8、3观察病情的变化,防止补液不足或过量,需注意的两个问题,1血压:休克并不一定伴有低血压,出现低血压时,休克已进入失代偿期!以血压降低作为是否发生休克的分水岭,显然是错误的!2尿量:尿量是反应肾脏灌注的指标,肾脏灌注不良往往提示全身其他脏器也灌注不良;也是判断扩容治疗是否有效的直接而简单的指标。尿量30ml/h,表示抗休克措施有效!,休克指数的概念,休克指数=脉搏收缩压(mmHg)1 轻度休克,失血量20%-30%(成人1000ml)1.5 严重休克,失血量30%-50%(成人1500ml)2 重度休克,失血量50%(成人2000ml),复习题,1.观察休克时,下列哪项是反映组织灌注量最简单有效的指标()A 血压 B 脉搏 C 神志 D 尿量 E 皮肤 2.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是()A 尿量 30ml/h B 脉压 30mmHg C 脉率 50次/分 D 意识淡漠或烦躁 E 皮肤苍白湿冷3.休克病人代偿期的主要表现是()A 脉细速,血压低,脉压显著缩小 B 脉细速,血压低,脉压轻度缩小 C 脉细速,血压正常,脉压无变化 D 脉稍快,血压正常或稍高,脉压缩小E 脉细速,血压轻度降低,脉压无变化 4.在休克的治疗过程中,下列哪项观察最重要()A 昏迷程度 B 出汗多少 C血压 D 脉搏 E 尿量,谢谢聆听,谢,谢,

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