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1、血流动力学监测与治疗：我们可以做得更好,浙江医院 严靜2016-5-20,血流动力学监测概念,是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导,什么样的病人需要监测？,麻醉中围手术期老年患者失血创伤烧伤严重感染基础疾病、心脏功能,为什么需要监测？,为什么需要监测？,血流动力学监测的目的,确定心输出量是否适合组织的氧需要量，如果不适合将确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备,心率,前负荷?,收缩力,心搏血量STROKE VOLUM
2、E,心排血量CARDIAC OUTPUT,后负荷,监测目的：哪个部分需要调整？,外周血管阻力SVR,血流动力学监测手段的发展,容量反应性,无创 有创 无创,压力指标,容量指标,心肺交互作用,目的：寻求合适的容量监测方法为临床决策提供真实的依据 改善组织灌注及氧代谢,目标导向！,血流动力学ABC理论,ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施,1,2,D,EDV,C,A,B,SV,前负荷状态静态指标,Ningbo Medical Center LHL Hospital ICU,CVP监测,数值升高容量负荷过多右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包
3、炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭,数值降低低血容量？,Swan-Ganz导管,肺动脉嵌顿压（PAWP）：反映左心舒张末压，曾被认为是左心前负荷的“金标准”在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP平均PAPLAPLVEDP,压力不再是液体容量反应性的指标,Osman,et al.CCM 2007 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性,用压力推导容量的敏感性和特异性 50-55%,Frank-Starling曲线,SV,Preload,Steep or Flat?,病例,患者女，59岁，因多发性骨髓瘤于血液科行化疗，第8天突发高热，T：39.5，伴咳痰增多、气促2016.3.26血常规：W
4、BC 4.7*109/L，N 89.4%，CRP 5.68mg/L，PCT 0.05ng/ml；肺CT：两肺提示炎症，心脏扩大，左室明显抗感染方案：美罗培南针+氟康唑针,病例,2016-3-30凌晨患者突发胸闷、气促加重，需半坐位，咳粉红色泡沫样痰，SpO2 最低72%，无尿血气分析：pH 7.30，PaCO2 19.8mmHg，PaO2 53.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BE mmol/L。BNP 1330pg/ml治疗措施：气管插管+机械通气（模式BiPAP，FiO2 60%，PEEP 4cmH2O）+米力农针+呋塞米针80mg+欣康针+抗感染（利奈唑胺针+卡泊芬净针+美罗培南针）
5、SpO2维持在92%左右,病例,2016-3-30夜间21：30 SpO2进行性下降，气急明显，FiO2 80%效果欠佳，血压依赖大剂量去甲肾上腺素气道内粉红色泡沫样痰血气分析：pH 7.21，PaCO2 35mmHg，PaO2 47mmHg，乳酸 3.5mmol/L，BE-14mmol/LCVP 15mmHgIVC 50%,诊断：心源性休克？感染性休克？梗阻性休克？治疗：肾脏替代？高PEEP、小潮气量通气？液体复苏？溶栓？,重症超声,IVC=,1218,Critical Care 2012,16:R188,IVC40%患者通常对液体负荷有反应 IVC 40%也不能排除具有容量反应性,床旁胸片
6、及超声(2D),床旁超声（Mmode）,左胸前壁,右胸前壁,床旁超声心动图,胸骨旁长轴,心尖四腔,病例,根据胸片、超声首先考虑肺炎、感染性休克、ARDSPEEP上调至10cmH2O林格液250ml半小时输注后CVP 18mmHg，IVC2.0cm 无变异率（存在自主呼吸）下一步怎么办？,心脏到外周动脉压力波和流速波波形和波幅的变化,120,40,45,5,Airway Pressure(cm H2O),Arterial Pressure(mm Hg),2 seconds,Pulse Pressure(PP)=PPmax-PPmin,Systolic Pressure(SP)=SPmax-SPm
7、in,PPV&SPV,Michard et al.Am J Respir Crit Care Med 159:935-9,1999,动态指标Using heartlung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation,动态指标Using heartlung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation,Michard F.Am J Respair Crit Care Med 1999;159:
8、935939.,机械通气吸气相,心肺交互作用,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升,胸腔内压,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性SV,肺静脉系统血量输出上升,胸腔内压,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,PPV/SVV/SPV 的应用条件,充分镇静、被动机械通气较大的潮气量（8ml/kg）窦性心律，HR130 次/分,PiCCO的技术原理,监测参数：心输出量 每搏量 每搏量变量 体循环阻力 胸内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）可得到定量指标：心输出量（CO）、胸内血容量（ITBV）、全心舒
9、张末血容量（GEDV）、心功能指数（CFI）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW）、血管通透性指数（PVPI）,PiCCO(pulse indicator continous cardiac output),PiCCO,CI 4.4L/min/m2 CFI 7SVRI 999DSm2/cm5（去甲肾上腺素维持）EVLWI 40.4 ml/kg ITBVI 787ml/m2 GEDVI 630ml/m2PVPI 8.6诊断与超声一致血流动力学评估：血管内容量不足、肺水明显增高措施？,血流动力学监测事实,任何一种监测装置，无论简单还是复杂、有创或无创的、精确的和不精确的都不能改善病情的结
10、局 除非同时进行能够改善病情结局的治疗Pinsky&Payen.Functional Hemodynamic Monitoring,Springer,2004,生理学上的真理,不存在“正常心输出量”这个说法心输出量存在下列两种情况足够满足代谢的需要不足以满足代谢的需要仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值,血流动力学监测如何优化？,不同监测有不同的监测重点没有一个监测手段是全能的了解每个监测手段的限制只有能指导治疗的监测手段才能改善病情！,血流动力学治疗：如何优化？,治疗的目标导向治疗的方法选择治疗的强度治疗的可控性,机械通气：对血流动力学治疗的作用,血流动力学
11、治疗的流程：目标与目的,基础监测组织氧合微循环,最佳前负荷容量反应性,心输出量,心肌收缩力心功能,最佳后负荷最佳灌注压,起点,终点,中国脓毒症指南2014：更新了什么？,强心药物-增加了左西孟旦的推荐,左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使每搏量、心输出量和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。Meta分析表明，在脓毒症患者中，左西孟旦较多巴酚丁胺在提高心指数，改善氧输送方面具有更好的效果，但并未改善生存预后。一项左西孟旦与安慰剂的随机对照试验证实，因其扩张血管的作用，左西孟旦能够改善组织微循环。,22.如果充足的液体复苏和足够的 MAP，心输出量仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）,Meta分析,左
12、西孟旦和多巴酚丁胺心指数（Cardiac index，CI）的比较,左西孟旦和多巴酚丁胺氧供指数(DO2I）的比较,左西孟旦和多巴酚丁胺死亡率的比较,荟萃分析：左西孟旦降低感染性休克患者死亡率21%,Journal of Critical Care 30(2015)908913,增加了受体阻滞剂的推荐,脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，多种机制参与导致心肌功能的抑制和损伤脓毒症患者发生快速心律失常增加心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，受体阻滞剂能够抑制交感神经的过度兴奋，降低心率研究发现，心率较快的脓毒性休克患者使用短效受体阻滞剂能降低心率，改善舒张期心室
13、充盈，增加每搏输出量，保持平均动脉压，改善心肌耗氧和心肌功能。,24.如果充足的液体复苏后心输出量不低，心率较快可考虑使用短效受体阻滞剂。（UG）,JAMA：艾司洛尔控制心率治疗感染性休克,研究简介,研究目的：旨在探讨超短效受体阻滞剂艾司洛尔对感染性休克的疗效研究性质：开放标签的随机、2期临床试验研究设计入组患者被随机分组，分别接受标准治疗或艾司洛尔静滴治疗，每组病例数均为77例。两组患者均使用去甲肾上腺素以保持平均动脉压65 mmHg。主要结局指标为心率稳定在8094次/分。,JAMA 2013;310:1683-91,其他用药,JAMA 2013;310:1683-91,去甲肾上腺素,左西
14、孟旦,新鲜冻血浆,研究结果：艾司洛尔96h内成功降低患者心率至8094次/分,JAMA 2013;310:1683-91,中位下降值：6次/分,中位下降值：28次/分,P0.001,艾司洛尔组每搏量指数和心指数也有所改善,JAMA 2013;310:1683-91,患者的每搏作功指数,患者的心指数,艾司洛尔治疗与平均动脉压维持和去甲肾上腺素需要减少相关,患者的平均动脉压,患者的去甲肾上腺素需要,JAMA 2013;310:1683-91,与对照组相比，艾司洛尔显著降低患者28天死亡率,JAMA 2013;310:1683-91,患者28天死亡率（艾司洛尔vs对照组）,80.5%,49.4%,P
15、0.001,艾司洛尔显著降低患者死亡率以及ICU住院时长,JAMA 2013;310:1683-91,本研究也存在一些局限,研究者承认该研究存在一些局限性：其一，该研究为单中心、开放性研究。其二，应用预先设定的心率阈值而非个体化心肌功能指标或其他生物标志物作为调整指标。最后，可能是混杂因素导致了两组死亡率差异较大，出乎意料。,同期述评,JAMA 2013;310:1677-8,该结果“与选择性阻断-肾上腺素能神经过度兴奋可导致心肌功能改善和代谢需求减少且不影响外周血管功能的结果一致”。但他警告，临床医生不应将上述结果应用于所有感染性休克患者。“这是因为该研究存在局限性，且目前尚不了解-受体阻断剂产生这些作用的机理”,匹兹堡大学危重护理系的 Michael R.Pinsky医生在随刊述评中指出，,谢谢！,
