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1、住院医保的相关问题,广州华兴康复医院 秦泽宇 2016年10月13日,学习内容,1、熟悉医保局检查的主要内容；2、熟悉医保主任的主要审查内容；3、关于医保奖罚的相关规定。,学习目的,通过本次学习，熟练掌握住院医保的操作流程，规范操作，自觉遵守医保的相关制度。,1、医保局检查的主要内容,1.1、轻症入院；1.2、超范围检查；1.3、超范围治疗；1.4、挂床；1.5、其它套保行为；1.6、明细账目。,1.1、轻症入院,轻症入院是指病人病情轻微，可以门诊治疗，但已经收入住院。住院标准：,1.1、轻症入院 比如：急性胃肠炎。,广东省基本医疗保险诊疗常规对“急性胃肠炎”的【入院指征】做了明确规定：符合以
2、下情形之一时，可入院治疗。1、年老、体弱者（指患者的体质）；2、存在糖尿病、较重心、肾功能不全基础疾病；3、先天性或获得性免疫缺陷患者；4、长期服用免疫抑制剂；5、腹痛、腹泻、便血等症状较重不能排除其他疾病如急腹症、炎症性肠病、肠结核等情况时；,1.1、轻症入院 比如：急性胃肠炎。,6、腹泻、呕吐明显引起严重脱水、明显电解质紊乱、酸碱失衡甚至休克；7、出现肠穿孔、中毒性巨结肠、败血症、感染性休克、溶血尿毒综合征、格林巴利综合征等并发症；8、门诊治疗效果差、病情持续不缓解甚至加重。,比如：,点评,中年女性患者，虽然本次起病急，但是，病人体质好，病程短，不仅无门诊治疗记录、无重度脱水的症状及体征的
3、描叙，而且无电解质紊乱的实验室证据，就直接收入院。这个病例就是轻症入院。,6、腹泻、呕吐明显引起严重脱水、明显电解质紊乱、酸碱失衡甚至休克；8、门诊治疗效果差、病情持续不缓解甚至加重,入院指征,怎样写文章？,1.2、超范围检查,超范围检查是指本次病人住院治疗期间，医生开具了与主要就诊疾病以外的检查。比如：某病人入院诊断为：“慢性胆囊炎急性发作，胆石症”，住院行“腹腔镜下胆囊摘除术”。因为既往有妇科病、有头痛症状而开具了“卵巢子宫附件”B超、头部CT等检查。这次的妇科B超和头部CT，在本次住院医保期间，就是超范围检查项目。,医保局认为：,本次诊断是“慢性胆囊炎急性发作、胆石症”，虽然患者既往有妇
4、科病有头痛症状，跟本次住院毫无关系，而且事先说明了哪些检查可以做哪些检查不可以做，总不能拿医保的钱来体检吧？,医保局允许的检查项目,对于“慢性胆囊炎急性发作、胆石症”，医保局允许做的检查有：1、血常规、尿常规、大便常规、血生化、凝血试验、血尿淀粉酶、消化系统指标、必要时细菌学。2、心电图、X线、B超、必要时静脉胆囊造影、CT。,例外情况,如果该患者既往有高血压病史，本次术后突然出现血压过高、头晕头痛、恶心呕吐等症状，请神经内科医师会诊后，建议给予头部CT检查的，不再列为超范围检查，可以予以医保报销。（高血压病的患者，尽管术前将血压控制在一定的范围内，但由于手术的刺激，可以导致血压因为应急而突然
5、增高，与本次治疗有关。）,但既往妇科情况平稳，患者要做妇科方面的检查，可以走门诊途径或者自费途径。如果一定要走医保途径，那么，就得要从头开始，比如主诉、现病史、既往史、诊断（次要诊断）、会诊、专科等。,1.3、超范围治疗,顾名思义，超范围治疗就是超出主要诊疗以外的其它治疗。,比如：急性胃肠炎 8888888,健胃消食片为内科伤食类非处方药药品，用于脾胃虚弱、消化不良。藿香正气水为暑湿类、感冒类非处方药药品，用于暑湿感冒，症见头痛身重胸闷，或恶寒发热、脘腹胀痛、呕吐泄泻。双黄连口服液适用于疏风解表、清热解毒，用于外感风热所致的感冒，症见发热、咳嗽、咽痛。与,商品名,通用名,超范围治疗：压疮：88
6、8888888888888,术中补充诊断：相关费用必须剔出,无低蛋白血症,贫血,比如：压疮,在本例中，三度压疮的清创缝合基本上不予执行。因为压疮的周围部位，血运差，组织生长极慢，而且由于压疮面积大，深及肌层甚至骨骼，就算切开一系列新鲜切口，也不一定就能将切口逐层缝合。就算植皮，也不能保证切口愈合。此外，还有一个引流的问题。在本例中，“左坐骨结节囊肿切除术”与本次压疮治疗无关，由此产生的医疗费用就是超范围治疗，医保不予支付。,比如：压疮,压疮除了跟高血压病、脑血管意外、糖尿病等基础病以外，还跟低蛋白血症有关。临床输注“白蛋白”就不能超范围使用。输注“白蛋白”的指征是血浆白蛋白低于35g/L，有些
7、医院甚至限制在低于30g/L。,超范围治疗比如：国产药还是进口药？,临床中医生喜欢用进口药，因为价格昂贵，所以业绩好。这与医保局只保基本医疗的政策相矛盾。比如“奥美拉唑”。如果仅用于护胃，用国产就可以了，但是如果用于治疗上消化道大出血，还是首选进口的好。,非用不可怎么办？,有一些诊疗项目，如果家属强烈要用，或者临床确实必要，而医保又在管制，面对非用不可的情况，我们该怎么办？要病人及家属签署自费项目知情同意书，走自费途径（部分自费或者全部自费）。,再比如：依达拉奉注射液,该药限二级医院和工伤保险用。面对脑梗死的病人，我们医院级别是不能医保报销的，但临床必须要用，所以医护人员必须征得病人或家属的知
8、情同意并签字后，才能使用。,关于自付药物,比如：阿莫西林克拉维酸钾（注射剂），医保“限重度感染”用，并自付“5%”。那么临床使用该药的时候，第一：病情要符合“重度感染”，医师的病历中一定要有符合“重度感染”的记录；第二：在使用该药前，一定要跟患者交待清楚并一定要患者或家属在医保病人自费项目知情同意书上注明“同意”并签名后才能执行。,再比如：阿莫西林口服液，医保“限儿童及吞咽困难者”使用，并自付“5%”。那么医师临床使用的时候，必须在病历上写明患者有“吞咽困难”，如脑卒中患者、昏迷合并感染的患者或其他存在吞咽困难的记录，患者或家属同意自付并签名。,患者或家属不同意支付自付部分，则不予使用。医师只
9、能更换成其他药物。,如果医师换成了阿奇霉素注射剂，医保规定要自付“5%”。除了以上操作外，还要注意：根据湖南省卫生厅“关于印发湖南省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）的通知”（湘卫医发【2012】54号）文件规定，阿奇霉素注射剂属于限制类使用级，需要主治医师签名（广东省也是这样规定的）。,异地入院,患者急诊时，比如大出血、脑血管意外、心梗、急性重症胰腺炎等情况下，来不及回到原医保地救治，必须办理异地急诊入院手续，按广东省有关规定，对已经实施网络直报的医院可以实施异地直报，没有实施网络直报的医院，可以备齐资料，出院后回本地报销。这些资料包括：门诊病历、病历首页、入院证、入院记录、出院小结、疾病
10、证明、明细账目、住院发票（如果患者遗失了发票，医院可以提供复印件）、主要的检查检验证明等复印件（原件），并加盖医院医务科或病案室等部门的相关印章。,医保局关注的问题,医保局关注的问题是：什么情况下是急诊入院？也就是说，病情稳定以后的治疗费用（即后期治疗费用），就构成了超范围治疗，医保局是拒绝支付医保费用的。,广东省工伤保险条例第九、十条关于工伤认定,第九条：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意
11、外伤害的；（四）、患职业病的；,广东省工伤保险条例第九、十条关于工伤认定,（五）、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,广东省工伤保险条例第九、十条关于工伤认定,第十条 职工有下列情形之一的，视为工伤：（一）、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的；（未死亡但即将死亡；脑死亡【蓄意谋杀】；生物学死亡）（二）、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）、因工作环境存在有毒有害物质或者
12、在用人单位食堂造成急性中毒而住院抢救治疗，并经县级以上卫生防疫部门验证的；,广东省工伤保险条例第九、十条关于工伤认定,（四）、由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方工作而感染疫病的；（五）、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第一、二、三、四项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤医保待遇；职工有前款第五项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。,广东省工伤保险条例第十一条关于非工伤的鉴定,第十一条 职工符合本条例第九条、第十条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）、故意犯罪的；（二
13、）、醉酒或者自杀的；（三）、自残或者自杀的；（四）、法律、行政法规规定的其他情形,关于工伤医保,医保局认为：工伤医保支付的关键是“工伤鉴定”。比如：下班途中受伤：如果下班后一直回家，下班-回家全程算工伤；如果下班后买东西，下班-商店全程算是工伤，商店-回家全程不算工伤；下班后被人撞伤算工伤，撞别人时自己受伤不算工伤。所以，超范围治疗的部分只能自费。,1.4、挂床,住院期间，特别是病情尚未稳定的情况，病人是不允许离开病区的。不是怕病人逃费，更是处于安全考虑。医保局检查的方式有：1、随机甚至夜半稽查（有病人查病人在床情况）；2、到患者单位查考勤；3、查叠床情况（医师没有开具转床医嘱，一个病床同时出
14、现两个病人）；4、有无伪造病历（没有病人而伪造病历）；5、社区调查（病人及其周边人群进行调查）。,1.5、借卡、冒卡,住院病人应保存有病人本人的身份证明文件，包括身份证、医保卡，两个证件同时复印在同一张A4纸上存档。质控医师及质控护士同时签名证明，并盖有“人卡相符”的印章。如果没有“人卡相符”印章，请医院相关领导刻具。人证不符是低级错误，也是无责任心的表现。,1.6、明细账目,在出院前，护士应详细认真核对相关信息，特别是住院期间的明细账目。管床医师对病历做归档前校对。医保局感兴趣的明细账目有：1、床位总费用；2、实验室检查项目：医嘱、费用可查，但无实验室结果（报告单遗失；因其他原因未归档；未执
15、行检查）；3、超常处方费用。,2、医保主任审查的主要内容,2.1、医保局检查的所有项目；2.2、入院证的审核；2.3、病历审核；2.4、信息拦截；2.5、信息的及时更新。,2.1、总纲,医保局检查的所有项目，都是医保主任审查的工作内容。,2.2、入院证的审核,病人在入院的同时，收费处告知医保主任。医保主任就会对该病人是否符合医保规定进行审核，审核通过后在住院证上签名并开锁，正式走医保程序。如果患者不能及时提供医保相关证件，住院部护士要病人签署3日内提供医保证件的承诺书，所有费用可以暂时走自费途径，3日后能提供证件的，经查实后再转医保。,2.3、病历审核,病历质量由住院部各科主任、护士长、质控医
16、师和质控护士负责。医保主任对病历的审核主要依据广东省基本医疗保险诊疗常规进行是否符合医保相关规定的审核，包括入院指征、住院检查、住院治疗和出院指征。对于符合出院指征但患者拒绝出院的，以医师开具的出院医嘱次日起，所有相关费用医保全部拒付。,2.4、信息拦截,医保主任对医院信息部执行的关于医保部分的信息审核后执行信息拦截和颜色标识。对于已经执行了拦截部分的信息，临床医护人员自觉走自费知情同意途径；护士在结算费用时，自觉识别颜色标识，进行医保和自费分类结算。比如：自费用红色标识，医保用蓝色标识。,2.4、信息拦截 比如,尽管有临床用药适应症，但是：参麦注射液限二级以上医院急重症抢救；生脉注射液限急重
17、症用药；丹参注射液限心脑血管病发作期、二级以上医院；卡贝缩宫素注射液限抢救；甘草酸二胺注射液限抢救、肝功能衰竭和工伤保险；等等。当医生开具上述受限药品时，页面就会弹出相关信息拦截。管床医生看到相关信息拦截的提示后，决定是否用药。如果坚持继续使用，以下两者取其一：自费途径；出具抢救记录等相关证明文书。,2.5、信息更新,对更新了的医保信息审核后发布。,附注：,对于醉酒、打架斗殴、服毒自杀、车祸、自然灾害等情况下致病，基本医疗不予报销。,3、关于医保奖罚的相关规定,“君子爱财，取之有道”。这个“道”，千万不要理解为“有条件就上，没有条件创造条件也要上”！,套取医保资金的处罚，有两种：1、行政处罚；2、刑罚。,刑罚,中华人民共和国刑法第二百六十六条之【诈骗公私财产罪】：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。,谢谢聆听！,
