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1、住院病历的书写,质控科 2015年01月14日,住院电子病历书写时限：,1、病历首页基本信息由入院处办理入院手续时完成；其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成；疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成，10天内归档病历；首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。,2、入院记录（含再次或多次入院记录）应在患者入院24小时内书写完毕打印签字。3、病程记录：首次病程记录在患者入院8小时内完成；病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟；病重患者应至少2天记一次病程记录；普通患者应至少3天记一次病程记录。,入院记录：,第十七条 入院记
2、录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,入院记录一般情况：,内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯（须写明省、市或县别）、部职别（工作单位及军兵种、职务、职业或工种）、地址（含邮编和电话号码）、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病
3、史中记录原因。,入院记录主诉：,主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般应注明症状出现时的状态（急缓 如突发、进行性；连续性如持续性、间歇性）。无症状者，应注明入院的主要原因或目的。通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。,在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。主诉语言应简明扼要，一般以不超过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断（或第一诊断）。右上颌牙龈包块伴疼痛8天腹痛待查,入院记录现病史：,现病史是病史主体
4、部分，要围绕主诉进行描写，主要内容包括：起病情况：患病时间（从起病到就诊或入院时间）、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因（与本次发病有关的病因如：外伤、中毒、感染；诱因如：气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。,病情的发展和演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。伴随病状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊治经过：一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与
5、治疗详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。,一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。追述：对于慢性疾病（如慢性支气管炎），凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。对于损伤或中毒等与病情有关的经过，应力求客观，如实记载，不得加以主观评论或揣测。,入院记录既往史：,指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,入院记录个人史，婚育史、月经史，家族史：,个人史：记录出
6、生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。,入院记录体格检查,体格检查是医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，对病人进行全面、有序、系统、重点、规范和正确地体格检查，来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查，即视、触、叩、听。体格检查存在主要问题；重物理检查经入院查体；查体
7、记录的体征和现病史中描述的症状相矛盾；查体中阳性体征与病变部位不符；体格检查未按一定顺序进行，造成查体遗漏，记录不全面。,入院记录专科情况,记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情况在“体格检查”中可略写，但要注明“见专科情况”字样（如腹部见专科情况）。,入院记录辅助检查,应分类按检查时间顺序记录检查结果，包括与诊断有关的实验及器械检查及检查日期，及患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室检查（如在门诊接诊或急诊已查，须有报告单）。如果在其他医疗机构所
8、作的检查，应注明该医疗机构名称及检查日期。,入院记录初步诊断及医师签名：,初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后的右半侧。如初步诊断为多项时，按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前，对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写入院记录的医师签名应在初步诊断的下面，应有医师的手写签名；如为实习医师写的入院记录，应由住院医师审修，并在实习医师名字左侧斜杠前签名，上级医师住院医师签署和审修均应用红墨水笔书写。不再书写最后诊断！,入院记录患方签名确认制度：,接诊医生应在询问病史、全面查体的基础上，在患者入院后24小时内完成入院记录的书写并及时打印、审签
9、，在患者入院72小时内应将打印、审签好的入院记录交由患方审核，并由患方签名确认。入院记录患方签名确认后，不得从新打印，再次要求患方签名确认。最后诊断不再书写。,入院记录24小时内入出院记录：,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签名及主治医师审签等。,入院记录24小时内入院死亡记录：,患者入院不足24小时死亡，可以写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断
10、、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，另页记录原始抢救记录及死亡讨论。入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。,病程记录首次病程记录：,首次病程记录的本质是接诊医师对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，对患者病情提出初步的、意向性的诊疗方案，是三级检诊的最初环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现接诊医师的诊疗思路。首程应在8小时内书写完毕并打印审签。首程是规范的重点内容！,病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度概括，突出重点。初步诊断：对上述资料综合分析后提出最可能的诊断；对诊断疾病为待查
11、的应写出临床首先初步考虑的疾病诊断。,拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：对诊断明确的分别按病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的依据；对诊断不明确的要作拟诊讨论，列出拟诊依据及主要的鉴别诊断（应提出3-5个病种进行鉴别讨论）。诊疗计划：根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须做的检查；诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。,日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性、连续性的客观记录、其重点是患者住院期间病情的变化。日常病程的质量体现出医疗水平。其内容要真实，记录要及时，要有分析判断。及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见。,对
12、原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据，均应在病程记录中记录并充分说明理由。所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。记录各种诊疗操作的详细经过。应及时记录病情变化：记录患者症状，体征、尤其记录新出现的症状与体征以及患者的一般情况，包括情绪、意识、饮食、行动、睡眠、大小便等。,记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由；对各项实验室检查及器件检查结果需加以分析、判断和评价；与患者家属谈话、沟通记录。例：诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合状况.饮食好，精神状态好，两便正常。,病程记录上级医师查房记录：,上级医师首次查房的本质是对患
13、者诊疗方案的审核和修订，直接决定患者诊疗方向的正确与否，更是三级检诊和临床教学的重要环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现上级医师的医疗水平；上级医师日常查房目的在于了解患者病情的变化，便于及时采取干预措施，确保患者的诊疗不发生方向性的偏差。日常病程记录可和上级医师日常查房记录同时书写，书写时，需另行书写，以x x x查房记录开始。,上级医生查房的重点应关注遗漏的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等；上级医生查房应有分析、有讨论，具备临床指导意义。对疑难、危重病人抢救病例必须有科主任或副主任医师以上专业技术资格医师的及时查房，同时应结合教学注意引进国内外进展。查房中对下级医师的病
14、历书写要进行检查、审修，及时发现问题并给予具体指导。上级医师查房记录要写明查房医师姓名、专业技术职务，同时应有查房医师手写签名。,例：从CT上应能发现，结合，考虑，建议无指导意义,附三级检诊制度：,接诊医师应在2小时内首次检诊，8小时内完成首程；经治医师应在24小时内检诊并完成入院记录，上级医师应在普通患者入院48小时内、危重患者入院24小时内查房并完成查房记录。三线医师（副主任医师以上人员）应在普通患者入院3天内、危重患者下达重危医嘱48小时内查房，科室正副主任应对入院满24小时以上的重危患者查房。,经治医师每天查房（巡诊）不小于1次，责任医师每周查房（巡诊）不得少于23次，科室正副主任每周
15、重点查房不得少于1次。疑难危重患者组外三线查房制度。疑难危重患者科正副主任重点查房制度。,病程记录书写时限：,日常病程记录：病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟。病重患者至少2天记一次病程记录；病情稳定的患者应至少3天记一次病程记录；以上由一线医生书写，上级医生查房记录、组外三线查房、科主任查房记录不能代替以上记录。,病程记录疑难病例讨论记录：,疑难病例讨论制度是科室医疗管理的核心制度，一般每周至少一次。是指对危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。记录发言者意见应如实、准确，不能笼统或归纳性记录。科
16、室正或副主任医师应至少有一人参加疑难病例讨论会，讨论病例的经治医师、上级医师也应参加，一般包括：讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见、主持人小结意见。,病程记录交（接）班记录：,交（接）班记录的本质在经治医师发生变更时，确保对患者诊疗的连续性，交（接）班记录的书写要点为：交接班记录应简明扼要地介绍患者病情演变、重要检查结果、目前主要病情及诊疗计划中的注意事项。同时也应写明上级医师或自己为完成的诊疗计划。接班记录在参考交班记录、复习全部病历及治疗情况，并进行全面体格检查，在此基础上简要地记录前段情况，阐明自己对病情演变的见解并制定接班诊疗计划。,病程记录转科记录：,是指患者住院期间
17、需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。本科室、不变更经治医生可不书写；紧急情况下可先转送病人，转出后6小时内完成转出记录；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。,手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般为72小时内）监护者，不必写转出、转入记录，由两个科室的医师共同负责，ICU病区医师记病程记录，监护完成后由：ICU病区护士护送到前一科室，必要时医师同往当面交接。如患者从ICU转到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及ICU补写转出、转入记录。,病程记录阶段小结：,一般指患者住院30天左右（37天）由经治医师对该月
18、病情及诊疗情况作出总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。前后1周内的交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结（指在应书写阶段小结的日期前后1周内）。,对于急危患者，其救治、尤其是抢救应优先于病历文书的记录，体现了健康权和生命权的重要性。因此抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。每次抢救都应有抢救记录，抢救记录中的记录时间、抢救时间应当具体到分钟。抢救手术的手术记录应视为抢救记录，不必再写抢救记录。,病程记录抢救记录：,临终前的抢救由于病情危重，家属放
19、弃抢救的的同时完善了相关手续（如填写放弃治疗责任告知书），只要未办理出院手续，仍然要进行临终前基本救治，同时作好记录。抢救记录内容包括：病情变化的时间和情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医护人员姓名及职称。,记录在场的患者亲属或法定代理人、被授权人的姓名，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。抢救现场由科主任或年资高的医师负责必要的组织安排，组织者的指示内容应详细记录在抢救记录中。,病程记录有创诊疗操作记录：,新规范增加了有创诊疗操作记录的要求，即在临床医师（或其他医务人员）为诊断或治疗等目的对患者实施的除手术之外的侵入性检查或治疗过程的记录。如诊断或治疗穿刺、非切取性活体组织采集、介入
20、性检查和治疗、内窥镜检查和治疗、体腔内体液引流等过程的记录。对各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深静脉穿刺等）均应在操作结束后及时记录操作情况，原则上，由操作者负责记录；若有操作者书写的原始记录单或报告单，应放在辅助检查报告单的前面。,病程记录会诊记录：会诊是确保通过全院的整体医疗技术力量来救治患者的医疗核心制度之一。为确保会诊质量，受邀医师会诊时遇疑难问题或再次会诊应及时请示上级医师；不允许电话会诊；禁止不查看患者、仅查阅病历就简单下达会诊意见；,集体会诊时，应分别记录所有参加会诊医生的分析、检查、诊断、及治疗意见。会诊记录要录入病程记录中；（新增）申请会诊医师应在病程记录中及时记
21、录会诊意见的执行情况。,病程记录术前小结：,所有的手术都必须有术前小结。重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况及相应对策等。术前小结一般由住院医师书写，上级医师审签。应有手术者术前查看患者的相关记录。,病程记录术前讨论记录：,重大、疑难、新开展手术应有术前讨论，急诊手术可以根据情况由上级医师决定是否作术前讨论。术前讨论应放在术前小结后、不必另页书写。通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。各位医师的发言要分别记录，最后主持人总结讨论意见、确定手术方案。,病程记录麻醉相关记录：,新规范增加了
22、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录的要求并指定了书写内容；同时新规范将原手术狐狸记录更名为手术清点记录，不再要求记录术中护理情况。麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录进一步强化了患者的麻醉安全，手术安全核查记录则通过手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前，手术开始前和病人离室进行核对，最大限度地防范了手术风险。术前访视、麻醉术后应按患者病情分类进行。,病程记录手术记录：,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、
23、性别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,病程记录术后病程记录：,术后首次病程记录包括：手术时间、麻醉方式、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。术后返回病房的情况、病情（特别是生命体征）的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。,病程记录术后病程记录：,术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科术后的神经定位体征、心脏术后的循环
24、功能、肺术后的呼吸功能、骨科术后的肢体血液循环等观察和处理。与术后康复有关疾病的诊治情况。术后并发症的发现、诊治过程及转归。术后常规处理事项。,病程记录出院记录：,出院记录应概括住院期间患者疾病转归经过。在归纳“诊疗经过”时应概述入院时主要情况。在记录“出院情况”中应有入院时主要症状和体征变化程度的记录。出院医嘱中主要用药应写明用法。手术病人出院记录应有手术病人的术后伤口情况、有无引流物、拆线与术后病理报告以及需要向病人家属交代的内容记录。出院诊断应注重主次排列顺序，主要诊断的选择应遵照“对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长”的原则。,病程记录死亡记录：,死亡记录是容易引发争议
25、、甚至是纠纷的重要记录，死亡记录的要求为：记录患者的死亡时间具体到年、月、日、时、分。重点记录病情演变、抢救经过。记录确定患者死亡的依据。要记录与患者近亲属商谈尸检的情况，如作尸检要把病理解剖报告放入病历中。,病程记录死亡病例讨论记录：,住院患者死亡后一周内，由科主任或副主任医师以上人员主持讨论。尸检病例如病理报告与原诊断不符，可在出具病理报告一周内再次组织讨论，并追加入病历保存。死亡病例讨论由住院医师认真记录，死亡病例讨论记录应如实反映讨论者意见，进行归纳、综合。科主任或副主任医师对死亡病例讨论记录应审查签名。死亡病例讨论以检查工作、总结经验教训、提高医疗护理质量为目的。着重对患者入院后诊断
26、、病程经过、死亡时情况、诊疗措施及临危时抢救的主要经过进行认真讨论。,病程记录病危（重）通知书：,病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,病程记录医嘱：,新规范明确了长期医嘱单、临时医嘱单的内容和格式，对于部分采用电子病历（或计算机打印病历）的医疗机构，格式的重新调整基本意味着信息系统的局部或全面升级；同时，该规定明确了每项医嘱均应有起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签
27、名。而对于长期医嘱，每日的执行时间、执行护士不尽相同，解决方案之一为医嘱执行单列入病历保存或单独归档保存。,病程记录知情同意书：,医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。因此知情同意书（含病危通知书、病情告知书等）是病历的重要组成部分，同时也是医疗机构及其从业人员自我保护和规避法律风险的重要手段。告知对象必须为患者本人或者为具备患者授权、并具备独立民事责任的患者亲属、法定代理人或被授权人。,一般而言，以下情况应及时向患者或家属、被授权人沟通，并签署相应告知文书：病情发生重大变化；重要的诊疗措施；手术、侵入性的操作；变更治疗方案或手术方案（中转手术）；使用高值耗材或昂贵的检查、药品。,谢谢！,
