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1、大家下午好！内蒙古自治区人民医院泌尿外科 薛晓波,体外冲击波碎石相关知识及冲击波碎石前后护理,什么是冲击波？冲击波是一种机械波，它具有声学、光学和力学的某些性质。冲击波的产生是在某一介质中(水、空气等)由于能量的突然释放而产生的高能量压力波。广义上的冲击波在生活中随时可见，如震动、雷电、和爆炸等均能产生冲击波，只是在能量、频率和产生方式等方面有所差异。,飞机失事后，机体撞击地面爆炸产生冲击波，对周围数十米的物体造成毁灭性的破坏。,火山爆发冲击波 火山爆发冲击波是国际空间站宇航员拍摄到的日本东北部的千岛群岛中的松轮岛火山爆发照片中所反映的情形，由火山灰和水蒸汽形成的巨大柱体，直冲云霄，蔚为壮观。
2、,雷电,体外冲击波碎石术,科学家正是利用冲击波对物体产生的巨大破坏性，而发明了体外冲击波碎石术。体外冲击波碎石术（ESWL）是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过反复多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外的技术。,体外碎石机碎石机制,碎石机产生的冲击波是一种类似与声波的机械震动波，可以在水中传导而几乎没有损耗，人体组织含有约百分之七十的水分，可充当冲击波良好的传导介质。,冲击波碎石原理,1.压力效应：由于人体组织密度和结石密度不同，因而声阻抗存在差异。当聚焦的冲击波进入人体后遇到结石时，由于声阻抗的变化，在入射界面产生反射培压现象，如果这种冲击波的压力强度超过结石的抗
3、压强度，就会在结石入射表面出现裂解而破碎。,冲击波碎石原理,2.张力效应：当冲击波在结石内继续前行传播到结石对侧界面时，由于声阻抗的再次变化，冲击波被反射回来产生张力波，使出波界面附近处于应力状态，如果这种应力强度超过结石的抗张强度时，就导致结石粉碎。,冲击波碎石原理,3.空化效应：一定压力的冲击波在水中振动，使溶解在水中的气体释放出来形成空化气泡，空化气泡在冲击波运动极短的时间内膨胀、崩溃，这种现象叫空化效应。当空化气泡快速膨胀或崩溃后产生的高速微喷射超过结石破碎强度时，就会导致结石粉碎。,碎石机的组成,一般而言，所有的碎石机都由最基本的两部分组成，即能够粉碎结石的冲击波源和对结石的精确定位
4、系统。实际操作中体外冲击波碎石机主要由体外冲击波发生源、冲击波的触发系统、冲击波与人体的耦合、结石定位系统、计算机控制操作系统和治疗床组成。,碎石机的组成,冲击波发生源,冲击波发生源是体外冲击波碎石术的核心技术,它决定着粉碎结石的效果、治疗工作的效率及对患者身体的影响。目前，碎石机的冲击波波源主要有液电式、压电式和电磁式三种。液电式的基本原理是通过高电压、大电流、瞬间放电，产生冲击波。电磁式的基本原理是由电磁圈发生脉冲磁场产生冲击波。,液电冲击波源的聚能部分,水与人体组织具有相似的声学性质，选用水作为冲击波与人体之间的耦合介质，冲击波经由水进人人体，不会对人体组织引起损伤,压电式冲击波源,压电
5、式冲击波源压电式冲击波源是利用压电阵元的逆压电效应。根据逆压电效应原理，当压电阵元同时受到电脉冲激励时，它们就发生形变而辐射出频率一定的（决定于压电晶体厚度）脉冲超声波。在压电晶体背面附以相匹配的重背衬，以使它具有发射窄脉冲的特性。这样，由全部压电阵元发射的窄超声脉冲波都向其前面的水媒质中辐射，且在焦点F处会聚，以形成高强度的脉冲超声波。,冲击波的触发系统,冲击波的触发方式有五种:心电R 波触发、呼吸触发、呼吸与心电R波同步触发、自动连续触发和手动触发。最常用的是手动触发,冲击波和人体间的耦合,为了避免冲击波在进入人体的界面处,产生反射导致应力而伤害人体，必须选择某种声阻抗和人体组织声阻抗相近
6、的介质,耦合无障碍地进入人体。理想的耦合介质为水。冲击波和人体间的耦合方式有下列三种,水槽式、水盆式和水囊式。目前采用得最多的是水囊式。,涂耦合剂，观察水囊与患者贴合情况，调整水囊饱满度,结石定位系统,使结石和冲击波聚焦焦点重合,在进行体外冲击波碎石治疗时，精确的定位可以确保提高治疗效果。目前冲击波碎石机的定位方式有3 种:X 线定位、B 超定位和X 线/B 超双定位。X 线定位的特点是快速、方便、图像清晰,缺点是有X 线辐射性损伤。B 超定位的特点是可以扫描到X 线透光结石,不接触X 线,其缺点是B 超的图像分辨率不高,难以定位中段输尿管结石。为取长补短,有的碎石机中采用X 线结合B 超双定
7、位技术。,计算机控制操作系统,计算机可以控制结石定位,X 光曝光时间和剂量,控制X 线图像的数据采集、存储,控制水处理系统(完成对水囊充水、排水、排气、散热等多种重要功能)以及打印病例报告,监测整机运转情况和安全性等。,通过透视，观察结石位置，移动碎石床，使结石落在聚焦区域内，达到结石初定位效果,治疗床,体外冲击波碎石机的治疗床已从最初支撑患者用发展到多功能治疗床。治疗床可以上、下,左、右,前、后移动并能倾斜,还可作为泌尿检查床或进行其他泌尿科治疗操作使用。,体外冲击波碎石的适应症与禁忌症,体外冲击波碎石的适应症：90%以上的泌尿系统结石可以采用体外冲击波碎石术进行治疗:1.肾结石:直径小于或
8、等于2厘米的肾盂结石体外冲击波碎石为最佳选择。2-3厘米的结石一般仍为首选，但往往需要多次碎石。,体外冲击波碎石的适应症：,2.输尿管结石:输尿管各段结石均可行体外冲击波碎石术进行治疗。但那些在输尿管内停留时间较长或结构致密及边缘毛刺的结石治疗效果较差。体积较大如直经2厘米以上或经多次碎石治疗后效果不理想的结石，可改用输尿管镜碎石方法治疗。3.膀胱结石:一般可采用体外冲击波碎石治疗。对较大膀胱结石可采取腔镜钬激光碎石。,体外冲击波碎石禁忌症：,体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：严重心血管疾患、肾功能不全、妊娠期、凝血机制异常、戴有心脏起博器、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结
9、石、严重肾积水肾脏皮质萎缩。一.绝对禁忌症:1.戴有心脏起博器的患者、2 妊娠期、3结石远端尿路器质性梗阻，主要原因有：先天畸形、手术后尿狭窄、息肉、肿瘤等。有梗阻存结石破碎后也不易排出，而且碎石颗粒会加重梗阻，因此这类病人不宜进行体外冲击波碎石治疗，必须首先解决梗阻后再行体外冲击波碎石治疗。,体外冲击波碎石禁忌症：,二.相对禁忌症:1.凝血机制异常，凝血机制异常因可能发生大出血或出血不止不适宜进行体外冲击波碎石治疗。2.严重心血管疾患：冲击波有加重病情的危险，暂不宜行体外冲击波碎石治疗，待病情缓解后再治疗结石。3.肾功能不全：应根据病因决定治疗方案。原则上尽量保护肾脏，促使肾脏功能恢复。如果
10、功能不全是由于结石梗阻导致的，应积极解除梗阻、可碎石或采用其他治疗方式。如为非梗阻性功能不全，则应在纠正肾功能后再行碎石治疗。,体外冲击波碎石禁忌症：,4.尿路感染：急性尿路感染时禁用体外冲击波碎石治疗。碎石可使炎症扩散而导致尿源性败血症，必须待控制感染后再行碎石治疗。但是对于感染石，应积极体外碎石治疗，碎石后应用抗菌素预防感染。遇感染石经碎石后梗阻输尿管持续高热患者应积极采取其他方法解除梗阻，如腔内镜或者手术切开取石。5.复杂结石：一般认为肾脏结石直径大于3公分，输尿管结石大于2公分应采用其他方法碎石治疗，经皮肾脏穿刺碎石或输尿管镜碎石。6.长期卧床不能活动患者，因其活动量不足碎石后结石不易
11、排出。,四、体外冲击波碎的术前护理,护理人员应耐心向患者解释碎石原理，争取患者的配合，向其说明碎石是一种小手术，对人体伤害不大，相对于手术取石来说风险较小，以减轻患者的紧张、恐惧心理。术前完善相关检查（如：血常规、尿常规、肝肾功、心肺功能等），明确患者是否存在碎石禁忌症。了解泌尿系统情况（如：B超、腹部平片、静脉肾盂造影等），确定结石的部位、大小、数量等。,体外冲击波碎的术前护理,术前3天禁食易产气的食物，术日禁食水，或清淡饮食，以避免肠管积气而影响术中定位的准确性，影响碎石的效果。,六、体外冲击波碎石的术后护理及常见并发症和处理,一、体外冲击波碎石术后应鼓励患者多饮水，每天饮水量应在2500
12、-3000ML，以增加尿量，利于冲刷结石碎屑，饮水时间不要过于集中，要全天平衡，必要时刻给予利尿剂，以利于利尿、排石，并准备2-3个无色透明的广口瓶，瞩患者注意观察排尿时有无结石排出，必要时用纱布过滤排除尿液。,体外冲击波碎石的术后护理,二、对于肾盂、输尿管内的中小结石，指导患者适当增加活动量（如：跑步、跳绳、打羽毛球等），可促进结石碎屑排出，对于肾内较大结石，在碎石后应相对卧床，以利于结石碎屑逐渐排出，避免大量的结石屑大量涌出形成“石街”进而造成输尿管梗阻和肾积水。,体外冲击波碎石的术后护理,出现梗阻时及时解除梗阻，并给予止痛药物缓解疼痛。对于肾下极的结石，结石碎屑排出较困难，应指导患者做头
13、低脚高的运动，每日数次并轻拍腰部，借助结石重力促进结石进入肾盂、输尿管，以利于结石排出。因此术后要真确指导患者活动，根据患者结石位置、结石大小、结石排出情况等来决定活动量。,体外冲击波碎石的术后护理,三、疼痛：结石排出过程中部分患者会出现腰胀、腰痛、尿痛现象，轻者一般不必处理。对于持续性疼痛着可给予解痉剂（如：654-2，间苯三酚等）。,体外冲击波碎石的术后护理,四、血尿：体外冲击波碎石术后，几乎所有的患者都会出现不同程度的血尿，以肾结石多见，血尿的产生实在随时过程中结石与周围组织摩擦引起,体外冲击波碎石的术后护理,粘膜损伤，结石碎片在排除移动时轻微划破粘膜，还有冲击波引起水肿出血等原因引起。
14、一般出血较轻，血色淡红不需特殊处理，1-2天即可自行缓解和消失，对于血尿色深、持续时间较长患者，可遵医嘱给予止血药物。,体外冲击波碎石的术后护理,五、发热：多见于尿路感染未加控制而碎石引起，或碎石堆积尿路梗阻而致，应给予抗生素治疗，必要时做细菌培养或药免试验而选用抗生素。,体外冲击波碎石的术后护理,六、便血：治疗时胃肠道积气过多，冲击波损伤消化道粘膜，会引起肠壁出血，一般轻微，无需特殊治疗即可自愈，因此在治疗前应做好肠道清洁准备，减少肠道积气，避免损伤。,七。肾脏出血,SWL后肾脏出血多发生在肾实质内或包膜下，表现为肾实质内血肿或包膜下血肿。较轻的肾脏出血仅为局部出血，患者除血尿外，症状不明显。较重的出血一般为弥漫性出血和血肿，表现为持续性肋腹部疼痛、腹胀并伴有发热，一般很少超过38.5度。防治原则：1.合并高血压者，术前控制血压。肾结石患者SWL后不宜早期过度活动，以免诱发出血。一旦诊断为肾脏出血治疗同肾外伤。,出院指导,患者体内结石完全排出后，嘱其2周后门诊复查，复查当日早晨应空腹，以便拍X了解结石排出情况，进行B超复查时需憋尿，以后定期门诊复查，以便及时发现小结石，早期治疗，平时注意多饮水。,不足之处，给予指导,谢谢！,
