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1、体外循环简介,广州市红十字会医院麻醉科罗健华,体外循环概念,体外循环（extracorporeal circulation）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cardiopulmonary bypass)简称CPB.目的：是暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的 血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。,体外循环的临床应用,心脏外科手术（如先心病、心瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤及主动脉外科）非心脏外科手术（如肾癌患者下腔静脉取癌栓）循环或/和呼吸功能不全的心肺支
2、持心跳呼吸聚停抢救心肌炎的治疗全身热疗、全身降温（如恶性高热）,动静脉插管,SVO2监测,膜式氧合器,血泵,变温水箱、空氧混合器,超滤器,微栓过滤器,血气分析,右心吸引,左心吸引,心肌灌注,变温水箱,含钾液,动、静脉插管,上、下腔插管主动脉插管主动脉灌注管左房引流管,膜式氧合器,膜式氧合器包括三个组成部分：1.储血罐：内含滤过网和去泡装置，用作贮存静脉血等。2.氧合器：相当于人工肺，代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。3.变温器,血泵,血泵，相当于人工心脏，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置，分为滚压泵和离心泵。,变温水箱、空氧混合器,1.变温水箱：变温时水温和血温相差 10为宜，水温设
3、置不超过42，防止血球破坏。2.空氧混合器：一般气体流量：血流量=0.8:1，与生理肺的气血比相同。,超滤器,超滤器，术中或术后根据血液的浓缩情况(HCT)，排出多余的水份，防止器官水肿。有常规超滤、平衡超滤和改良超滤三种方式。,微栓过滤器,微栓过滤器，主要滤过体外循环过程中产生的气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等，防止体循环栓塞的发生。,心肌灌注管,心肌灌注管：阻断后灌停心脏（含钾停跳液）并降低心肌温度（冷灌），达到保护心肌的作用；或开放前灌注心肌（温灌），去除代谢产物和气栓，加快心肌复苏。目前成人常用4:1含血停跳液；小儿常用1:4含血停跳液、晶体停跳液
4、 或HTK液。,左、右心吸引,左心吸引，从右上肺动脉放置在左心房，用于持续吸引来自肺循环的血液，营造无血的操作环境；停机前用于监测左房压，了解前负荷情况。右心吸引，吸引台上任何地方的血，防止血液流失。,体外循环的实施,1.体外循环准备：安装、排气、预充。2.切开、暴露、肝素化。3.建立体外循环。4.转机开始（前并行）、降温。5.阻断、灌注：保持心电图一条直线。6.全体外循环阶段：手术操作。7.复温、超滤：主要操作完成。8.开放、复跳、辅助循环（后并行）。9.停机。10.中和肝素：鱼精蛋白。,体外循环的预充,预充量：3502000ml，尽量减少预充量，降低血液稀释度。基本预充成分：成人使用乳酸钠
5、林格氏液，小儿使用醋酸钠林格氏液，均加入肝素。辅助预充成分：甘露醇/速尿、碳酸氢钠、甲强龙/地塞米松、乌司他丁、白蛋白，婴幼儿还需要加血浆、红细胞，其他还包括抗菌素、电解质等。,肝素化,开胸止血后加入肝素：3mg/kg。插管要求ACT大于300秒，转机要求ACT大于480秒。转机中每30分钟监测ACT一次，接近480秒时可追加肝素：1mg/kg。,体外循环方式,完全性体外循环：简称全体外，指心脏停止跳动，全部静脉血引流体外氧合再注入体内，用于绝大多数的心脏手术，目的是形成良好的手术视野。部分性体外循环：又称并行循环，指心脏跳动时，一部分血引流至体外再注入体内，主要用于心肺支持，目的是减轻心肺负
6、担，促进其功能恢复，如冠脉搭桥、右心系统手术。,体外循环的温度选择,1.常温体外循环：鼻咽温35 以上。适用于简单、短时间的心脏手术。此时成人流量2.4L/m2min，儿童3.2L/m2min。轻度血液稀释，HCT 30%左右。2.浅低温体外循环：鼻咽温3032。适用于病情不重，心内畸形不太复杂，心功能较好，手术时间较短的手术。此时成人流量2.02.4L/m2min，儿童2.83.2L/m2min。轻中度稀释，HCT 2430%。3.中低温体外循环：鼻咽温2528。适用于病情严重、心内畸形复杂，心功能较差，手术时间偏长的手术（如重症单瓣置换、双瓣置换、冠脉搭桥、部分大血管手术等）。可减至中等灌
7、注流量。中度血液稀释，HCT 24%左右。,体外循环的温度选择,4.深低温低流量体外循环：鼻咽温20，肛温25。适用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富的手术（如紫绀型先心病矫治、部分大血管手术等），以减少心内回血，防止气栓的发生，避免重要脏器缺血。流量10ml/kgmin左右。中度-中深度血液稀释，HCT 21%左右。5.深低温停循环体外循环：鼻咽温15，肛温20。适用于婴幼儿心脏直视手术、大血管或非心脏血管手术（如下腔静脉取癌栓等）。中深度血液稀释，HCT18%左右。停循环时间不超过40min。,体外循环中监测项目,1.温度、流量、HCT：不同温度有不同的流量和HCT要求。2.平均动脉压
8、：成人5080mmHg、小儿3050mmHg。3.中心静脉压：反映上、下腔静脉引流情况，和停机前右心负荷情况。4.左房压：反映左心前负荷。5.泵压：主泵压65%8.血气：维持水电解质、酸碱平衡，PaCO2 40mmHg左右，PaO2 200mmHg左右，血糖1ml/kgh。10.ACT：480秒。,开放后心脏复跳困难的原因分析,1.高钾：K+5.5mEq/L。处理：利尿、钙剂、NaHCO3、胰岛素、超滤。2.冠脉触摸有结节感。处理：搭桥，修复冠脉。3.温度：成人32，小儿25。处理：复温。4.动脉压低。处理：增加流量，缩血管药。5.主动脉瓣装反。处理：重新安装。6.房室传导阻滞。处理：安装起搏器。7.氧合不佳。处理：改善氧合状态。8.冠脉进气。处理：重新阻断，温灌冲洗气体。9.心得安、异搏定等药物作用。处理：辅助循环。,停机标准,1.温度：鼻咽温37 以上，肛温35 以上。2.后并行时间：大于1/3阻断时间。3.心脏：自主心律或起搏，无心律失常，无心肌缺血（STT）改变，收缩有力。4.肺通气：气道压力95%，SvO265%，ETCO225mmHg。5.压力监测：平均动脉压6080mmHg，中心静脉压812mmHg，左房压27%（年轻患者24%即可，病情危重者、婴幼儿30%为宜）。8.血管活性药物已完成调节。,谢 谢！,
