佘守章-术后镇痛不全的现状与思考.ppt

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1、术后镇痛不全 现状与对策,佘守章广州市第一人民医院麻醉科(510180),术后疼痛的产生,手术创伤可引起机体两方面损害：组织创伤持久性伤害感觉传入创伤后组织伤口愈合期炎性反应这两方面导致疼痛传导通路敏感引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象显著影响创伤病人的康复和生活质量,术后疼痛治疗主要目的,消除病人疼痛 减轻应激反应 有利于术后患者早期活动 促进手术创伤组织的康复,英国麻醉学院和英国麻醉学会的指南中 将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一。,对于疼痛治疗效果的评价,Li zhou 等通过对Florida大学附属医院566名患者进行的问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内

2、容 疼痛治疗的效果 并发症发生率 病人满意度,术后疼痛是由于受到疾病、创伤或手术后的组织损伤和炎症反应而产生一种让人不愉快的结果疼痛已被认为是“第五生命体征”，对疼痛个体的研究扩展到整个群体的流行病学研究不仅能了解疼痛的现状，指导镇痛措施，还能深入研究其病因、病理机制的本质及了解其相关因素,术后疼痛,JAMA 1995;274:18741880.,key words in title patient-controlled analgesia or patient-maintained analgesia 2001-2010,MEDLINE,国外术后镇痛不全 相关报道,目前术后疼痛治疗-镇痛不全

3、,加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2 重度疼痛（术后24 h）31%55%重度疼痛（术后7天）20%21%美国一项对175例患者的调查显示3中度-重度疼痛（24 h）60%重度疼痛（24 h）20%,1McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:886912Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:153613Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006,

4、术后疼痛治疗-镇痛不全情况,南非一项对3,662例剖宫产妇的调查显示1 中重度疼痛62.3%因疼痛而影响提前哺乳84%参加过疼痛管理课程的产科医师6.5%美国一项对全国73万例手术患者的调查显示2急性术后疼痛80重度疼痛20使用间歇性肌肉注射阿片类药物，无论在中度至重度，还是 重度疼痛的比例都更高。,1Reeves MD.Anesth Analg.2009 Nov;109(5):1656-8.2Hutchison RW.Am J Health Syst Pharm.2007；15;64:S2-5.,术后疼痛治疗-镇痛不全情况,对165项国际性研究的调查显示中-重度疼痛（静息时）29.7%中-重

5、度疼痛（活动时）32.2%重度疼痛 10.9%美国的一项调查（250例患者）显示即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 80.0%中度，重度或极度疼痛 65.0%,1Lee A et al.Anesth Analg.2010;111(4):1042-1050 2Reeves MD.Anesth Analg.2009;109(5):1656-8,术后疼痛治疗-镇痛不全情况,Jeffrey L等(美国)调查研究报道(n=250)中-重度疼痛（静息时）47.0%重度疼痛 39.0%EdwardL等(英国)调查研究报道(n=522)中-重度疼痛（24h）34.0%重度疼痛（24h）26.0%,1Jeffr

6、ey L.et al.Anesth Analg.2003;97(2):534540.2Edward.M et al.Acute pain 2005;7;1322,对预先镇痛缺乏理解对病人镇痛需求预期认识不够疼痛评估不够充分没有按需进行疼痛治疗没有针对制定个体化的镇痛方案等,Ghislaine等认为镇痛不全的原因,UAE 镇痛不全,实质器官（子宫）动脉栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛（复合应用非甾体类抗炎药）和继发的痛性痉挛（硬膜外镇痛）。,镇痛不全-特殊并发症,Dunwoody 等认为可以导致患者出现神经内分泌系统的改变、神经系统重塑（neuronal remodeling）长期的心理和情绪的不适,

7、会导致急性疼痛转变为慢性疼痛，也可能导致患者对医护人员的不信任。,Dunwoody CJ,et al.J Perianesth Nurs.2008，23(1 Suppl):S15-27.,手术类型疼痛综合征发生率 截肢术幻肢痛30%81%开胸手术*开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术*乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕痛 11%57%幻觉痛13%24%上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3%56%腹股沟疝*腹股沟痛总体为11.5%(0 37%),术后急性疼痛转为慢性疼痛-回顾性调查-,*样本量50 例的研究被排除在外*术后疼痛程度作为最重要的预测因素,Perkin FM

8、and Kehlet HAnesthesiology 2000;1123-1133,供骨区术后疼痛会转为慢性疼痛,1/3以上的脊柱融合术患者供骨区疼痛会转化为慢性疼痛1-4,1.Reuben SS,et al.Reg Anesth Pain Med.2006;21(1):6-13.2.Fernyhough JC,et al.Spine 1992;12:1474-80.3.Goulet JA,et al.Clin Orhtop 1997;339:76-81 4.Faruqi S,et al.Anesthesiology.2001;95(2):390-4.,术后镇痛现状多中心调查,调查目的：了解广

9、东省内麻醉手术后患者镇痛效应，镇痛不全，不良反应和镇痛期间患者满意度的基本情况，为制定术后规范化的镇痛方案提供科学的依据。,术后镇痛现状多中心调查,研究方法：调查所有麻醉手术后患者的镇痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全现象、不良反应及患者对镇痛的满意度。调查时间:2010年8月30日9月28日参加单位:省内12家医院,一般情况,参与单位：中山大学附属第一医院广东省第一人民医院 广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院南方医科大学南方医院 南方医科大学珠江医院 广州医学院附属第二医院 广东省中医院 广州市第一人民医院广州中医药大学第一医院 佛山市第一人民医院 中山市第一人民医院调查病例:共收搜集

10、有效数据 5468份。,调查结果,一般情况（总数5468例）,性别 例(%)男:2378(43.5),女:3090(56.5)年龄（均数标准差）45.25 17.05 岁ASA分级 例(%)I 级 2618(47.9)II级 2368(43.3)III-IV级 482(8.8),一般情况（n=5468）,手术时间 例(%)2h:3611(66.0),2h:1857(34.0)麻醉方法 例(%):全麻 3304(62.1)区域阻滞 2041(37.3)全麻+区域阻滞 123(2.25)微创（n/%）微创手术 1393(25.5)开放手术 4075(75.5),一般情况（n=5468）,术后镇痛

11、例(%)PCIA 1276(23.3)PCEA 731(13.4)其他 3464(63.3)手术分类 例(%)小手术 2417(45.2)中手术 2614(47.8)大手术 437(8.0),一般情况（n=5468）,手术部位 例(%)头颈部 907(16.6)上肢手术 268(4.9)胸部（非心脏手术）386(7.1)下腹部及盆腔 2985(54.6)上腹部手术 65(1.2)下肢手术 477(8.72)脊柱及背部 321(5.9)手术部位2个 49(0.9),镇痛不全评价标准：,VAS评分 0分 无痛 14分 轻度疼痛 57分 中度疼痛 810分 重度疼痛,达到中重度疼痛即为镇痛不全,镇痛

12、不全情况：性别,镇痛不全情况：年龄,镇痛不全情况：ASA分级,镇痛不全情况：手术时间,镇痛不全情况：麻醉方式,镇痛不全情况：术后镇痛方式,镇痛不全情况：是否微创,镇痛不全情况：手术部位,调查结果分析,由麻醉科医师参与管理2007例(36.7%)PCIA:1276例(23.3%)PCEA:731例(13.4%)由手术科医师开医嘱行镇痛 3464例(63.3%),提示:麻醉科医师须积极参与镇痛管理中去,发挥优势,镇痛执行情况,术后镇痛不全情况,术后患者中重度疼痛（VAS4分）发生率静息时 术后第一天 17.0%(11.4%-42%)术后第二天 7.1%(4.6%-7.8%)活动时术后第一天 37.

13、4%(34.2-72.3%)术后第二天 27.6%(17.4%-50.6%),提示:目前我们术后不同手术病例发生中重度疼痛的比例不尽相同，活动时疼痛较高,术后镇痛不全情况,上肢手术后疼痛发生率最高 静息时 术后第一天 39.6%术后第二天 14.2%活动时术后第一天 68.3%术后第二天 54.1%,提示:目前手术中术后发生中重度疼痛上肢手术后疼痛最高,术后镇痛不全情况,下腹部,上腹部手术后疼痛发生率静息时 术后第一天 下腹:17.6%,上腹28.8%术后第二天 下腹:6.7%,上腹23.1%活动时术后第一天 下腹:36.9%,上腹55.4%术后第二天 下腹24.9%,上腹47.7%,提示:腹

14、部手术后疼痛发生率发生中重度疼痛上腹部手术后第二天疼痛仍高!,术后镇痛不全情况,胸部（非心脏手术）术后疼痛发生率静息时 术后第一天 22.0%术后第二天 49.5%活动时 术后第一天 13.0%术后第二天 33.4%,提示:胸部（非心脏手术）术后发生中重度疼痛没有上肢强,排为第二!,术后镇痛不全情况,微创与开放手术后疼痛发生率比较静息时 术后第一天微创:14.7%,开放:17.8%术后第二天微创:6.2%,开放:20.5%活动时术后第一天微创:33.8%,开放38.9%术后第二天微创:20.5%,开放26.1%,提示:微创与开放手术后疼痛发生中重度疼痛无统计学差异,应加强微创术后疼痛治疗,术后

15、镇痛不全情况,头颈部手术后疼痛发生率静息时 术后第一天 8.6%术后第二天 2.1%活动时术个后第一天 18.0%术后第二天 9.5%,提示:头颈部手术后疼痛发生中重度疼痛最低,（共1003例）,（共238例）,术后不良反应评价标准,恶 心：“无”表示无恶心不适感觉；“轻度”表示想呕吐的一种不适感觉，但没有腹肌、膈肌等收缩运动；“中度”表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的痉挛性收缩，但没有胃内容物呕出；“重度”表示有频繁腹肌收缩、膈肌下降、贲门的开放而致胃内容物欲呕出。,术后不良反应评价标准,呕 吐：“无”：表示无呕吐不适感觉；“轻度”：有呕吐次；“中度”：有呕吐次；“重度”：有呕吐次以上，伴有大量的

16、胃内容物呕出。,术后不良反应评价标准,皮肤瘙痒：“无”表示无瘙痒；“轻度”表示轻度瘙痒，有瘙痒但可以忍受，生活正常，轻度干扰睡眠，皮肤可有或无抓痕，不需用外用止痒药；“中度”表示中度瘙痒，瘙痒明显，但能忍受，生活可正常，干扰睡眠。皮肤有明显抓痕，有新发皮损，需用外用止痒药，服用抗组胺止痒药；“重度”表示重度瘙痒，不能忍受，不能睡眠，影响生活；皮肤有较深抓痕或血性抓痕，皮损加重，可伴发其他症状除需外用止痒药、服用抗组胺止痒药，还需肌内或静脉用药。,术后不良反应评价标准,呼吸抑制：以SpO2 呼吸频率(HR)为标准，SpO295%为无呼吸抑制；SpO2 90%94%为轻度呼吸抑制；SpO2 86%

17、90%为中度呼吸抑制，SpO280%，HR 8次/min 为重度呼吸抑制，且伴有临床缺氧征象。,术后不良发应评价标准,下肢麻痹：改良Bromage评分评估下肢运动阻滞情况,患者Bromage 1-2级,即下肢麻木、活动障碍。改良Bromage分级：无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级，不能抬起大腿为1级，不能屈膝为2级，不能屈踝关节为3级,术后不良反应评价标准,低血压：若BP 25%基础值或SBP 85 mmHg为发生了低血压。尿潴留：如有膀胱内积有大量尿液而不能排出即为发生尿潴留,术后镇痛不良反应,总发生率 术后第一天 28.96%术后第二天 13.73%不良反应:恶心15.9%、呕吐13.8%

18、、皮肤瘙痒17.1%、尿潴留3.36%、低血压0.7%、呼吸抑制1.08%、下肢麻痹2.1%过度镇静8.2%,提示:医生应注意避免不良反应的预防提前给予用药干预,（共1519例）,术后不良反应发生情况,（共720例）,术后不良反应发生情况,术后两天不良反应的比较,例(%),满意度评价,2010年广东省术后镇痛不全,理应拓展的镇痛空间尚待提高的镇痛效果居高不下的副作用外科手术方式的改变的应对,重视管理学习提高多科协作多模式联合镇痛,现状及对策,阿片类药物不良反应恶心、呕吐、便秘、尿潴留长期应用，机体可产生耐受性和依赖性镇静、呼吸抑制对运动性疼痛疗效有限非选择性NSAIDs药物的不良反应胃肠道副作

19、用，如消化不良、溃疡、出血等。增加出血风险,疼痛治疗中的困扰,ApfellbaumJl.et al.Anesth Analg.2003;97(2):534-40 Reuben SS,et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13,多模式镇痛 联合用药,多模式镇痛,原则神经阻滞为基础使用不同作用机制药物药物具协同或相加作用减少各个药物的剂量和副作用获得最大效应/副作用比 常用药物阿片类药物NSAIDs,COX-2 Inhibitors-2肾上腺素能受体激动剂,多模式镇痛（协同作用）,多模式联合镇痛治疗,主要镇痛方法：局部神经阻滞、椎管内阻滞、全身静脉镇痛药、肌

20、注、经皮用药、口服等。主要镇痛药物：阿片类、非阿片类中枢镇痛药、2受体激动剂、NMDA拮抗剂、非甾类抗炎药、局麻药等。,目前国外最新观点认为硬膜外镇痛首先是无伤害（first do no harm）,多模式镇痛提高痛阈,疼 痛 强 度,10 8 6 4 2 0,刺激强度,正常疼痛感受曲线,异常痛敏,疼痛反应敏感性增强,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,镇痛治疗,疼痛反应部分脱敏,Samad TA,et al.Nature.2001;410(68):471-5.Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,9.2,0.9,5.5,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,2肾上腺素受体激动剂选择性COX-2 抑制剂降低术后中枢痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,局麻、NSAIDs选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症,多模式术后联合镇痛理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,呼吁:加强术后疼痛治疗,麻醉科医师积极参与术后疼痛治疗采用多模式的联合镇痛成立急性疼痛治疗服务小组加强镇痛规范化管理减少不良反应和并发症,提高病人舒适程度 促进病人早日康复!,抛砖引玉 谢 谢！,