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1、围术期镇痛面面观,提 纲,术后疼痛及其危害术后疼痛治疗现状围术期镇痛的基础围术期镇痛新理念,术后疼痛及其危害,由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。-WHO 1979,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤-IASP 1986,A Woman in Tears,什么是疼痛？,疼痛的内涵,疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床症状疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出适应性防御反应，以发挥保护作用疼痛是机体的主观感觉和体征，包含有生理和精神，情绪，体验等心理方面的因素疼痛的生理反应包括疼痛感觉和疼痛反应，疼痛
2、反应可以是局部的或全身性反应慢性疼痛本身就是一种疾病,美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are,it would have a much better chance of being treated properly.”1,疼痛：第五大生命体征,脉搏 血压体温呼吸,疼痛:第五大生命体征,1American Pain Society Web site.,*Trademarks are the property of their respective owners.,2001
3、年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除疼痛是基本的人权美国对疼痛的管理进行立法：2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度,消除疼痛是人的基本权利,http:/,外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性,疼痛！,手术中麻醉手术后镇痛,手术后疼痛来源,手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月
4、，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),术后疼痛对机体的不利影响,长期不利影响,短期不利影响,成人术后疼痛处理专家共识（2009版）,疼痛的发生机制,正常恢复,疼痛缓解,未恢复产生中枢神经系统重塑,慢性痛,痛觉过敏,异常性疼痛,疼痛的泛化,损伤,急性痛,Brookoff D.Chronic Pain:A New Disease?Hosp Pract(Off Ed)2000;35:45-
5、52,59,不充分治疗的后果,住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2-医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1,运动能力下降1-恢复期延长-肌肉萎缩-肺炎 诱发肌肉痉挛-关节和脊柱,1、Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2、Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007,术后慢性痛普遍存在,从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率
6、高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）,英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）,从急性到慢性手术后疼痛,Perkins和Kehlet研究表明：手术前因素：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,CPPS的发生机制,Scott S.Reuben,MD,Asokumar Buvanendran,MD.J Bone Joint Surg Am.2007;89:1343-58,周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏
7、化是慢性神经病理性疼痛的主要机制,正常疼痛感受曲线,疼痛反应的敏感性增强,伤害,刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,0.9,9.2,1、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,疼 痛 强 度,10,6,8,4,2,0,从急性到慢性手术后疼痛,术后疼痛治疗的现状,您认为目前国内术后镇痛的状况是,很好，患者及医生均满意较好，患者及医生一方满意很糟，患者及医生都不满意,目前术
8、后镇痛治疗并不理想,所有疼痛,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaum et al.(2003),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,患者比例(%),19931,83,20032,中度到极重度:62%-71%,患者疼痛类型,目前术后疼痛治疗-镇痛不全,加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2 重度疼痛（术后24 h）31%55%重度疼痛（术后7天）20%21%美国一项对175例患者的调
9、查显示3中度-重度疼痛（24 h）60%重度疼痛（24 h）20%,1McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:886912Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:153613Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006,治疗不足现象严重,超过230万美国人每年经历术后痛 77%患者报告有术后痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛不足,US Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:
10、2000(120th ed):131.Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.,中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）逃避就医（恐惧：诊断、治疗）经济条件（忍痛治病）医疗条件(无痛技术、人力、物力）医务人员认知度(所有疼痛均无益),围术期镇痛的基础,围术期常用镇痛药物,阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）2受体激动
11、剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）,阿片类药物作用特点,与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1,有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2,阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源,1Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.3Power I et al.Su
12、rg Clin North Am.1999;79:275-295.,作用机制 临床优势主要限制,大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence(%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,Br J Anaesth.2005 Nov;95(5):584-91.,阿片类药物相关不良反应,阿片类药物不良反应
13、延长患者住院时间,Adapted from Wheeler M et al.The Journal of Pain.2002;3:160.,阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooled results from studies and case reports from 1990 to 2000),副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1,特殊问题,长
14、期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状1,1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,?,NSAIDs类药物作用机制,Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基础酶),COX-2(诱导酶),胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,X,选择性COX-2抑制剂,(),传统NSAIDs,前列腺素,前列腺素,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具
15、有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1,胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用,1Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.2Grass JA,Sakima NT,Valley M,et al.Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prost
16、atectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.,作用机制 临床优势主要限制,非选择性NSAIDs显著增加出血时间,降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果2,1Data on file.Integrated Summary of Safety Information.August 26,2000.Pfizer Inc.,New York,NY.2Noveck RJ et al.Clin Drug Inves
17、t.2001;21:465-476.,通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1,抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2,封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5,1Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(suppl 49):6-8.2Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.3Noveck RJ et al.Clin Drug Invest.2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R,Rowbotha
18、m DJ.Pharmacology of acute and chronic pain.In:Rawal N,ed.Management of Acute and Chronic Pain.London,England:BMJ Books;1998:23-50.,选择性COX-2抑制剂作用特点,作用机制 临床优势主要限制,有效抑制运动性疼痛不良反应少与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间多模式镇痛,需通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法,局部麻醉药作用特点,作用机制 临床优势主要限制,Na通道阻滞剂,给药途径和给药方案,全身给药,局部给药,口服给药、肌肉注射
19、给药、静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药,局部给药,局部浸润,硬脊膜外腔给药,外周神经阻滞,全身给药,静脉注射给药,单次或间断静脉注射给药,持续静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂,一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛,围术期镇痛新理念,您认为术后镇痛是
20、谁的职责,术后镇痛是麻醉科医生的工作术后镇痛是外科医生的工作术后镇痛需麻醉科与外科共同的负责,手术后疼痛的治疗,术后疼痛管理的目标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一,成人手术后疼痛处理专家共识(2008),术后疼痛治疗不足的主要原因,1,理念落后,2,缺少组织,3,管理不足,更新理念,病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia),术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,及时控制爆发痛,用药个体化满意度高
21、,疗效与副作用比值大,优,点,基本要素,保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量,术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期,使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/12,保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒,负荷剂量,持续剂量,冲击剂量,锁定时间,PCA不同给药途径,PCA镇痛疗效评估,VAS 01，镇静评分01分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物,镇痛疗效评估,最大镇痛作用,最小副
22、作用,副作用轻微或缺如病人评价满意,良 好,疼痛的发生机制,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,多模式镇痛,Robert Hallivis,et al.Clin Podiatr Med Surg.2008(25)443-463.,药物镇痛靶点,多模式镇痛(multimodal analgesia),联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或
23、协同，从而达到最大的效应/副作用比镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）,在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量
24、明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,Peripheral Nerve BlocksRegional Anesthesia for the New Millennium Horlocker T,RAMP 1998:23;237-40,“Peripheral nerve blocks have many advantages and represent alternative regional techniques for both intraoperative anesthesia and postoperative analgesia”“Nearly all of the stu
25、dies investigating the role of regional anesthesia and analgesia in perioperative outcomes involve spinal or epidural techniques”,299 项随机对照研究在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA（硬膜外单纯使用吗啡除外）对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但PONV和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类
26、型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA。”,Combined general and continuous regional anaesthesia for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe,Combined General and Regional Anaesthesia for Elderly Patients,Perioperative pain management for tibia plateau fracture with continuous lateral pop
27、liteal block in an 82 years old lady,Subcutaneous/Incisional and Intraarticular Catheter for Postoperative Pain Control,多模式镇痛：多种药物和多种方法的联合,成人术后疼痛处理专家共识（2009版）,已经被众多的疼痛管理协会所推荐世界卫生组织美国疼痛协会美国老年协会美国风湿病学会欧洲风湿病学会美国药物指导协会美国主任医师协会,预先镇痛,Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr
28、Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555.,普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生,超前镇痛（preemptive analgesia）,预先镇痛（Preventive Analgesia）,严密组织,药剂师,镇痛服务机构（Acute Pain Service，APS）,
29、镇痛服务机构（Acute Pain Service，APS）,急性疼痛管理组织的运作方式,镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱,镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。,镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系,APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题,加强管理,Acute Pain Service-Ward Guide,Check-up rounds-resident and wa
30、rd nurseAt least once a day-Check catheter insertion site-Assess effectiveness-Analyse indications critically-Careful documentationIn case of insufficient effectiveness-Catheter positioned correctly?Dislocated?-In case of partial effectiveness:injection of a bolus-Supplemental analgesia(NSAID,opioid
31、 orally)as needed-Additional pain medication when removing catheterDuration of treatment-Up to 4-5 days depending on the indication,疼痛评估,疼痛强度评分法视觉模拟评分法（VAS）数字等级评定量表（NRS）语言等级评定量表（VRS）Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估,疼痛的评估,“如鱼饮水，冷暖自知”,治疗效果的评估,评估静息和运动时的疼痛强度在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应
32、评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意,镇痛的管理,术后镇痛观察记录,术后镇痛随时调整,副作用及时处理,术后镇痛观察记录表,术后镇痛药物配方及给药记录表,副作用处理原则,总 结,“Few things a doctor does are
33、more important than relieving pain pain is soul destroying.No patient should have to endure intense pain unnecessarily.The quality of mercy is essential to the practice of medicine;here,of all places,it should not be strained.”Marcia Angell“对医生来讲，没有什么事情比去除疼痛更重要的疼痛就是摧毁人灵魂的恶魔。我们不应该让病人忍受不必要的痛苦。在行医过程中必须保持一颗仁爱的心，在这里，在任何地方，仁爱是高于一切的。”,
