依托咪酯在维持和无痛的应用.ppt

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1、桂林医学院附院麻醉科陈治军,重新认识 福 尔 利,循环稳 镇静强,全身麻醉的基本要求,麻醉干预,镇痛,内环境稳定,肌松,意识丧失,麻醉状态/深度,外在刺激,内在刺激,全身麻醉的临床策略,静脉麻醉药的发展,王双燕,全凭静脉麻醉临床用药新进展 实用药物与临床,2005,8(5):3-6.,Pharmacokinetics,Adapted from Reves et al.,1994,常用静脉麻醉药主要优点的比较,作用机制,增强GABA 对于GABAA受体的作用依托咪酯 异丙酚巴比妥类药物 苯二氮卓类药物-氨基丁酸激活钾通道氯胺酮3.抑制NMDA（谷氨酸盐）受体 氯胺酮，大剂量巴比妥类药物,GABA

2、A Receptors,依托咪酯,作用镇静催眠快速诱导（约1 min)作用时间短(3-5 mins)循环呼吸影响轻微适应症血流动力学不稳呼吸功能受损颅内压增高,首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：4小时左右清除率：1825ml/kg/min分布容积：2.54.5L/kg蛋白结合率：75,依托咪酯的药动学参数,单次静注0.3mg/kg,依托咪酯-概述,现代麻醉学2006 p480498,依托咪酯-概述,四大特点：循环呼吸稳定，安全性好起效快，清除快，易掌控安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心效价高，镇静更充分,依托咪酯-概述,常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响

3、,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,依托咪酯的心血管作用,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303Anesthesiology 1992;76:725-733,与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响,依托咪酯对血压的影响,异丙酚和依托咪酯对全麻诱导的对比研究.,n=60J Cardiothorac Vasc Anesth.1992 Apr;6(2):173-80.,依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时血流动力学的影响,冠心病n=45，风心病n-3，先心n=2，并存高血压n=39糖尿病n=15，脑梗

4、塞n=3 P0.05,依托咪酯对老年患者心脏功能的影响,常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较,P0.05 n=48临床麻醉学杂志2003；19（4）：200-203,依托咪酯对休克患者心功能的影响,第一军医大学南方医院(广东)n=100,福尔利对冠心病患者的麻醉诱导,北京大学第一医院 阜外医院 安贞医院 北京朝阳医院 n=240,依托咪酯用于老年患者麻醉诱导和维持,1.中南大学湘雅医院 2.中南大学湘雅二医院 3.湖南省人民医院 n=160,依托咪酯的呼吸影响,最小的通气功能抑制窒息发生率低 有利于短时程麻醉,依托咪酯对呼吸的影响很轻微,依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCS Su

5、mmer 2004 p117-120,依托咪酯-概述,依托咪酯-概述,现代麻醉学，第3版，P481-488,依托咪酯-概述,中枢神经系统的保护作用降低脑氧代谢率(CMRO2)降低脑血流量和颅内压脑保护作用,Crit Care Clin 1997;13:185-199,依托咪酯可安全用于神经外科手术,依托咪酯在创伤患者术中的应用ITACCS Summer 2004 p113-117,2005年9月，米勒麻醉学重新评价-依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作，其心血管稳定性对于普通患者来说也意味着麻醉更安全默克药物手册-对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物,依托咪酯-概述,依

6、托咪酯-临床应用,我国已近千万例患者用依托咪酯进行麻醉诱导在我国近5万例患者用依托咪酯进行麻醉维持患者人群包括从2周大的儿童到近百岁的老人手术类型包括肿瘤切除和体外循环心外手术,依托咪酯-临床应用,依托咪酯指导意见的制定与发表08年全国麻醉年会，各省级年会上依托咪酯指导意见的推广各地依托咪酯用于麻醉维持、无痛人流、无痛检查等各方面各层次的临床研究的开展09年全国医学会麻醉年会依托咪酯卫星会，介绍依托咪酯在TCI中的成功运用,天津试验,依托咪酯配伍瑞芬太尼TIVA用于3h内的手术麻醉安全可行BIS值维持在40-60之间，依托米酯的泵入速度为7.81.9ug/(kgmin)与丙泊酚配伍瑞芬太尼TI

7、VA相比：在麻醉诱导、维持，循环系统影响等方面没有显著差别；苏醒时间略短苏醒过程中均未发生恶心呕吐及术后躁动,北京试验,研究方法：前瞻性、多中心、随机、单盲试验 丙泊酚：Marsh Model 依托咪酯：Arden Model 诱导：效应室浓度0.5-1g/ml 维持：效应室浓度0.3-0.8g/ml,北京试验：结果,麻醉诱导平稳、无肌颤、注射痛低(2.4%vs.30%)效应室浓度(g/ml)0.500.22意识消失时BIS二组近似 66.214.6 vs.65.313.1,北京试验：结果,麻醉维持循环更稳定用血管活性药明显少(5.7%vs.15.7%)术中BIS和最高/最低收缩压无差异用药量

8、依托咪酯 50mg/h；丙泊酚 400mg/h依托咪酯组镇痛药用量大 0.20g/kg/min vs.0.15g/kg/min,北京试验：结果,麻醉苏醒无差别 10min左右-无差异 苏醒时BIS无差异术后并发症有差别 中重度恶心呕吐 5.7%vs.0%依托咪酯血药浓度过高？术后躁动 25.2%vs.4.96%镇静过度导致术后苏醒延迟和躁动？,北京试验：结论,TCI依托咪酯用于2-3h麻醉安全可行与经典的TCI丙泊酚相比 在麻醉诱导、维持、苏醒等方面没有差别 循环方面相对更稳定 但恢复期恶心呕吐/躁动比率较高依托咪酯意识消失效应室浓度0.500.22 g/ml 有助指导TCI和持续泵注静脉麻醉

9、有助指导镇痛药（瑞芬）用量和相互作用,依托咪酯对肾上腺皮质激素水平的影响华西医院 左云霞等,依托咪酯短时维持皮质醇水平在生理范围之内,华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”,肾上腺皮质激素的基础理论,人体正常肾上腺皮质激素水平范围为55-635nmol/L，昼夜波动跨度范围在200%以上,实验室检查,术后复查肝肾功能(BUN，Cr)，电解质(K+，Na+，Cl-)，血常规(WBC，RBC，PLT，HGB)各组在不同时点比较，P0.05,术中血管活性药物使用情况,不同麻醉时间的各组病人术中使用麻黄碱情况,术中血管活性药物使用情况,不同年龄段病人使用麻黄

10、碱情况,结论,普通外科手术术毕血中皮质醇水平明显降低，次日恢复依托咪酯持续静脉滴注在2小时以内与丙泊酚比较不加重术毕皮质醇水平的降低，也不增加临床不良后果依托咪酯持续静脉滴注与丙泊酚比较能降低术中血管活性药物的使用,依托咪酯临床应用中的热点问题,热点问题一：皮质醇抑制,福尔利用于麻醉的不足：抑制肾上腺皮质功能,剂量依赖性、可逆性抑制11-羟化酶，轻度抑制11-羟化酶，从而抑制皮质类固醇与盐皮质激素的合成,国外报道,健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥钠组，但仍在正常范围骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）组术后皮质醇水平与咪哒唑仑组无显著差别全凭静脉麻醉下的CP

11、B冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼（平均87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别,Br J Anaesth 1985;57:156-159Anesthesiology 1987;66:628-635Anaesthesist 1994:43:605-613Miller Anesthesia 6th ed 2005:354,国内报道,依托咪酯TIVA可以抑制围手术期麻醉和手术创伤导致的机体皮质醇合成和分泌增加,该作用可持续到停药后24h认为应用依托咪酯麻醉维持对皮质醇合成的抑制不会超过

12、48h诱导和麻醉剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂而轻微的现象皮质醇是肾上腺皮质束状带细胞合成和分泌的重要激素,是糖皮质激素的主要成分,其分泌主要受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调控。大手术强烈的应激反应会引起皮质醇合成和分泌增加,而过量的皮质醇会干扰患者的免疫系统,降低患者的术后生存率。麻醉和手术开始阶段是应激反应最为强烈的阶段,此时机体需要一定量的皮质醇来提高对麻醉和手术等刺激的抵抗力和耐受力,因此依托咪酯对皮质醇合成的抑制过程在应激反应初期可能会对患者产生不利的影响。但同时依托咪酯又减轻了应激状态下过量的皮质醇对机体造成的不利影响。依托咪酯全凭静脉麻醉对胃

13、癌根治术患者围手术期血清皮质醇含量的影响 郑州大学学报(医学版)2006年3月第41卷第2期,研究表明,数百万例无一例不良临床后果的报道诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能抑制诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能无临床意义！Miller Anesthesia 6th ed,2005:354,短暂肾上腺皮质功能抑制不增加死亡率,Ann Emerg Med.2010;56(2):105-13,指导意见,综合目前的研究报告，从临床实际应用而言，可以认为诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺皮质抑制并无临床意义。

14、长期反复临床应用时要注意监测并预防肾上腺皮质功能抑制所造成的可能不良反应。长时间反复应用依托咪酯的多中心、大样本临床研究急待实施，这是一项既有理论意义又极具实际价值的工作，可为今后临床应用奠定坚实基础。对感染性休克、肾上腺皮质功能低下、脂肪乳过敏者建议禁用。,全麻诱导：单次注射依托咪酯对肾上腺的抑制作用是短暂的，给药后5小时肾上腺皮质即可对应激刺激发生反应；麻醉维持：婴幼儿、成人、急诊以及择期短时间手术，持续输注依托咪酯时间在3小时以内重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时候，这并不是一个重要因素,热点问题二：肌震挛,肌震挛（myoclo

15、nus）诱导期的问题男性高于女性70-80%机制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制,解决方案,按照药代动力学特点顺序用药保证镇痛药充分起效福尔利缓慢用药,处理方法,Ann Fr Anesth Reanim.2006;25(10):1041-5Anesthesiology 2001;90(1):113-119Acta Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484,应用镇痛药物后几乎无震挛发生,Journal of Clinical Anesthesia(2006)18,838

16、6,热点问题三：苏醒期躁动,苏醒期躁动（Emergence delirium）不同于认知功能障碍多数研究见于儿童依托咪酯血药浓度过高、镇静过度导致？术后镇痛不足？,热点问题：苏醒期躁动,1359 patients（45%were women）PACU 发生4.7%平均时间15-20min术前焦虑、服药史、疼痛、残余肌松、各种留置导管等麻醉药物的影响（包括吸入性药物）可能是非直接的,热点问题：苏醒期躁动,相关措施合适的维持剂量足够的镇痛治疗重视残余肌松术前高危病人的筛查其他因素，如尿管,热点问题四：术后恶心呕吐,2530%，高危病人 7080%无痛人流 发生率较高3060%高危因素：女性、非吸烟

17、者、使用阿片类镇痛药、有 PONV 病史或运动病史各种高选择性5-HT3受体拮抗药效果类似；多种药物组合疗效最高,不增加恶心呕吐的发生,恶心呕吐与丙泊酚相似,两组患者术后恶心、呕吐没有统计学差异；,-国产依托咪酯乳剂（福尔利）的临床研究汇报,依托咪酯的临床应用,全麻诱导 气管插管适合手术、急救病人 小手术、操作镇静门诊短小手术、骨折复位，活检、胸腔引流、喉镜检查、电休克麻醉维持 手术时麻醉辅助麻醉 椎管内麻醉、臂丛、颈丛等神经阻滞ICU短期镇静,依托咪酯禁忌症,重症感染（败血症、脓毒血症、脑脓肿）高钾血症肾上腺皮质功能障碍对脂肪乳过敏者,全麻诱导和维持,默克药物手册与米勒麻醉学推荐剂量诱导剂量

18、：10岁以上儿童和成人，用超过30-60秒的时间缓慢推注；诱导剂量 单次诱导剂量后麻醉时间与剂量呈线性关系，即0.1mg/kg约100s维持剂量：5-20g/kg/min，反复单次注射或滴注后苏醒仍迅速,诱导使用依托咪酯的技巧,后用依托咪酯依托咪酯的起效快于常用的镇痛药、肌松药和咪达唑仑后用依托咪酯可以有效控制肌颤的发生充分抑制插管反射用足量的阿片受体激动剂(芬太尼4g/kg;舒芬0.4g/kg)等到镇痛药、肌松药都起效后再插管（芬太尼4分钟、舒芬5-6分钟达峰）,推 荐,依托咪酯诱导的推荐剂量维持推荐剂量8-15g/kg/min麻醉血浆药物浓度g/ml如用药剂量远远超过上述推荐剂量，会导致患

19、者苏醒延迟。,麻醉诱导的推荐方案,插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg,推荐剂量为3mg 预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量(0.1mg/kg)的1/4 插管前4min静推芬太尼3-4g/kg（分两次推注）,推荐剂量为0.2-0.3mg。或者舒芬太尼0.4 g/kg（提前5min分两次推注）,推荐剂量为20-25g。插管前2min静推维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量的3/4 插管前1min静推福尔利0.4mg/kg(1min注完)，推荐剂量为20mg 开始插管,麻醉维持的推荐方案,持续泵注福尔利，10-15g/kg.min-1。续泵注瑞芬太尼，0.2-0.4g/kg.min-1，

20、若术中血压、心率升高，增加瑞芬太尼的用量。根据手术状况间断给予维库溴胺/顺式阿曲库铵维持肌松。当手术时间超过2h时，术中需追加一次咪达唑仑2mg手术结束前0.5h单次静推芬太尼0.05mg。防止术后痛觉超敏手术结束前0.5h停用肌松药。缝皮最后一针时停用福尔利和瑞芬太尼。如手术刺激过强，导致血压显著升高，可给予艾斯洛尔等超短效降压药物，术中建议给予斯琼类止吐药物，术后给予佳苏仑拮抗阿片类药物的残余作用。,依托咪酯在维持应用中的注意事项,依托咪酯完全没有镇痛作用，因此：术中需要增加镇痛药剂量保证足够的镇痛强度。手术结束前需增加镇痛药剂量确保术后苏醒时不出现躁动。,诊疗性短小操作,无痛人流术前：禁

21、食水6h麻醉：阿托品0.5mg静注 芬太尼1g/kg 静注 观察2min 福尔利 0.20.3mg/kg 1min内静注 至病人意识消失人流手术：术中可根据患者对手术刺激的反应情况，分次静脉追福尔利5mg,诊疗性短小操作,无痛内窺镜检查术前：禁食禁水68h麻醉：芬太尼1g/kg 静注 观察12min 福尔利0.150.3mg/kg静注 至Ramsay2 4级或睫毛反射消失，肌肉松弛，呼 吸平稳）行内窥镜诊疗：术中有肢动或呻吟时追加福尔利5mg手术时间长者可以10g/(kgmin)维持，停药后10min苏醒,诊疗性短小操作,同步电复律术前抗凝：使用华法林抗凝23周或肝素抗凝，至凝血酶原时间的国际

22、标准化比例2.0控制心室率：使心功能控制在0级，心率在6090次/分，术前3d停用洋地黄术前：禁食68h麻醉：福尔利20mg缓慢静推至进入深睡眠状直流同步电复律,短期镇静,MECT麻醉短期镇静治疗前晚开始禁食，前6小时禁水入室开放静脉后缓慢推注阿托品0.5mg,然后静注依托咪酯睫毛反射消失后立即面罩下给氧,并快速推注琥珀胆碱11.5mg/kg.肌肉松弛,腱反射消失，自主呼吸停止。除下面罩,口内置入牙垫,托好下颌。电休克治疗,指导意见,依托咪酯可用于患者短期镇静，短期镇静时一般采用单次给药；若需持续给药，建议以2.5-7.5g.kg-1.min-1连续静脉输注。鉴于依托咪酯的药理特性，在实施手术

23、室外麻醉时，可应用适量的镇痛药物。,依托咪酯 使用报告,53 例儿童，2-17 岁，平均 9.7 岁 骨折复位的回顾性分析平均诱导剂量 0.2 mg/kg(范围 0.10.4 mg/kg)17%需要追加剂量吗啡(平均 0.21 mg/kg)作辅助药手术成功率83%,Dickinson:Acad Emerg Med,2001,依托咪酯使用报告,48 例病人（1-25岁，平均18岁）所进行的51例次镇静报道(大部分的儿童进行骨折复位)剂量 0.1 mg/kg,60%需重复给药用吗啡或芬太尼作为辅助用药 98%镇静满意，94%的手术成功 69%发生遗忘 不良反应/事件（前瞻性研究）10%需面罩给氧

24、1例发生心动过缓，持续 30 s血压下降平均 12 mmHg(最大一例6岁儿童，达48mmHg)8%发生肌痉挛 2%发生呕吐,Ruth:Acad Emerg Med,2001,依托咪酯使用报告,150 例手术操作，其中 15 例是 6 至 17 岁的儿童 回顾性观察平均初始剂量 0.2 mg/kg 9%需要二次追加剂量 23%需辅助其他药物（阿片，苯二氮卓类）镇静(Aldrete 恢复评分)中度 32%深度 68%不良反应/事件 5 例成人血氧饱和度下降 2 例呕吐（1.3%),Vinson,Ann Emerg Med.2002,妇科腔镜手术麻醉应用实例,患者29岁，48kg，术前诊断：右侧宫

25、外孕麻醉诱导：咪达唑仑8mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，依托咪酯乳剂10mg，气管插管。麻醉维持：依托咪酯乳剂0.4mg/kg-1h-1芬太尼2.5g/kg-1h-1阿曲库铵0.6mg/kg-1h-1术中适当调整注射速度以维持足够的麻醉深度，麻醉总时间95min，依托咪酯乳剂总量55mg术毕15分钟后清醒拔管。,小儿腔镜斜疝高位结扎术应用实例,小儿，男，5岁4个月，19.5kg，ASA级。麻醉诱导：咪达唑仑4mg，芬太尼0.05mg，阿曲库铵10mg，依托咪酯乳剂6mg，气管插管。麻醉维持：手术准备开始时追加依托咪酯乳剂3mg，芬太尼0.02mg，麻醉总时间35min，依托咪酯乳剂总量9mg术毕12min患儿清醒拔管。,依托咪酯-值得重新认识和评价静脉麻醉药,因此-我们需要继续探索,Thank You!,