军医大学博士论文答辩会.ppt

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1、心肺复苏,急诊医学教研室 徐春生二0一二年五月,主要内容,心脏骤停与猝死 心肺复苏 ABD Chest compression Airway Breathing Defibrillation 复苏有效或放弃的指征 复苏结局 自主循环恢复（ROSC）复苏后综合征 死亡（脑死亡）,1、猝死 Sudden death,指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉意外等所致者。猝死时间界定多数专家主张发病后1小时内死亡为猝死。美国猝死人数约60万/年，我国大约5万人/年，而且，近年发病呈逐渐增加和年轻化趋势.为什么会猝死？多由心脏原因引起607

2、0%发生在院外，抢救成功率极低。,心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）,由心脏原因造成的意料不到的突然死亡。占猝死患者的90%，其中6090%为冠心病即缺血性心脏病运动性猝死 运动员或进行体育锻炼的人在运动中或运动后 24小时内意外死亡。约80以上是由运动诱发 潜在的心脏疾病导致的，即运动诱发的心脏性 猝死。,2心脏骤停 Cardiac arrest，CA,各种原因引起的心脏突然停搏或无效搏动，其本质是心 输出量（CO）锐减，无法保证心脑的灌注。心脏骤停的病因心脏本身病变：冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、瓣膜病、严重心律失常等。非心脏因素：触电、溺水、窒息、过敏或中

3、毒、毒蛇咬伤、创伤、手术与麻醉意外、酸碱失衡及电解质紊乱、急性坏死性胰腺炎、呼吸衰竭等。心脏骤停与心源性猝死的区别,心脏骤停的临床征象,突然意识丧失（可伴抽搐）；大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；呼吸停止，或呈叹息样呼吸；心音消失；瞳孔散大；皮肤苍白或紫绀明显,二便失禁。,心脏骤停的类型,心室颤动VF 无脉性室性心动过速 pulseless VT 无脉性电活动，或称 心电机械分离 PEA 心室自主节律，呈缓慢、矮小、宽大畸形的QRS波 心电静止(asystole)心室静止，伴或不伴心房静止 ECG呈等电位线或偶见P波。,VF导致CA的3个时相（了解）,电时相：心脏停搏5分钟内，除颤最重 要；循

4、环时相：心脏停搏515分钟内，保证心脑灌注是复苏成功关键，强调持续有效的胸外心脏按压，尽早启动ALS；代谢时相：心脏停搏15分钟后，此期复苏成功率极低，最重要和有前景者是亚低温治疗。,心脏停搏后的临床变化规律 一般情况下,心脏停搏 3 秒 钟 病人感头晕;1020秒 意识丧失/晕厥、抽搐;3060秒 瞳孔散大固定;60秒后 呼吸停止;4-6分钟 脑组织发生不可逆转的损害；（4分钟糖无氧代谢停止，5分钟脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止。）10分钟后 脑细胞基本死亡。,不同器官对缺血损伤的敏感性差异 大脑尤其大脑皮层、海马、小脑，最敏感;心脏 其次，可耐受缺血长达30分钟;肾脏、胃肠道、骨骼肌,耐

5、受缺血能力强。,时间就是生命,开始复苏时间 存活机会 4分钟内 50%46分钟 10%超过6分钟 4%10分钟以上 更低,心肺复苏的安全时限,指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为46分钟，在此时限内抢救成功，大部分病人可无任何后遗症；若抢救措施得力，心脏骤停610分钟亦有部分病例可获救，但会遗留不同程度后遗症。超出安全时限，即使心脏复苏成功，最终的结局为脑死亡或植物人。影响因素：年龄，环境温度，基础疾病等。,心脏骤停生存链,五个链环 早期识别与呼叫 早期CPR 早期除颤 早期高级生命支持 综合的心脏骤停后处理,FIRST-AID(早期识别与呼叫

6、）,1、环境评估2、意识判断3、触摸颈动脉搏动4、呼吸判断5、一旦确认无意识及脉搏，立即呼叫EMSS；6、及早实行CPR（单人，双人）,心脏骤停的识别,脉搏的观察：用食指和中指在喉节外侧的组织凹陷处触摸颈动脉搏动。（time10s）,呼吸的观察：快速判断患者有无呼吸或仅为喘息time10s,心肺复苏Cardio-pulmonary resuscitation，CPR,对心脏骤停/呼吸骤停的紧急挽救技术。心肺脑复苏 Cardio-pulmonary cerebral resuscitation，CPCR 当心脏呼吸骤停发生时，给予迅速有效的胸外心脏按压与人工呼吸，同时积极保护大脑，最终使大脑功能

7、获得最大限度恢复等系列挽救过程。,CPR目标,初级目标：ROSC resumption of spontaneous circulation次级目标：最大限度地保留神经系统功能 血流动力学指标的维持与优化 亚低温与脑保护性治疗 内环境尤其是血糖的调节终级目标：出院存活,心肺脑复苏阶段（了解）,1、ROSC：即刻-20 min：基本生命支持 建立自主循环，心跳、血压、呼吸等生命指标重建。2、早期：20 min-12 h：高级生命支持 此时早期干预最有效：持续心电、血压、血氧饱和度监测；呼吸机辅助呼吸；血管活性药物维持动脉血压；脑功能保护；内环境调理等。3、中期：12h-72h：器官功能支持 此期

8、各种损伤仍在继续，强调积极综合治疗，防治多脏器功能不全或衰竭。4、恢复期/康复期,基础生命支持Basic life support,BLS,CPR的程序化和标准化 2010 C（circulation）人工循环A（airway）开放气道 B（breathing）人工通气 D(defibrillation)除颤,CPR-C 胸外心脏按压,胸外心脏按压的作用机制（自学）心泵机制；胸泵机制 胸外心脏按压的方法重点有效胸外心脏按压的表现 重点 胸外心脏按压的并发症（自学）,胸外心脏按压按压部位,胸外心脏按压方法 一只手的掌根部放在胸骨下1/3处、双乳头之间，手掌根部根轴与胸骨长轴方向一致，另一只手掌根

9、重叠放在这只手上，使两手平行重叠,手指不要接触胸壁。按压时肘关节伸直，依靠肩背部力量垂直向下按压。按压后迅速放松，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。,胸外心脏按压,病人体位：去枕仰卧，平滑地面或硬板床，头颈躯干双手位于同一平面抢救者位置：跪于病人右侧（肩部水平）或站在病人右侧开放气道与人工呼吸按压部位：胸骨下段，两乳头连线中点按压幅度：至少5厘米按压频率：至少100次分,胸外心脏按压,每次按压后应使胸廓完全回弹，以利于血流返回心脏；除建立人工气道或除颤等特殊操作外，应尽量减少胸外按压的中断；如有两名或更多的抢救者，胸外按压应每2分钟轮换一次（或以30:2的按压-通气比重复5个周

10、期后轮换），轮换应5秒钟内完成。按压通气比：因具体情况而异,胸外心脏按压,按压通气比：单人CPR：婴儿至成人，比率均为30：2；双人CPR：成人：比率为30：2；婴儿及儿童：比率则为15：2；高级气道支持下的CPR：连续胸外心脏按压，100次min，无需中断按压而行人工通气。人工通气频率 8-10次/分。,胸外心脏按压,两种情况：1、院前单人急救的程序成人：首先打电话，接着立即CPR；婴儿或儿童：首先CPR，个循环后再电话；主要考虑：心脏骤停的最可能原因成人患者室颤或无脉室速，尽早电除颤；婴儿或儿童缺氧或窒息因素，溺水等,胸外心脏按压,2、CPR时，按压与人工呼吸谁先谁后？一般认为：成人心脏骤

11、停后头10分钟，按压最重要 而人工呼吸对窒息性心脏骤停者很重要2010指南要求：CPR首先开始于胸外心脏按压，然后按30：2终止于人工呼吸。,CPR-A 开放气道,为什么要开放气道？简便快捷但不可靠的人工气道：（BLS，first-aid）.手法开放气道 压额提颏法（仰头抬颏法）压额抬颈法 双手抬颌法（怀疑颈椎损伤）2.口咽通气管与鼻咽通气管（限制舌后坠）,A（airway）压额提颏法,开放气道,压额抬颈法,确切可靠但不够便捷的人工气道：(ALS）、气管内插管、气管切开术、环甲膜穿刺术,CPR-B 人工呼吸,、口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对面罩人工呼吸 2、面罩-球囊加压通气（简易呼吸器

12、）3、气管插管-呼吸机通气,基础生命支持-人工呼吸,开放气道捏紧病人的鼻孔,用自己的双唇包绕封住病人的口唇给予2次人工呼吸（每次吹气持续1秒以上）,人工呼吸选择,口对口及口对鼻人工呼吸优点：抢救者呼出的气体可提供足够气体量缺点：抢救人员体力的限制；仅提供低浓度氧；性传播疾病及传染性疾病的风险口对面罩人工呼吸优点：避免直接接触患者口鼻；系统单向活办，避免暴露于呼出气中；可补充给氧；提供有效的给氧与通气。缺点：面罩容易漏气。,球囊-面罩加压通气（BVM，简易呼吸器）应用：120常规配备，用于院前急救、院内有创通气前 过渡。缺点：因为面罩易漏气，难以提供病人足够的通气量，两人操作，效果更好。气管插管

13、-呼吸机通气 效果最可靠、有效，但属有创，现场难以实施。通常用于ALS。,球囊-面罩通气1.摆好体位，面罩充气，接好氧气2.掌握-技术 开放气道，固定面罩3.按：挤压球囊,气管内插管,操作参考录像,气管插管注意事项,心脏骤停抢救需要可靠的人工气道，气管插管要尽可能快;应由最熟练的人操作，以争取宝贵时间;每一次操作时间不得超过秒，两次操作间隙应面罩加压给氧;按压环状软骨，有助更好地暴露声门，并防胃内容物反流。禁忌症：上呼吸道梗阻、喉头水肿、鼻咽部肿瘤出血，大咯血等。,新指南对人工呼吸的建议,推荐人工呼吸方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和气管插管呼吸机通气;每次人工吹气的时间应持续1秒以上；潮气量

14、要足以产生明显的胸廓起伏；人工呼吸时不可太快或太过用力；如果已建立人工气道，且有二人进行CPR，则每分钟通气8-10次，不必考虑通气与胸外心脏按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压。,单人或二人心肺复苏,有效胸外心脏按压的表现 周围大动脉能触及搏动 上肢SBP在80mmHg左右 颜面及皮肤色泽变红,CPR-D 除颤 电极位置,除颤,早期除颤对抢救突发心脏骤停（SCA）十分关键 VF 是现场目击的SCA最常见的原因；电除颤是终止VF最有效的方法；随着时间推移，除颤成功的机会迅速下降；VF 常在数分钟内迅速恶化为心脏停止。心前区拳击：有可能使 VT恶化，VT转变为VF，诱发完全性AVB或心脏停搏，

15、已不推荐应用。,除颤,对于目击的短暂室颤，立即除颤是最佳的处理；对于现场目击的院外或院内心脏骤停，急救者应立即进行CPR并迅速给予电除颤；对非现场目击的院外心脏骤停者，急救者应立即先给予5个循环或者2分钟的CPR，然后检查心律和除颤；室颤/无脉性室速时，推荐1次电击而非3次电击，电击后立即进行CPR，而不是马上检查心率。,除颤,低能量双向波除颤的成功率优于单相波能量递增（200J，300J，360J）连续除颤；首次电击的能量：双相波选择 150J 200J，单相波选择 360J；后续电击选择相同的能量；,高级生命支持advanced life support,ALS,气管插管-呼吸机辅助呼吸继

16、续CPR、除颤建立静脉通道应用复苏药物脑功能保护,复苏给药途径,周围静脉：不中断CPR；但起效慢，浓度低；提昌“弹丸式注射”，继以20ml液体静注。中心静脉：需中断CPR；但浓度高，见效快；可选颈内或锁骨下静脉。骨髓给药：胫骨中段，用于静脉通道建立困难时；（IO)相当于中心静脉，安全、可靠、有效。气管给药:静脉通道建立前，可由气管给药；肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等 均可经气管吸收，但血浓度较低；剂量：多为静脉给药的22.5倍。心内注射：已被陶汰。,复苏常用药物,血管加压类药物：肾上腺素、血管加压素；迷走神经阻断药：阿托品抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、镁剂纠酸药物：碳酸氢钠纳洛酮中成

17、药：生脉、参麦、参附注射液等,肾上腺素,受体血管收缩作用，可提高冠脉和脑的灌注压；受体心肌收缩力增强，做功增加，减少心内膜下 心肌灌注，可能有害；室颤者使用可使细颤变粗颤，电击易成功；标准剂量：CPR时,1mg IV/IO,3-5min重复；气管内给药，剂量为IV的2-2.5倍;大剂量：初始递增偶可改善ROSC和早期生存率；同标准量相比，并不改善出院生存率；常用于：阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时。,血管加压素,非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉及肾血管收缩；用于CPR:与肾上腺素相比，对ROSC、早期和出院生存率无差别；对心脏骤停的各种心电类型均可用；用法：40IVIO，必要时重复。国内应用少

18、。,胺碘酮,广谱抗心律失常药，在室性心律失常治疗及心肺复苏中已替代利多卡因；作用于钠、钾、钙通道，产生和受体阻滞作用，用于治疗对除颤、CPR和血管收缩药物无反应的VF和无脉性VT，改善对除颤的反应；研究表明，对院外成人的顽固性VF和无脉性VT，胺碘酮与安慰剂或利多卡因比较，可改善入院生存率；可致血管扩张，引起低血压，事先给以血管收缩剂可预防；推荐剂量：300mg IV/IO,150mg重复。,碳酸氢钠,目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠少量慎用（少量多次）。碳酸氢钠的应用时机 CPR进行1520分钟又无条件实施机械通气，首剂100ml缓慢静滴；自主循环恢复后低血压及无尿，血气pH值

19、7.2，碳酸氢根10mmol/L时可静滴100ml，后根据血气结果酌情处理。在缺氧或窒息诱发的心肺骤停，应早期应用。,纳洛酮,在心跳骤停时，-EP大量释放，增加了CPCR的难度。纳洛酮是阿片受体的强拮抗剂，能迅速逆转-EP对循环、呼吸和中枢神经系统的抑制，因此，纳洛酮有助于心、肺、脑的复苏。研究表明，纳洛酮能提高心肺复苏的成功率；,.CPR有效的指征,CPR心脏复苏成功（ROSC）脑复苏成功（CPR成功）1.触摸到大动脉搏动；2.口唇、面色开始转红；3.瞳孔由大变小、对光反射恢复；4.逐渐恢复自主呼吸；5.逐渐出现吞咽动作、眼球活动等。以摸到大动脉搏动（血压60mmHg）为人工循环有效的标志。

20、,CPR成功后的表现心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）或称 复苏后综合征（post-resuscitation syndrome)1、脑损伤 2、心肌功能不全 3、全身缺血再灌注反应,.终止CPR的指征,复苏成功 心脏死亡或脑死亡 通常心肺复苏持续30分钟1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。某些特殊情况下，CPR时间可适当延长 如：心脏骤停的时间在安全时限内而患者平素健康的；心导管等操作时出现的心脏骤停；麻醉意外；患者的家属强烈要求等。,脑死亡 Brain death,为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现：

21、无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，无任何脑电活动，仅靠升压药物维持循环。许多国家以法律的形式肯定脑死亡即为死亡。并对脑死亡进行了立法。我国也制定了脑死亡的判定标准，已在准备立法。注意：区别于临床死亡,临床死亡 Clinical death,自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止46分钟内），及时正确地进行CPR，自主呼吸及循环可望恢复，脑及其它脏器功能也可得到不同程度的恢复。法医学：典型的死亡发展过程：濒死期临床死亡期生物学死亡期（脑死亡）,部分英文缩写心室颤动ventricular fibrillation,VF无脉电活动

22、pulseless electrical activity,PEA，无脉室速pulseless ventricular tachycadia 心电静止 asystole猝死 Sudden death 心源性猝死 Sudden cardiac death，SCD 心脏骤停 Cardiac arrest，CA胸外心脏按压Chest compression高级生命支持 advanced life support,ALS 基础生命支持 basic life support,BLS 电除颤defibrillation,心肺复苏 Cardio-pulmonary resuscitation，CPR 心肺脑复苏 Cardio-pulmonary cerebral resuscitation，CPCR自主循环恢复resumption of spontaneous circulation,ROSC心脏骤停后综合征post-cardiac arrest syndrome 复苏后综合征 post-resuscitation syndrome 临床死亡 Clinical death 脑死亡Brain death,谢谢！,