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1、前列腺癌的放射治疗,安徽省立医院放疗科罗文广,前列腺癌的根治性放疗前列腺癌根治术后放疗,前列腺癌的根治性放疗,概述放疗技术（外照射）照射靶区 剂量联合内分泌治疗,Radiother Oncol.2004 Apr;71(1):29-33.,J Clin Oncol.2002 Aug 15;20(16):3376-85.,Wilt：前列腺癌各治疗手段的副作用,单纯手术,单纯放疗,内分泌治疗,尿失禁便频性功能障碍,35%1%56%,12%3%43%,11%3%86%,对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性 前列腺切除疗效相当，损伤减少,接受根治性前列腺切除术(1164例)或放疗(494例)第2、第5和
2、第15年分别给予尿失禁发生率、勃起功能障碍(ED)发生率、排便紧迫感发生率等功能状态评估,前列腺癌的根治性放疗,概述放疗技术（外照射）照射靶区 剂量联合内分泌治疗,放射治疗技术外照射,常规放疗精确放疗：3DCRT(三维适形放疗）IMRT（适形调强放疗）IGRT（影像引导的放射治疗）VMAT（容积旋转调强放射治疗）,步骤,体位固定及定位CT扫描图像传输至计划系统靶区和危及器官勾画放疗计划制定及评估计划验证同机CBCT扫描，在线纠正摆位误差实施治疗,放疗靶区勾画GTV（大体肿瘤区）:前列腺及包膜CTV（临床靶区）:低危 CTV 同 GTV（前列腺及包膜）中危 CTV 为 前列腺及包膜+1 cm 精
3、囊根部盆腔淋巴结引流区高危 CTV 为前列腺及包膜+2 cm 精囊根部+盆腔淋巴结引流区，T3b 期（精囊受侵）CTV 为前列腺及包膜+全部精囊+盆腔淋巴结引流区,外照射靶区勾画,LNM%=2/3(PSA)+(GS 6)x10,PTV（计划靶区）=CTV+1 cm margin，,向后方向仅外放 0.5 cm以减少直肠照射,盆腔淋巴引流区 PTV=CTV+前后0.8 1cm，左右0.7 0.8cm，头尾 0.5 1cm,外照射靶区勾画,RTOG 盆腔淋巴引流区勾画指南 盆腔淋巴结包括:,远端髂总S1-S3骶前髂外髂内闭孔,IJROBP,2008,剂量(Gy),%局部控制率,照射剂量和局部控制率
4、曲线,Levegrun S,2000,MSKCC,照射剂量对生存率的影响RCT,*P0.05,#为生化失败率,盆腔淋巴引流区预防 4550Gy,前列腺+精囊腺剂量 7880Gy,外照射照射剂量,正常组织限量,直肠 50 Gy 50%70 Gy 20-25%,膀胱 50 Gy 50%70 Gy 30%,股骨头 35 Gy 100%45 Gy 60%60 Gy 30%RTOG:5%50Gy,小肠 0%52Gy;V505%结肠 0%55Gy;V5010%,前列腺癌的根治性放疗,概述放疗技术（外照射）照射靶区 剂量联合内分泌治疗,放疗内分泌治疗,中危组RTOG 94-08 TROG 96.01DFCI
5、 95-096,放疗内分泌治疗,RTOG 94-08 1979例cTlb2bN0M0，PSA20 ngml的前列腺癌患者，与单纯放疗(992例）相比，放疗联合4个月的内分泌治疗（987例）显著降低局限期中危组患者l0年的疾病相关死亡率(4 vs 8，P=0.001)，同时改善总生存(62 vs 57，P=0.03)，但在低危、高危组患者中无明显受益。可能短程内分泌治疗对于低危患者是过度的，但对于高危患者则可能不足。,放疗内分泌治疗,TROG 96.01,放疗内分泌治疗,放疗内分泌治疗,高危危组RTOG 86-10RTOG 85-31EORTC 22863魁北克 L-101Granfors等,R
6、TOG 85-31：研究设计,Pilepich MV,et al.Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005;61(5):1285-1290.,Pilepich MV,et al.Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005;61(5):1285-1290.,RTOG 85-31试验结果放疗后辅助诺雷得较进展后再用显著延长总生存率10%,患者(%),38,39,22,23,24,16,0,20,40,60,80,100,p0.0001,p0.0001,p=0.0052,单纯放疗(n=468),放疗+诺雷得(n=477),局部
7、失败率,远处转移率,疾病特异性死亡率,中位随访时间 7.6年,所有患者在基线时均为高危患者(T3 N0-1 or T1-2 N1),Pilepich MV,et al.Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005;61(5):1285-1290.,RTOG 85-31试验结果诺雷得辅助放疗显著降低局部失败率远处转移率和疾病特异性死亡率,EORTC 22863：研究设计,主要终点：临床无病生存期,Bolla M,et al.Lancet 2002;360:103-108.,EORTC 22863 试验结果根治性放疗后辅助诺雷得显著延长无病生存率25%,Bolla
8、 M,et al.Lancet Oncol 2010;11:1066-1073.,EORTC 22863试验结果 根治性放疗后辅助诺雷得显著延长总生存率18.3%,Bolla M,et al.Lancet Oncol 2010;11:1066-1073.,EORTC 22863试验结果 根治性放疗后辅助诺雷得显著降低前列腺癌死亡率20.1%,Bolla M,et al.Lancet Oncol 2010;11:1066-73.,放疗内分泌治疗,ADT持续时间EORTC 22961PCS-IVRTOG 92-02RTOG 99-10,放疗内分泌治疗,放疗联合内分泌治疗策略,低危组：放疗中危组：放
9、疗+46mADT高危组：放疗+2436mADT,放疗联合内分泌治疗策略,放疗联合内分泌治疗策略,局限期前列腺癌依据风险程度放疗建议,低危T1T2aPSA 10 ng/mLGS 63DCRT/IMRT=78 Gy,中危T2bT2cPSA 1020 ng/mLGS 73DCRT/IMRT 78 Gy+新辅助及辅助内分泌治疗 4-6个月,高危T3T4PSA 20 ng/mLGS 8103DCRT/IMRT 80 Gy+新辅助及辅助内分泌治疗2-3年，18个月？,前列腺癌的根治性放疗前列腺癌根治术后放疗,必要性适应症 辅助放疗 挽救性放疗放疗技术 剂量 范围,前列腺癌根治术后放疗,前列腺癌根治术后放疗
10、,辅助性放疗(ART)是指，对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前（PSA0.2 ng/ml），给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险。挽救性放疗(SRT),SWOG-8794,术后放疗（n=214）vs.术后观察（n=211）,入组条件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切缘阳,性一项,放疗剂量：60-64Gy,放疗-手术间隔时间：16w 中位随访12.6年,Thompson IM,J Urol,181;956,2009,术后观察组,无远处转移生存（MFS）,放疗,观察,放疗,观察,总生存（OS）,P=0.016,P=0.023,结论：辅助RT可降低pT3或切缘
11、阳性前列腺癌患者的远处转移率，改善总生存。,Wiegel T,et al,JCO,27:2924-2930,2009,术后放疗（n=193）vs.观察（n=192）,入组条件：pT3-4N0M0,放疗剂量：60Gy,放疗-手术间隔中位时间：81 days,中位随访53.7个月,ARO9602/AUO AP09-95,结论：辅助RT改善了未测出PSA的pT3前列腺癌患者的无生化失败生存。,无生化失败生存（术后未测出PSA）,放疗,观察,72%,54%,无生化失败生存（所有患者）,放疗,观察,术后放疗（n=502）vs.术后观察（n=503）入组条件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、,切缘阳性一
12、项，年龄75岁,放疗剂量：60Gy/6w,放疗-手术间隔中位时间：90 days 中位随访10.6年,EORTC-22911,Bolla M,The Lancet,19 October 2012,术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存,Bolla M,The Lancet,19 October 2012,观察39.4%,5年,10年,观察,无生化进展生存率PFS（PSA0.2ng/ml 为生化进展）RTRT 61.8%,必要性适应症 辅助放疗 挽救性放疗放疗技术 剂量 范围,前列腺癌根治术后放疗,前列腺癌根治术后放疗,美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助性
13、及挽救性放疗指南:具不良病理因素（切缘阳性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason评分8分（PSADT 9个月，术后持续检测出PSA水平）推荐辅助放疗。,前列腺癌根治术后放疗,辅助性放疗挽救性放疗是指，在前列腺癌根治术后PSA复发（PSA0.2 ng/ml）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗。,前列腺癌根治术后放疗,美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南:生化复发的临床定义为：前列腺癌根治术后PSA 连续2 次测定0.2 ng/ml（NCCN定义：术后PSA水平不可检出，而后出现可检测的PSA水平且
14、在以后两次测定时增加）对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者，只要无远处转移，应当及时给予挽救性放疗，生化复发患者PSA越低，挽救性放疗疗效越好。,术后辅助放疗,术后挽救放疗,收录研究收录病例,4项924,10项1885,分析术后放疗前PSA水平与bNED的关系King c.IJROBP,80:1-3,2011,术后辅助性放疗结果,King c.IJROBP,80:1-3,2011,术后挽救性放疗结果,作者,King c.IJROBP,80:1-3,2011,放疗前PSA 每增高0.1ng/ml，5y 无生化复发生存下降4%,King c.IJROBP,80:1-3,2011,必要性
15、适应症 辅助放疗 挽救性放疗放疗技术 剂量 范围,前列腺癌根治术后放疗,术后放疗剂量,辅助/挽救放疗试验,患者数量,中位放疗剂量（Gy）5年无生化失败生存率,King等Catton等Tsien等Chawla等Stephenson等EORTC-22911Buskirk等SWOG-8794Anscher等Kalapurakal等Spiotto等Taylor等,382857541540100536842589418471,60（60-64）60（54-65）65（60-75）64.8（60.4-64.8）64.8（63-66）6064.8（54-72.4）60-6466（54.6-70）65（60-
16、70）70（67.8-70）70（60-78）,25%29%35%35%37%45%46%47%50%57%58%66%,Ohri.Eur J Cancer.2011.,放疗剂量每增加1Gy，5年无生化失败生存增加2.5%,Ohri 等对25项研究共3828例前列腺癌患者资料进行了meta分析,术后放疗范围,前列腺床 盆腔淋巴结区,前界：膀胱后壁1-,2cm,侧界：骶耻直肠生殖部筋膜,后界：直肠系膜筋膜,耻骨联合上缘以上,Michalski J,etc.IJROBP,76:361368,2010,耻骨联合上缘以下,前界：耻骨联合后边界,侧界：闭孔内肌、肛提肌,后界：直肠前壁,Michalski
17、 J,etc.IJROBP,76:361368,2010,Michalski J,etc.IJROBP,76:361368,2010,上界：耻骨联合上方3-4cm,膀胱尿道吻合口,下界：膀胱尿道吻合口下8-12mm,1.膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上难以辨认，在MRI上易识别；如果VUA,仍然显示不清，下界定于尿道球上方。,2.CTV上界不超过输精管断端；有时输精管难以辨认，如没有肉眼可见病,变或残留精囊，上界不超过耻骨上3-4cm。,注意：,1、是否照射淋巴结引流区存在争议,2、具体情况灵活处理（切缘阳性、精囊残存）3、辅助与挽救放疗均适用,-Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式）LN+
18、=2/3 PSA+(Gleason Score-6)10,-临床上多采用：LNM15%或高危，建议照射盆腔,术后放疗范围盆腔,前列腺癌根治术后放疗,时机：ART 在术后46个月（通常在泌尿功能恢复后），SRT 在PSA 0.2 ng/ml后尽早开始。照射范围：前列腺瘤床盆腔淋巴引流区剂量：大多数研究 DT 6070Gy，ART 中位DT 61Gy，,SRT 中位DT 65Gy。（NCCN推荐DT 6472Gy）,近距离治疗(brachytherapy),包括永久粒子种植(LDR)和短暂插植(HDR)治疗。前者也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列
19、腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱(192Ir)，半衰期74天。,Permanent seed implants,Advantages方便，一天完成低危患者肿瘤控制率与手术和外照射相当,Disadvantages需要全麻或连硬外麻急性尿储留，膀胱颈挛缩刺激性排尿症状行经尿道前列腺切除（TURP)者尿失禁风险高，进行性勃起功能障碍,适应症,单独植入治疗低危复发风险：cT1-T2a，Gleason6，PSA 10 ng/mL中危组患者植入治疗联合外
20、照射通常认为高危组患者不适合使用永久性植入治疗,禁忌证,(1)、绝对禁忌证 1)前列腺过大或过小；2)预计生存期少于5年；3)已做过TURP；4)一般情况差；5)有远处转移。(2)、相对禁忌证 1)腺体过大或；2)既往有TURP史；3)中叶突出；4)严重糖尿病；5)多次盆腔放疗及手术史。,并发症,包括短期并发症和长期并发症。通常将一年内发生的并发症为短期并发症，一年以后发生的并发症为长期并发症。主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等；长期并发症以慢性
21、尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。,近距离放疗技术,每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT。建议种植后4周行剂量评估最合适。靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边38mm的范围 对单纯近距离治疗的患者，125-I的处方剂量为144Gy，103-Pd为115120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为4050Gy，而125-I和103-Pd的照射剂量分别调整为100110Gy和8090Gy。,近距离治疗(brachytherapy),高剂量率近距离治疗(high-dose-rate brachytherapy，HDRB)需要术前制定治疗计划，对前列腺进行15 Gyh照射并确保尿道及直
22、肠较低的剂量。粒子植入过程中，经会阴穿刺，通过TRUS检测，确保符合术前计划模板要求，然后穿刺针连接到自动遥控后装机中。这个装置能够将Ir粒子链根据不同间隔序贯推人穿刺针中，但是总辐射时间通常只有510分钟。,Permanent seed implants,Advantages单一放射源可治疗大量的病人，节约医疗成本暂时剂量，辐射安全性HDR近距离放射治疗计划通过三维计划上调整源的驻留位置和时间达到双重剂量优化与LDR相比，HDR时间短仅需几分钟,Disadvantages需要全麻或连硬外麻需要多次插植,HDR疗效与副反应,局部控制率95%性功能障碍 25%尿道梗阻 5%直肠出血 5%比 seed brachytherapy（LDR）更安全,LDR 对大多数低危患者是很好的治疗选择HDR+低剂量EBRT治疗中、高危患者安全、有效,姑息放射治疗,非脊柱骨转移，可一次性800cGy，或3000cGy/10次 广泛骨转移，可采用放射性同位素 锶-89 钐-153，姑息治疗。,谢 谢！,
