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1、异常子宫出血（AUB）（功能失调性子宫出血）的诊治2014指南解读,黄晓绣 20150331,内容：,正常子宫出血（月经）异常子宫出血“功血”的处理异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1项不符的、源自子宫腔的异常出血。,AUB：,子宫出血,子宫出血,月经,功能性,器质性,正常,异常,子宫出血,异常,异常子宫出血（FIGO）,异常子宫出血（FIGO）,COEIN(非结构原因)：排卵障碍（AUB-O）子宫内膜局部异常（AUB-E）医源性（AUBI）未分类（AUB-
2、N）,PALM(结构原因)：子宫内膜息肉（AUB-P）子宫腺肌病（AUB-A）子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）全身凝血相关疾病（AUB-C）子宫平滑肌瘤（AUB-L）黏膜下（SM）其他部位（O）,异常子宫出血的处理：,诊断,止血后处理,止血,诊断,排除法,AUB 的出血模式诊断流程：,月经频发，月经过多，经期延长，不规则月经诊断流程：,月经频发，月经过多，经期延长，不规则月经诊断流程：,月经过少诊断流程：,月经过少诊断流程：,月经稀发诊断流程：,月经稀发诊断流程：,经间期出血（IMB）的诊断流程,经间期出血（IMB）的诊断流程,AUB诊断（排除法）：,排除一下疾病：妊娠相关问题良性妇科疾
3、病（炎症、损伤、息肉、肌瘤、内膜增生、腺肌症、内异症等）妇科恶性疾病全身性疾病（血液病、其他）医源性问题：IUD、药物,如何排除：病史体检实验室检查 血常规 HCG 性激素 盆腔B超 宫腔镜,异常子宫出血的处理：,诊断,止血后处理,止血,止血,止血后处理,COEIN(非结构原因)无排卵性出血排卵性出血,AUB-O（排卵障碍）治疗：,治疗原则：出血期止血并纠正贫血血止宫内膜增生和 AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。,AUB-O（排卵障碍）治疗：,（1）性激素：无排卵型功血的治疗首选应用性激素。1）孕激素：孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”适用于血红蛋白80g/l、生命体征稳定的患者
4、停药后短期内即有撤退性出血具体用法如下：黄体酮2040mg，肌注，每日一次，共35天；地屈孕酮10mg，每日两次口服，共10天；微粒化黄体酮胶囊200300mg，口服，每日一次，共10天；醋酸甲羟孕酮610mg，口服，每日一次，共10天。,AUB-O（排卵障碍）治疗：,2）雌激素：雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”适用于出血时间长、量多致血红蛋白80g/l的青春期患者。各种雌激素治疗过程中，当血红蛋白增加至90g/l以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。具体用法如下：苯甲酸雌二醇，初始剂量34mg/d，分23次肌注，若出血明显减少，则维持；若出血量未见明显减少，则加量，也可从68
5、mg/d开始，每日最大量一般不超过12mg。出血停止3天后开始减量，通常以每3天减量1/3为宜。结合雌激素：25mg，静脉注射，可46h重复1次，一般用药23次；次日给予结合雌激素3.757.5mg/d，口服，并按每3天递减1/3量为宜。也可在2448h内开始用口服避孕药。结合雌激素：每次1.25mg或戊酸雌二醇每次2mg，口服，每46小时1次，血止3天后按每3天递减1/3量为宜。,异常子宫出血的处理：,止血,维持,减量,撤血,孕激素,雌激素,血止,雌激素维持量,补佳乐 4-6 mg/q6-8h,雌激素剂量递减，每次减1/3，维持3天,补佳乐 2-4 mg/q6-8h,贫血纠正,AUB-O（排
6、卵障碍）治疗：,3）高效合成孕激素：雌激素治疗也称“子宫内膜萎缩法”此法不适用于青春期患者。具体用法如下：炔诺酮（妇康片）治疗出血较多的功血时，首剂量为5mg，每8小时一次，血止23天后，每3天递减1/3量，直至维持剂量为每2.55.0mg；持续用至血止后21d停药，停药后37天发生撤退性出血。左炔诺孕酮1.52.25mg/d，血止后按同样原则递减。4）复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵性出血。具体用法如下：目前使用的是第3代短效口服避孕药，如去氧孕烯炔雌醇（妈富隆）、孕二烯酮炔雌醇（敏定偶）或复方醋酸环丙孕酮（达英35）。,AUB-O（排卵障碍）治疗：,（2）刮宫术：刮宫可迅速止血
7、，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术；对未婚、无性生活史的青少年，除非要除外内膜病变，不轻易选择刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血，或需要行子宫内膜组织病理学检查者；对于B超检查提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫。,AUB-O（排卵障碍）治疗：,（3）辅助治疗：一般止血药包括氨甲环酸每次1g，每天23次，或酚磺乙胺。丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，减少子宫出血，并有协助止血作用。补充凝血因子，如纤维蛋白质、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血：给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。抗炎治疗：对出血时间长，贫血严重，
8、抵抗力差或有合并感染临床征象者，应及时应用抗生素。,异常子宫出血（FIGO）,结构原因,AUB-O,贫血,不贫血,内膜萎缩法,任何年龄,孕激素,任何年龄,有排卵型出血-经间出血,黄体期出血（经前出血）黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜分泌不良 治疗：1.黄体期用孕激素（地屈孕酮 10-20mg/d*10d）2.要生育者用克罗米芬卵泡期出血（经期延长）黄体萎缩过程延长-子宫内膜不规则脱落 治疗：1.黄体期用孕激素（地屈孕酮 10-20mg/d*10d）2.要生育者用克罗米芬 3.卵泡期少量雌激素围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平波动 治疗：1、排卵前小量雌激素（5-7天）2.要生育者用
9、克罗米芬 3、无生育要求用口服避孕药 4、对症治疗,PALM(结构原因),AUB-P（子宫内膜息肉）：,通常可经盆腔 B 超检查发现，最佳检查时间为周期第 10 天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。止血处理：1、直径1 cm 的息肉若无症状，1 年内自然消失率约 27%，恶变率低，可观察随诊。2、对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。止血后处理：1、术后复发风险 3.7%10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险；2、对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大
10、者可考虑子宫切除术。,AUB-A（子宫腺肌病）：,确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血 CA125 水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行 MRI 检查。治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。1、对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗 36 个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。2、近期无生育要求、子宫大小小于孕 8 周大小者也可放置 LNG-IUS；对子宫大小大于孕 8 周大小者可考虑GnRH-a 与 LNG-IUS 联合应用。3、年轻、有生育要求者可用 GnRH-a 治疗 36 个
11、月之后酌情给予辅助生殖技术治疗。4、无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。5、有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗。,AUB-L（子宫平滑肌瘤）,治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。AUB 合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和 LNG-IUS 可缓解症状。有生育要求的妇女可采用 GnRH-a、米非司酮治疗 36 个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。,止血后治疗：,调整月经周期：周期性孕激素撤退口服避孕药 促排卵（有生育要求）,治疗月经过多：药物宫内缓释系统内膜切除子宫切除,异常子宫出血的处理：,诊断,止血后处理,止血,诊断,排除法,一项化验两种药物,调整周期减少出血,谢谢！,
