医患关系心理沟通.ppt

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1、医患关系与心理沟通,丛中 博士北京大学第六医院 教授,人是什么?,人是一架构造精密的钟表人是一台生物计算机？心理是脑的功能，是对客观世界能动的反映人是有思维、智慧的高级动物人非草木，孰能无情？人是有需要、动机、目的的动物人是自称为人的一种动物人是自身是动物、心却向往着神的动物人是追求生命价值、生存意义的动物,心理是什么?,心理：个体与环境相互适应所形成的信息界面。信息：物质相互联系与作用的方式。信息的特点：变化。,精神症状,精神症状是精神活动异常的临床表现。包括：内心体验 外在表现心理的本质：是脑的功能，是对外部世界能动的反映。,健康与疾病的概念,健康 健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心

2、理、社会三方面的完好状态。世界卫生组织宪章规定疾病 生物医学模式概念 社会心理生物医学模式概念,是人的生物、心理、社会三者之间正常关系遭到破坏的结果。将人的心、身与社会环境统一，作为一个整体来看待，从而阐明人类疾病的本质。,疾病,有求医行为或正在医疗中的人。医生：是“制造病人”，并承诺治疗病人，以此获利的人。,病人,疾病行为,疾病行为概念 疾病行为的类型 疾病行为的阶段 疾病行为的影响因素,疾病行为概念,疾病行为是人产生的病感体验透过一定的行为显示出来，且为别人同样理解的行为。含义：疾病（disease)(生物判断）病患(illness)(自我判断）患病(sickness)(社会判断）,疾病行

3、为的类型,主动求医 医学行为、非医学行为被动求医 精神病、传染病、儿童、危重病人,疾病行为的阶段,沙克门模式出现症状阶段求医阶段成为病人阶段依赖性病人阶段复原或康复阶段,疾病行为的影响因素,病人对疾病的理解 生活背景 个性特征 健康信念模式 疾病因果观 占主导地位的需要层次 生活目的,（一）疾病行为的生物影响因素 1.易感性 2.疾病的性质与严重程度,人格特质自我调整机制成熟度生长发展阶段过去病史及经验主观感受和看法医患关系,（二）疾病行为的心理影响因素,社会经济发展状况 卫生保健水平 社会文化背景 社会支持系统,（三）疾病行为的社会影响因素,医疗行为与医患关系,医学模式转换 治“病”医治患病

4、的“人”人的属性 生物属性（医学科学）社会属性（社会科学）精神属性（行为科学）,医患关系,医患关系是一种心理关系（需求、情绪、动机、行为）医患关系的好坏取决于双方的心理满足程度（需求、价值感、尊重感）医患关系的重要性(医疗活动、就医行为、遵医行动、治疗效果）,病人角色,病人角色的基本特征 社会角色退化 自控能力下降 求助愿望强烈 合作意愿增强,病人角色的适应问题,病人角色冲突 病人角色强化 病人角色缺如 病人角色消退 病人角色恐惧 病人角色隐瞒 病人角色假冒,病人的求医行为,求医行为：是指人得知自己处于疾病状态后寻求医疗机构或医生帮助的行为。求医行为分为主动求医行为和被动求医行为。影响因素有：

5、对疾病的认识 经济因素 求医动机 就医条件 求医经历 社会支持 心理因素,病人的遵医行为,遵医行为：是指求医行为开始以后，病人行为与医嘱符合一致的程度。遵医行为分为完全遵医行为和不完全遵医行为。不 遵医行为的影响因素有：对医护人员缺乏信任 对医嘱有理解上的偏差 对诊断检查及治疗措施有疑虑或恐惧 治疗效果不明显，使其缺乏治疗的耐心和信心 医疗知识贫乏，对不遵医行为的后果认识不足 由于继发性获益，企图长期占有病人角色，摆脱社会责任等,病人的心理特点（1）,病人的认知特征 1）感知觉特征：躯体感受性提高或降低 时空知觉异常 幻觉或错觉 2）记忆特征：许多病人有程度不等的记忆减退，不但近期记忆出现障碍

6、，而且原有的知识经验也容易忘记。,病人的心理特点（2）,（3）思维特征：思维判断能力减低，有的病人干脆不愿思考，请医生或其家属代为抉择。（4）病人的情绪特征：有心境不佳、情感脆弱、情绪不稳定特点，常见的情绪问题有焦虑、恐惧、抑郁和愤怒。（5）病人的意志特征：有主动性降低、耐受能力和自控能力下降等特点。（6）病人的个性改变：一般疾病不会引起病人个性改变，但在某些特殊情况下如慢性迁延性疾病、致命性疾病、毁容、截肢等，有可能引起病人个性的改变。,病人的一般心理需要,确保安全的需要 康复的需要 爱与归属的需要 尊重的需要求知的需要审美的需要自我实现的需要,医患关系的性质,医患关系中医生对病人既有救死扶

7、伤的神圣职责，又是一种平等有偿的服务与被服务的民事法律关系。尊重病人人格、保护病人权益是医护人员的基本职责，而要做到让病人知情是最起码的要求。,病人的知情权,医疗机构管理条例执业医师法新的医疗事故处理办法在立法上确立了病人的知情权。,病人的知情权,是指病人有知悉自己的病情、治疗措施、医疗风险、医院和医生的基本情况、医生技术水平、医疗费用、有关医疗信息等问题的权利。,知情权的内容,病人的一般健康状况；疾病情况；医务人员对病人健康状况、疾病性质和严重程度做出的诊断、分析以及疾病的发展趋势；可能出现的预后情况和意外情况；实施药物治疗的必要性、存在的副作用、药物治疗的性质（诊断性或者试验性等）、使用药

8、物治疗的几种可行方案和各自的利弊；手术治疗，包括术前检查和讨论的诊断，预定实施的手术名称、性质（如探查性、治疗性等）和范围、手术的几种可行方案和各自的利弊；不采取治疗措施的危险性，可能出现的风险、伴随的痛苦和不适，其他替代治疗措施成功的可能性和危险性等。,知情权与选择权,医患之间是权利与义务的关系。两个具有独立人格的人自愿发生的带有契约性质的关系。这种关系的背后还有一层权利与义务的关系，即，病人知情越多，其选择余地就越大；知情越少，选择余地就越小。,知情权 与 告知义务,病人有知情权，医方就有告知的义务，但在有可能会对患者产生不利的后果时，医方应避免直接告知患者本人，而转告知其家属或关系人。对

9、急救病人，医生的职责首先是对病人争分夺秒的抢救，在此前提下，同样不应忽视向病人家属详细告知病情等有关情况。医生和病人之间，病人永远是弱者，存在着事实上的知识不平等，病人知识再丰富，也无力拉平医患之间的距离。,案例讨论,某内科医生，女，50岁，继父72岁，胸闷，憋气，CT诊断“肺癌”，需手术治疗。女儿找外科主任（大学同学），联系住院。外科主任跟女儿交代，病人有冠心病，很难保证在手术中不出问题。女儿跟父亲说要手术治疗，父亲坚决不同意，要求出院回家。女儿焦虑，两难：手术中如果真的出问题了，是自己的责任，如果不做手术，半年一年后加重死亡的话，也是自己的责任。该怎么办？,保护性/公开性医疗制度,执业医师

10、法第2 6 条规定：“医师应当如实向患者及其家属介绍病情”，即对医生增加了如实告知病情的义务，但该条同时又对医师柯加了一项注意义务，即“应注意避免对患者产生不利后果”。,契约关系,病人到医院“挂号”,实质上是一种“契约”，病人要向医院提出看病的请求，医院同意并收费，也就是答应了病人的请求，医患之间就建立了一个契约关系，病人对医生怀有“健康所系，生命相托”的诚信求医。,沟通的必要性,病人是人，不是病，不能物化！尊重信息的不对等性期望与现实的差距让病人承担应有的责任调动病人的积极因素,和蔼可亲：30.53%体谅病人：36.84%缺乏同感：7.72%不体谅病人 5.97%很少谈话 11.23%不耐烦

11、 6.67%态度生硬,某医院门诊医务人员调查,医患沟通存在的问题,北大医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析：80%医疗纠纷与医患沟通不到位有关职业性质带来的冷漠心理忽视病人和家属的心理状态人文理念缺陷语言的随意性与简单化抵触情绪，缺乏耐心,（一）医患关系的特征 独特性(时间性、隐蔽性和保密性）客观性和主观性的统一 专业限制（目的、职责、时间等）,（二）医患交往模式 1.“萨斯”的基本模式(Sxass basic model)主动被动模式(p C)指导合作模式(p A)参与协商模式(A A),模式 医护作用 病人作用 临床应用 模式类型主动-被动 对病人做 接受 麻醉、重伤 p-C 某事 昏迷

12、、精神病等指导-合作 告知做什么 合作(服从)急性、诊疗 pA共同参与 助人自助 参与(主动)慢性、康复 A-A,医患关系的三种基本模式,2.医患关系的人本模式 人本主义心理学主要观点:病人比病更重要,不能只看病;病人是一个整体,不能只重躯体;每个人都有能力为自己负责,要尊重病人,使其参与;个人的过去、现在、将来等均与身心健康有关;病人必须作为治疗的参与者,与医生分担权利,责任;不仅需要医生的治疗技术,还需要医生的同理心。,影响医患关系的因素病人心理应激病人对医务人员的角色期望与信任医务人员心态医务人员的心理素质医患之间的冲突,医患关系：人际关系,沟通：交换信息、人际交往（一）工具水平与非工具

13、水平的交往（二）言语交往和非言语交往,医患沟通（1）,工具性和情感性的沟通 Hall et al.(1987)将工具性的行为定义为“使用于问题解决，以技术为基础的技巧，构成医师被谘商时所需专门知识的依据”；而情感性行为则被定义为“具有外显社会-情绪含意的口语陈述”。其它的学者对情感性行为的定义有医师视病患为一个体，而非一个案的行为（Ben-Sira,1980）或为了建立及维持医病之间的良好关系而采取的行为（Buller,1987）。,医患沟通（2）,工具性的言词包括信息的给予、发问、咨询、引导确认未来的治疗或检查、讨论治疗或检查的副作用，与病患讨论检查结果、解说决定治疗或不予治疗的原因、解释疾

14、病等（Siminoff et al.,1989）。,医患沟通（3）,情感性的言词包含：非常具鼓励性、令人放松、极端友善、开放与诚实、表现关心、给予信心、表示赞同、表现同理心、对病患介绍自己、称呼病患的名字、提供口语的支持、触摸病患与病患闲聊（Blanchard et al.,1983）。Blanchard et al.（1983）发现称呼病患的名字是医病互动中最常出现的行为（占71.8）。,医患沟通（4）,在医患沟通中，医师对整个医疗对话的贡献平均为60，病患的贡献为40（Roter et al.,1988）。1、信息给予，占35.3；2、医师对病患病史的询问，占23，3、问题的形式通常为闭锁

15、式的问题，只要病人回答是或不是，然而此种行为会限制病患的响应，并妨碍了病患对信息的揭露（Ford et al.,1996）。然而，Waitzkin（1984）却发现医师花很少的时间在给予病患信息上。特别是肿瘤科医生。女医生/女病人情感交流较多。,沟通,口语和非口语行为研究医病沟通的文献，多集中在口语行为的研究上，而较忽略互动中的非口语沟通，但是情感性的行为无法完全以口语的方式来表达，其中还包含了非口语的行为。,工具水平与非工具水平上的交往工具水平交往（医疗关系）医生：询问、检查、诊断、治疗 病人：参与、配合、合作非工具水平交往（人际关系）医生：服务态度、医德、医风 病人：心理需求、社会背景、人

16、格特质两者相互影响,言语沟通的技巧善于引导病人说话（共情、真诚、尊重）采用开放式说话使用鼓励和过渡性语言（倾听)善于处理说话中的沉默（有意识沉默、有难言之隐、思维中断）,非言语沟通传递信息的方式 静态容貌、体姿、声调、衣着、仪表 动态面部表情、眼神、手势、语气、语速、双方距离、身体朝向,非言语沟通的技巧 面部表情的使用 目光接触 身体接触 注意人际距离：亲密距离：0.5m 朋友距离：0.51.2m 社交距离：1.23.5m 公众距离：3.57m 副言语的应用：副语言系统是元音化系统,指的是声音的声幅、音质和音调性。,（一）会谈的原则,1.营造宽松达到气氛2.保持注意力3.引导会谈方向4.及时澄

17、清问题,语言交流（会谈注意事项）1、倾听 最重要、最基本的一项技巧，尽可能耐心听病人诉说，并有所反应。这是发展良好医患关系最重要的一步。,观察与倾听,姿态：面部表情，躯体语言言语：主动与被动 表达与缺漏 高频词、不当用词 自我、他人（本我、自我、超我）时间界线、人际界线 语言速度、语调、连续与中断,潜意识语言（1）,领导讲话：我们单位新建了一个洗澡堂，可以方便职工洗澡，不过只有一间房屋。周末，我们还要安排大家去博物馆参观。经过开会认真讨论，最后决定：星期六的时候，男同志洗澡，女同志去参观。星期天的时候，女同志洗澡，男同志参观。参观的时候，只许看，不许用手摸。,潜意识语言（2）,老奶奶一边看着小

18、孙子，一边与别的老人聊天。突然，老奶奶放了一个屁。孙子好奇地问：奶奶，刚才什么在叫啊？奶奶匆忙回答：哦，蛤蟆。孙子：怎么这么臭啊？奶奶：死蛤蟆。孙子：死蛤蟆怎么还会叫？奶奶：叫唤一声就死了呢。,潜意识语言（3）,下雨天，留客天，留我不？留！下雨天，留客天，留我不留？下雨，天留客。天留，我不留！下雨天留客，天留我不留！,潜意识语言（4）,领导讲话：过春节给老干部一次性奖励五百元钱。,2、善于问诊（会谈的方式）问诊对诊断的重要性来说是第一位的。问诊存在艺术性问题。,提问,提问:开放式/封闭式提问 如：你最近心情怎样？跟原来相比，有什么变化？你的心情是高兴、低沉、着急、心烦？我看你心情不错啊？,开放

19、式问诊 往往没有明确的对象和目的，只是指出一个话题，要求病人去组织回忆，同时发表自己的意见和看法。开放式问诊的引导常常涉及以下几个方面：问题发生的自然过程“请你告诉我问题是怎样发生的？”问题所涉及的范围“你认为问题与哪些因素有关？”病人的疾病因果观和健康信念模式“你如何看待这个问题？”病人对医生的期望和病人的需要“你最希望医生为你做些什么？”,提问的应用,沟通感情收集资料对质、澄清接转话题提出建议,开放式问诊的优点 问诊方式可给患者一定的宽松度，调节 气氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松谈 出自觉感受 启发患者说出真相 缩短了诊断时间 减少了医疗费用 追踪病情，完成全程保健,3、接受 无条件接受病

20、人的症状和体验。4、澄清 弄清楚事情的实际经过。把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。5、必要的重复6、语言通俗易懂,7、适时的打断和引导 不时提出你需要了解问题，进一步深 入了解情况。8、鼓励“你讲得很好，这个情况很重要。”“你讲得很好，可以再讲慢一点。”,9、对焦 病人心里可能有多个问题，医生一般选择一个作为“焦点”。原则是：某问题的解决有利于其它问题的解决，那么这个问题便可当作“焦点”。医生所选定的焦点有可能并不是病人认为最重要的，或者认为不是首要解决的，此时需要“对焦”。“对焦”是一个互相交流、商讨的过程。,10、总结“你说的一些情况很有参考价值，如果你没有问题了，今天就谈到这儿

21、，必要时下次再谈。”,共情,罗杰斯认为，共情、积极关注、尊重与温暖、真诚可信等因素是对来访者进行帮助并使之产生改变的充分必要条件。研究者们的大量研究认为，罗杰斯所提出的这些条件是成功的心理治疗所必备的条件，但并非充分条件。此后研究者中又有人提出具体化、即时性、对峙等三个因素如果运用得当，同样会影响治疗关系的建立与巩固，也会影响治疗进程的发展。,共情,共情（准确理解，empathy）：是从求助者的角度，而不是从治疗师自己的角度去理解求助者。要进入来访者的内心,同时还要能出来，以旁观者的角度看待来访者。强调：共情是双向互动的，共同的人性是共情的基础。参与的因素：求助者及其文化背景，治疗师及其文化背

22、景。普遍/特定的共情,感性/理性共情,积极/消极的共情,共情,共情方法：（1）传递共情的言语手段：A、表示愿意理解B、主动讨论求助者认为重要的事情。C、应用语言来标明求助者的情感。D、使用语言链接或补充求助者表达不明确的信息。（2）共情和求助者经历的确证：理解他的经历就能更好地理解他的现在，使他减少压抑，得到发展。,共情,共情方法：（3）共情和设置界限的反应：提供共情的部分工作是，要反映出求助者的希望或愿望，但又不要实际去满足这些需要。这就是共情的界限设置。（4）共情与支持性环境：支持性环境意味着治疗师用言语或行为向求助者来传递信息，表明他知道并理解求助者最深层的情感和体验，同时表明治疗师可为

23、求助者提供一个安全而又有支持性的气氛。很多求助者在幼年，没有得到倾听、理解、关注、尊重，而是被忽视和拒绝。,共情,共情层次治疗师没有专注倾听，回应的内容不能反映来访者表面或隐含的信息，对来访者问题的探讨没有帮助。治疗师只反映了来访者表面的想法与感觉，而且反映的情感并非关键性的感觉，因此对问题的探讨也没有帮助。治疗师的回应，能否反映来访者的想法和感受，没有缩减或过度推理来访者表达的内涵，无法反映来访者深层的感受。,共情,4、治疗师回应的内容，能够完全反映来访者未表达的深层想法与感觉。这种回应，可以协助来访觉察与体验先前无法接受或未觉察到的感觉。,共情,注意事项：越多越好？时机：先少后多层次：低/

24、高层次普遍/特殊的共情积极取向共情的程度不恰当共情对来访者的干扰,情感反映技术,情感反映技术reflection of feeling情感反映技术是指治疗师辨认来访者言语或非言语行为中明显或隐藏的情感，并且反映给来访者，协助来访者觉察、接纳自己的感觉。,情感反映技术,内容：在心理会谈过程中，情感常被视为最重要的因素。以情感位取向的心理咨询学派认为，协助来访者觉察情感、表达与接纳情感是促使来访者产生顿悟、解决问题的关键因素。,情感反映技术,使用与注意事项：情感反映技术可以适用于会谈的任何阶段治疗师在使用情感反映技术时，首先要辨认来访者的情感，然后再将该情感反映给来访者。如果来访者的叙述包含一种以

25、上的情感时，治疗师必须将不同的情感尽可能多地反映给来访者。此外，治疗师必须具备丰富的情感词汇，才能得心应手。,情感反映技术,功能：促使来访者觉察其情感协助来访者重新拥有自己的感觉让治疗师正确了解来访者，或让来访者了解他自己建立良好的治疗关系,自由联想与沉默,自由联想：没有目的、逻辑、意义的思维潜意识的思维方式有助于减轻压抑变通方式：倾听病人多说、乱说 病人语言的中断与连续 治疗师保持沉默,理解与解释,理解：医生自己的生活经验及对生活的理解，把病人的心理感受与自己的心理感受相联系（将心比心），完成对来访者的理解。解释：再把这样的理解通过语言表达反馈给病人，就形成了对病人的心理解释。,如何进行解释

26、,解释的精确性/模糊性，有效性：贵人好忘事，岁岁（碎）平安破财免灾，赌场失意情场得意聪明的脑袋祥林嫂：捐门槛白血病女孩：千纸鹤给病人解释癌症的发病机制术后疼痛的解释：正在愈合,欲望的替代满足 satisfaction of substitute or displacement,潜意识中的本我，要求即刻满足，快乐就好。本我：“我要快乐，我要，我要，我还要，现在就要！”本我哭着喊着，却不知道自己究竟具体要什么，怎样才能快乐。自我对本我说：“我知道了，我会给你的，不过你要先等一等（延迟满足压抑），我知道你想吃奶，可是妈妈不在家，牛奶可以吗？哦，对不起，牛奶也没有了，我给你冲咖啡吧（替代满足），可是，

27、现在又没有水了，我得先去打水，你等一会儿，,欲望的替代满足 satisfaction of substitute or displacement,好了，水来了，可是发现咖啡却没有了，还要去商店买，现在商店已经下班了，需要等到明天。等明天一上班，我就去商店给你买（延迟满足）。可是我现在又没有钱了。我今天晚上需要先出去打工，要先挣钱。可是，如果我没有文化，没有劳动技能，就没有人让我去工作，我要先去上学，培训自己的劳动技能（行为方式），等我有了文化，有了知识，我才可以挣钱，才可以满足你，让你快乐。”,欲望的替代满足 substitute satisfaction,自我的处理方式：在时间上，会采用延迟

28、满足式的压抑，在内容上，会采用“替代满足式的压抑”。个体成长的过程，就是一个延迟满足、替代满足的压抑过程。当然，压抑是过程，是手段，最终还是要满足的；如果只压抑、不满足，本我是不会快乐的，本我是不会接受这些压抑的，本我就会痛苦，就会造反。,象征Symbol,象征：是一种“感受相似但对象有所不同”的满足方式。Same feeling,different object.如，本我想要苹果，自我说：“现在没有苹果，只有梨，你要吗？反正都是水果，都是圆的，差不多的。”本我：“实在没有苹果吗？好吧，那就要梨吧。”吃梨的时候，本我心里一直还在想着、回味着苹果的味道。象征，其实是一种压抑，是一种替代式满足。I

29、d:I want(apple)!Ego:No apple,is pear ok?,语言的功用,语言是符号，是替代物，象征物，心理界面。语言的优势：思维的材料（一），信息交流 表达情感（能指，动力性）文学：作家说出了读者想说而没有说出的话。艺术：以各种媒介表达情感。语言的劣势：隔离，抽象（白马非马），部分满足/压抑（望梅止渴）,语言：象征，符号,直接拿苹果，给你。问：你吃苹果吗？（同时手里拿着苹果）问：你吃苹果吗？（手里不必同时拿着苹果）货币是从商品中分离出来，固定地充当一般等价物的商品。语言，是从实物（或体验）中分离出来，充当具体实物（或体验）的替代性符号（象征物）。,语言：象征，符号,语言不

30、固定地充当具体实物或体验。语言具有灵活性（如爱人、情人）非唯一性（如：停电的时候，能否看“电视”？）（信息、符号）类实体性。比如：小白兔，白又白，两只耳朵竖起来。小白兔，白又白，两只眼睛竖起来。小白兔，白又白，两只尾巴竖起来。,解释的层面,1、现象解释：Interpretation of Phenomenon 当前的思维、情感、态度、行为，采用共情、对峙、澄清等手段（实质性解释、共情性解释）；2、潜意识欲望的解释：Interpretation of Desires解释来访者的潜意识欲望，让来访者明白其潜意识欲望是什么，采用分析手段（如自由联想、象征、梦的分析等）；,解释的层面,3、动力结构的因

31、果机制解释：Interpretation of dynamic mechanism,structure让来访者看到，他的本我欲望是如何被自我逐层替代满足的，每层替代之间的因果关系，包括压抑、移情、阻抗等（如针对神经症的移情的解释、防御的解释、原发性获益的解释）；4、行为意义解释：Interpretation of behavioral meaning解释来访者的角色、行为与潜意识欲望的关系（对继发性获益的解释、促变性解释、重塑性解释）。,解释的层面,5、平行性解释、经验性解释 parallel or experiential interpretation根据过去的经验，对当前的心理状态进行解释

32、。例如：对移情的解释、强迫性重复i.e.Interpretation of transference or compulsive repetition,症状的心理含义,表达了病人愿望与需要：意义=价值=需要 原发获益/继发获益 心理防御机制 人际关系 互动表达方式,一、躯体疾病伴发精神障碍,急性脑病综合征 意识障碍：定向力障碍，无法回忆 谵妄状态 昼轻夜重,一、躯体疾病伴发精神障碍,痴呆(dementia)是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,伴有不同程度的人格改变,但没有意识障碍。因起病缓慢,病程较长,称为慢性脑综合征(chronic brain syndrom

33、e)。,二、躯体疾病的心理反应,如癌症病人的心理否认期愤怒期协议期抑郁期接受期,危重病人的心理特点,1）危急重症病人的 一般 心理表现：烦躁、焦虑、抑郁、激惹性增高、敏感多疑、谈吐犹豫、心慌意乱，或故作镇静以掩盖焦虑。偶可见幻听、妄想及萌发轻生的念头。2）濒死病人心理活动分期：濒死病人心理活动一般分为否认期、愤怒期、协议期、抑郁期和接受期5期。,危重病人的心理特点,危急重症病人的心理支持：沉着稳重、分秒必争；加强保护性医疗制度；做好心理支持和调适（给病人恰当的安慰和耐心的心理指导，从而缓解病人紧张、恐惧、焦虑等情绪反应；充分理解危急重症病人的过激行为；运用认知疗法，改变病人的错误认知和不良情绪

34、；尽量创造舒适、安全、优美的治疗环境，支持鼓励病人，提高病人战胜疾病的信心；及时了解病人的心理问题，满足其合理要求）。,传染病人的心理特点,（1）愤懑不平（2）孤独感（3）自卑自怜（4）敏感多疑：传染性、后遗症。,手术前病人的心理特点,主要是担忧、焦虑和恐惧，害怕疼痛及手术发生意外。情绪不稳定的病人，焦虑水平较高、持续时间较长。1）手术前心理反应的原因 害怕术中发生意外；担心手术效果、惧怕疼痛；担心治疗费用、家庭关系、将来的工作学习等。,案例讨论,某女，48岁，无冠心病、高血压病史。诊断：甲状腺腺瘤，住院，准备手术。手术日，病人被推入手术室，心率120次/分，血压160/90mmHg。未能手术

35、，被退出手术室。心率血压恢复正常。改日安排手术，病人再次出现上述反应。,手术前病人的心理帮助,适当解释手术的简略过程，手术应注意的事项、术中、术后可能采用的医疗设施、出现的不适感，如何进行配合等；耐心听取病人及家属的意见和要求，向其充分阐明手术的必要性、安全性；对有一定危险性的复杂手术，应请权威专家研究病情并确定最佳方案，使病人获得最大的安全感；安排家属、领导、朋友和同事的探视，给予鼓励和安慰，增强战胜疾病的信心；帮助病人学习减轻紧张、焦虑和手术后不适的方法，如深呼吸、放松疗法等。,手术后的心理特点,渴望知道手术过程是否顺利，手术效果如何。由于手术创伤引起疼痛和不适，最初天往往情绪紧张，注意力

36、过度集中于手术部位。这种心理会使病人耐受力降低，产生悲观失望情绪。病人术后恢复过程中可能出现依赖增强、行为退化等现象。有些手术可能会造成机体生理功能丧失或体象的改变，容易造成自卑、焦虑、人际关系障碍等。有些反复经历手术的久治不愈的患者，部分病人可能由于术后生活难以自理、长期卧床、孤独、难以恢复工作等，都可能继发严重的心理障碍。,三、心身疾病,心身疾病,是因心理因素 引起的躯体的疾病。,心身疾病分类,按各器官和学科分类有：（一）心血管系统：冠心病、原发性高血压、心率不齐等。（二）消化系统：胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、胃痉挛、精神性（心因性）厌食等。（三）呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合征，

37、慢性胰腺炎等。（四）内分泌系统：甲状腺机能亢进症，肥胖症等。（五）神经系统：紧张性头痛、偏头痛、痉挛性斜颈、植物神经障碍等。（六）泌尿生殖系统：遗尿、阳萎、月经不调、经前紧张症等。（七）肌肉骨骼系统包括免疫机制疾病：类风湿关节炎、肌痛、颈臂综合症等（八）皮肤科：荨麻疹、湿疹、过敏性皮炎，皮肤搔痒症等。,四、精神障碍的躯体表现,心境障碍：抑郁发作神经症、应激障碍、躯体形式障碍：躯体形式障碍，疑病症 焦虑症 神经衰弱 应激障碍心理因素所致的生理障碍：进食障碍 睡眠障碍 性功能障碍,焦虑与抑郁,焦虑：危险的信号，莫名的恐惧感抑郁：心理能量耗竭、绝望、无助,焦虑症,心理机制：我怕我失去控制 恐惧焦虑（

38、仇恨愤怒）我怕你们离开我 你要救我（分离焦虑）我感到无力弱小 你陪我看医生（控制）我失败了 我有病（合理化）,抑郁的精神分析解释,弗洛伊德：强调力比多 口欲期固着：力比多投注外部客体，失败后，撤回，附着在自身。客体丧失：攻击他人，攻击转向自身，自我攻击，被动攻击。,精神分析的解释,客体关系理论：丧失（loss）早年丧失：可观察到的，心理层面的丧失，哀伤的作用。Klein：个月，割裂 要好的，不要坏的，绝对理想化，自尊下降。治疗：去理想化。Furman:追求独立依赖，断奶的时间,疑病症与躯体化障碍,心理机制 我要得到关爱 我有病我怕死 你们要救我我无力 你们要帮助我我不可爱 看你们是否真的爱我我

39、有罪 我有病（合理化、自虐）亲人得病去世 我也同样地病了,“性病恐怖症”心理特征,1、现实检验能力减弱2、性态度：道德焦虑，自我惩罚3、人格偏执：自卑，没有安全感4、阉割焦虑：失去性器官、性功能5、死亡恐惧：分离焦虑6、依赖权威：割裂（splitting)7、躯体化：自我关注、呼唤关爱8、社会支持系统较差,躯体形式障碍,躯体形式障碍：心理支持疗法心理原因与机制：1、爱的缺失：亲人去世、亲情丧失2、认同：3、归因：归于躯体疾病,神经性厌食,神经性厌食：心理支持疗法心理原因与机制：1、退回到幼年：青春期发病，不愿意长大2、对母亲的认同与反抗：竞争权利、竞争、控制护理问题：1、建立什么样的护患关系？

40、2、由几个护士承担心理护理？,被害妄想,心理机制之一我爱他我想依赖他我怕失去他 我不爱他（否认、反向形成）他不爱我 他要害我！表达的心理含义：依恋防御机制：否认、反向形成、置换、合理化,被害妄想,心理机制之二我爱他，可他不理我（不与我共情）我憎恨他 他恨我我要杀了他 他要杀了我！表达的心理含义：愤怒、憎恨、罪恶感防御机制：反向形成、投射、置换,被洞悉感,心理机制 我爱他 他爱我我恨他 他恨我我下贱 他（们）认为我下贱我怕别人知道 别人能够知道我的想法（窃听器等）表达的心理含义：羞耻感防御机制：反向形成、投射、置换,夸大妄想,心理机制 我弱小 我要强大起来 我痛苦 我要快乐表达的心理含义：弱小感

41、、痛苦感防御机制：压抑、否认、反向形成、理想化,钟情妄想,心理机制 我爱他 他（们都）爱我 表达的心理含义：依恋、分离焦虑防御机制：投射、置换,嫉妒妄想,心理机制 我爱他（我不爱他）他不爱我 他爱别人 我讨厌自己 他讨厌我 他爱别人我爱别人 我怕他知道 他爱别人 表达的心理含义：依恋、弱小感、自我憎恨、恐惧防御机制：投射、置换、否认,用药心理,用药心理指医生针对病人的心情和心理特点所显现的选药心理及病人接受药物治疗的心理状态，包括病人对医生权威性的认识程度、评价及治疗时对外界暗示等心理作用，在临床实践中则主要是指运用用药心理的理论来解释心理因素在药物防治疾病中的作用，指导临床合理用药。,药物的

42、心理效应,人们对药物产生疗效的原因大都归结为药物所具有的药理效应，而不知道或者忽视了用药本身所带来的心理效应。如对药物高度信任，病人的心理处于良好的感受状态，则药物疗效可大大提高，甚至没有药理作用的安慰剂也可以产生良好的疗效。反之，纵然是有效的药物，如果病人对药物不信任或厌恶，则其疗效也会大大下降，甚至没有治疗效果。,药物的安慰剂效应,安慰剂是由既无疗效又无毒副作用的中性物质制成的、外形酷似药物的制剂。多由葡萄糖、淀粉等无药理作用的物质组成。安慰剂对于那些渴求治疗、对医务人员充分信任的病人，能在心理上产生良好的积极反应，出现希望达到的药效。.这种反应称 为安慰剂效应。医学上把容易出现安慰剂效应

43、的人称为安慰剂反应者。,药物心理效应的影响因素,1）文化因素：西医、中医、针灸等2）用药病人的心理状态：一般认为不同的性格或特定的精神状态，对药物的感受性有显著的影响。3）药物种类与疾病性质的作用：镇痛、镇静、助消化、壮补药等以消除疾病症状为主的药物，易于产生心理效应；而抗菌素、抗寄生虫、解毒等以消除病因为主的药物以产生生理效应为主。就疾病性质而言，用药物治疗心因性疾病和心身疾病易产生心理效应；而在治疗器质性疾病时，则药物的生理效应占主导地位。,药物心理效应的影响因素,4）药品的名称、剂型、包装、生产厂家，也会影响病人对药物的信任，从而增强或减低药物的临床疗效。5）用药心理：一般而言，享受公费

44、医疗的病人喜欢用新药、进口药、名贵药，联合用药的心理也十分普遍，而经济条件差的病人则希望用价廉而有效的药物。另外，医生滥用抗生素、维生素、激素的现象十分严重。究其原因，一是病人要求用，二是医生也往往有一定的投其所好的心理。,药物心理依赖的因素,人格因素疾病因素药物因素群体因素社会因素,促进药物产生积极心理效应的措施,加强对药物作用的宣传解释；做好给药前的心理指导；积极的暗示作用；合理用药；针对病人的年龄、个性特征用药；戒断药物，防止再依赖；诱导启发。,抑郁症的药物治疗原则,早发现早治疗足剂量：4-6周治疗无效应当加量或改药足疗程：3个月达到完全缓解后，应当继续原治疗4-9个月的巩固治疗，此后部

45、分病人需要继续维持期治疗。,抗抑郁药物的解释,病人对服药的担心提高依从性会变“傻”？会中毒？会依赖？副作用难以承受！药物发挥作用太慢而频繁换药自行停药,交谈中应该注意的问题避免使用伤害性言语 直接伤害性言语 消极暗示性言语 窃窃私语 2.善于使用正性语言 安慰性言语 鼓励性言语 劝说解释性言语,医患交流的妨碍因素 1、病人方面 缺乏信息 记不住医瞩 遵医行为差 主动性受限 性角色障碍,2、医生方面 对交流的重要性认识不够。缺乏交流的基本知识和有关的规范化训练。太忙没有时间。（大医院）缺乏经验。医患双方的差异：健康信念、疾病观念,医患沟通存在的问题,时间的分配误差，医患交流不够医患间的“代沟”，

46、缺乏沟通平台医疗保护意识淡漠，不顾及语言逻辑与后果法律意识淡漠，不重视基本法律法规和部门规章机械性履行告知义务,沟通要素（1）,增强职业感和责任感了解和理解患方的心理状态和家庭背景人文理念，关心体贴，建立信任感减少随意性，增强目的性，有的放矢平和心态，换位思考合理分配时间，在接触中了解病人，感化病人,沟通要素（2）,消除病人的防范、疑惑和不信任心态，感情融为一体，避免纯专业性，注意科普性避免脱口而出，注意培养表达能力，顾及可能带来的后果（效果）加强法律法规培训与教育全面有效告知，完全知情同意,纠纷防范的思考（1）,纠纷产生的关键因素是医院的管理问题（服务理念与质量效应）；科室的管理问题；医务人

47、员的职业道德标准(“走穴”问题)；医疗机构自身评价（管理、人员、设备、质控指标、综合评价）；人员结构、专业结构的合理性；增收、超范围服务、奖金问题；,纠纷防范的思考（2）,医务人员的心理状态（思维、积极因素、主动与被动）；管理人员的心理状态；领导层与基层的和谐状态（政令畅通、令行禁止）；效率、效果、效益；品牌意识、品牌效应服务、质量效应（核心）；,纠纷防范的思考（3）,患病人群年龄结构改变（人口老化趋势，收入偏低）；患者的诊治消费观念；患者的防御心理状态；患者对机构的信誉度（管理、服务、技术评价）；医疗合同不情愿性；,处理原则（1）,预见意识、及时纠正错误、及时报告（完善程序）、做好防范；依法

48、保存病案资料、封存实物证据；专人处理、避免当事人与患方接触；坦诚、耐心、留有余地、合理性；,处理原则（2）,不宜与病人作学术问题的深探；熟悉法律法规；不私了、不许愿；处理途径：医疗纠纷调解中心、事故技术鉴定、诉讼,希波克拉底誓言（460-377，B.C.）,我愿以自身判断力所及，遵守这一誓约。凡教给我医术的人，我应像尊敬自己的父母一样，尊敬他。作为终身尊重的对象及朋友，授给我医术的恩师一旦发生危急情况，我一定接济他。,希波克拉底誓言,我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为病人谋利益的道德原则，并杜绝一切堕落及害人的行为。无论到了什么地方，也无论需诊治的病人是男是女、是自由民是奴婢，对他们我一视同仁，为他们谋幸福是我惟一的目的。,以科学精神 体现人文关怀,沈渔村院士,多谢!,丛中 博士北京大学第六医院 教授,