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1、医院感染 病人医疗安全的严重威胁,胡必杰复旦大学附属中山医院,医院感染是现代医疗机构的重要公共卫生问题,我国医院感染管理的成绩卓著,建立全国和省市医院感染监测网，医院感染监测成为常规；建立医院感染管理组织：学会、委员会、科室、质控中心；重视医院感染法规建设和规范化管理：办法、规范、标准；医院感染已经成为医院质量管理、评审的重要项目；医务人员普遍接受培训并认识到医院感染危害的严重性；医院消毒与环境微生物监测空前重视；医院感染管理工作内容越来越丰富：耐药与抗菌药物、职业安全和生物安全、锐器损伤、医疗废物、一次性医疗物品；医院感染科研题目与论文数量显著增加,严重的医院感染暴发事件时有发生,传染病：S
2、ARS 1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发；1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。,医院感染是住院病人最常见的致死性感染！,医院感染发病率约5，近年来没有明显变化；下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30；ICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍；医院内血流感染（BSI）漏报严重,多重耐药菌流行加剧医院感染恶果,铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80界
3、线值；甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；产ESBL的肺克和大肠高达3050；70大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料,敏感率%,王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-2004,绿脓杆菌的耐药变迁,2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表签约加入“全球患者安全联盟倡议”！,卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染,重视预防和控制医院感染的各项工作；在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化；坚持预防为主。在世界
4、卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。,有效预防医院感染有赖于转变观念、科学干预,形式化感控：注重形式，忽视效果,感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关注不够；采集大量监测数据，没有真正被有效利用；广泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证和思考，严重薄弱环节没有改正；学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够科研论文很多，但
5、高质量的缺少,哪些干预方法或预防措施是错误的？,抗生素拖地板紫外线消毒白大衣白血病化疗前全身使用广谱抗生素3天向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒给发热门诊就诊者发隔离衣、帽子、鞋套病室门口放置踏脚垫医务人员的手皮肤浸泡消毒胃镜检查前常规乙肝三系检测,XXX对禽流感疫区进行严密封锁和严格消毒 2005年05月22日00:48 新华网,如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！,临床微生物室生物安全：该如何管理？,三区划分口罩、帽子、手套、鞋套生物安全柜气溶胶防护：煤气灯通风，层流，负压房间菌种管理手卫生锐器损伤,如何预防真菌感染？,中央空调系统监测与清洗消毒层
6、流病房墙壁防霉菌生长病区改造时，必须用胶带密封空气真菌监测。,在美国Mercy医院所见,VAP降为零,美国医院拯救十万生命运动,始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI,医院感染的科学预防方法,预防感染的一揽子方法（bundle）医院感染预防指南中第I类建议的组合经循证医学证明有效容易操作，花费低,SSI 影响因素,A Major SSI is a Catastrophe!,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物术前0.51小时使用抗生素24小时
7、内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847例选择性清洁或清洁污染切口,抗生素单次与多次给药预防大手术SSI效果比较的系统综述,干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.1
8、3妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂24 h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂24 h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛
9、4.0%,温度控制,200 名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为 36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组 SSI：6%(6/104)P=0.009%,Kurz A,et al.N.Engl J Med.1996,2006年7月起，如果没有报告SSI，则向医院减少拨款2,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作?,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插
10、管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999;354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,Meta-analysis of RCT investigatingthe
11、 relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸机回路管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-;originally published online 26 Mar 2007;BMJ,闭合式气管内吸引系统,Ventilator-associated pne
12、umonia using a closed versus an open tracheal suction system。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med.2005 Jan;33(1):115-9,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed-30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep V
13、ein Thrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）,我国导管相关血流感染 漏报严重,预防CR-BSI：bundle,留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice严格执行手卫生规则HAND HYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter插管后的护理Post-insertion care,酒精擦手的优点,
14、比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,导管相关BSI干预流行病学/操作改进 39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106,Garcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染
15、,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！,新起点：五百万生命运动增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生,Institute of Healthcare Improvement(IHI)and several organizationsSeven changes that save livesPrevent catheter
16、related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable,evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA,VRE and C.difficile(http:/IHI/Programs/Campaign/),哪些病
17、原体感染需要隔离？,耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,耐药菌隔离的警告标识,2007年卫生部医院管理年督查,开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举例MRSA或VRE的控制措施，并达到“办法”的要求，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等,对超级细菌MRSA感染的“零宽容”,主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑
18、似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒,美国部分州立法：住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE,建立理念：只有改变行为流程，才能改变感染结果！,世界在改变感染的对象医疗技术与方法微生物及其入侵途径感染的常见类型、发病机制循证医学的证据,以前我们这样做，都不是好好的吗？,上海市院内感染质控中心已开展通过政策改变行为习惯的项目,围术期抗菌药物应用推广酒精擦手液正确的手术备皮血培养需要两个部位抽血微生物标本送检率,上海市院内感染质控中心计划推行的改变行为习惯的项目,重症病人半卧位尽量使用锁骨下静脉留置CVC对MRSA进行隔离每天评估是否可以停用呼吸机或拔除导尿管,创立和推广医院感染“零宽容”任重道远,感
19、染预防 VS 医院感染监控 or 感染控制,第33届APIC2006.6.1115,Tampa改变潮流，转向感染预防第34届APIC2007.6.2528,San Jose蓄势勃发，革新感染预防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention,美国医院感染年会（APIC）主题,医院感染发病率达标了？,500张病床的医院医院感染发病率应分别低于7、8和10；一类切口手术部位感染率应分别低于1、0.5和0.5,2007年APIC新理念：医院感染“零宽容”,一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面
20、，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析医院感染零发病getting to/targeting zero HAI 医院感染零宽容zero tolerance to HAI,转变观念 改革系统 共创医院感染“零宽容”,医院感染零发病，不是天方夜谭,相当多的医院感染是可以预防的，至少5075的导管相关血流感染（CR-BSI）50的呼吸机相关肺炎（VAP）50的手术部位感染（SSI）6090的MRSA引起的感染。,Broviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染）,NICU,208天没有1例血流感染（2
21、006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1
22、种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,56个ICU的呼吸机相关肺炎,零感染是什么样子的？,0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!,What Does Zero Look Like?,流行病学,微生物学,管理科学,行为科学,卫生经济学,医院感染控制,消毒学(物理学、化学等),药学,教育学,医院感染管理工作范围不断扩大,消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌隔离：无菌操作，隔离技术，层流室，空气净化，中央空调系统防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：普通与外科，手卫生，酒精擦手液，抗菌皂液抗
23、菌药物：治疗与预防，二重感染，耐药菌，真菌环境微生物监测与控制：空气，物表，水医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析,废物与污水：医疗废物，医院污水，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防护，疫苗一次性医疗物品：管理，复用问题，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理，导管感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心,1、必须安排高素质人才和团队,Margaret L.Fracaro,RN,MA,CICManager,Infe
24、ction Control Dept of EpidemiologyColumbia Presbyterian Medical Center University Hospital of Columbia&CornellNew York,NY,Dr.Louise-Marie DembryHospital Epidemiologist Assoc.Prof of Medicine&Epidemiology Director of Epidemiology LabYale UniversityNew Haven Hospital,Dr.Trish M PerlHospital Epidemiolo
25、gistAssociate Prof,Internal MedicineHospital Epidemiology and Infection Control Department John Hopkins HospitalBaltimore,MD,我国将出台更严厉的抗菌药物临床应用管理规定,设立抗菌药物专家小组，有资质要求严格执行抗菌药物三级管理制度：特殊用药必须由专家小组会诊耐药率达到一定临界值后，需要查因和干预，包括停用抗菌药物；围术期抗菌药物应用种类和方法，严格按规定执行；研究临床微生物实验室建设要求,不愿意进入感染管理科的原因,医院领导对本部门不重视，医院内地位不高学科建设没有解决，
26、职称晋升困难工作牵涉面大，知识要求多，难度高各级检查多，责任不清收入低，与付出不成比例,2、调整医院感染管理模式,多做干预感控目的：降低危险因素，减少发病没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变科学的干预方法：循证感控少做监测已经了解本底发病率和危险因素“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要,3、要大力加强临床微生物室建设,中国多数临床微生物室有生存危机人员、设备和检验标本规模小检验人员队伍不稳定不少处于惨淡或亏损经营，部分有政策性因素医院和科室领导、临床相关科室重视不够发展建设处于恶性循环,我国的微生物室与检验科的规模比较1:20,微
27、生物室,检验科,我国病原学诊断与抗菌药物花费比较1:100,病原学诊断花费,抗菌药物花费,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院210瓶/天复旦大学中山医院2050瓶/天香港玛丽医院200瓶/天台湾大学医院300瓶/天John Hopinks Hospital 300400瓶/天,台大医院微生物科,香港大学玛丽医院微生物科,工作人员医师4人技术员30余人文秘和工人约30人每天接收标本约800份血培养200300份痰培养约100份 工作制度（24小时值班制度）白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间则延长至1小时,University of Columbia&CornnelMedical C
28、enter,John Hopinks Hospital每天接受血培养标本300400份！,明尼苏达州一所社区医院,我国微生物实验室建设过度滞后对感染控制已构成严重威胁,不利于医院感染的病原学诊断；不利于抗菌药物的用药控制，导致耐药菌和药物费用增长过快；不利于医院感染暴发流行的早期发现和控制；不利于医院感染发病机制的研究和防治；不利于临床医师对不断变迁的医院感染病原菌和耐药性的正确认识，影响危重病的抢救成功率,4、改革医疗费用支付模式,现状：医院感染的预防成本远低于治疗成本，但预防没有回报，感染诊断和治疗费用高额回报改革：像商业运作一样进行感染预防：Costs of Infection Prev
29、ention，Benefits of Infection Prevention公共卫生管理模式：政府拨款？,美国计划停止支付部分医院感染的诊疗费用,我国医院感染管理的督查方式和内容，需要进行相应调整！,以往如何查医院感染的各科室是否消毒隔离规章制度？各种消毒灭菌记录本是否齐全？询问或现场查看内镜清洗消毒过程各部门的空气细菌培养登记本现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养医务人员知识培训和考核记录医院感染发病率和漏报率如何改变策略放弃形式，依据科学，追求实效客观性，可操作性，重视过程监控能改进提高,手卫生监测指标,每张ICU病床配备酒精擦手液非接触式水龙头用皂液取代固体肥皂医院的每张病床皂液的消耗量；医院的每张病床酒精擦手液的消耗量,5、加强医院与CDC/卫监所沟通交流,相互学习，取长补短统一感染控制要求和督查标准,从病人安全高度，认识医院感染科学预防,在国际上对医院感染控制理念和方法急剧改变的今天，中国的感染管理该如何开展，应引起广大医院感染管理人员、医院和卫生行政部门管理人员、医院政策制订者的高度重视。“病人安全第一”不是一句口号，期待我国医院感染管理从病人安全的高度，做事实、出实效，放弃“形式化”感控，把医院感染发病降到最低。,
