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1、卫生部结直肠癌诊疗规范解读,综合NCCN指南2017版的一些认识,结直肠癌的诊断流程,病史体征,体格检查（强调直肠指检）,实验室检查血尿粪、肿瘤指标,疑似病例无病理确诊或急诊情况可选择剖腹探查术,明确诊断及分期后按不同分期治疗,影像检查：BE、超声、CT/MRI、PET-CT*,内窥镜检查活检病理,cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；y TNM用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期rTNM用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者,结直肠癌分期T分期,Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有
2、肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,结直肠癌分期N分期,Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3 枚区域淋巴结转移N1a 有1 枚区域淋巴结转移N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4 枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6 枚区域淋巴结转移N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移,结直肠癌分期M分期,Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官
3、或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,直肠癌术前分期准确性,_ T分期 Ex-muralD/mm N分期 CRM DM_MRI+-EUS+-CT+PET+_摘自ASCOGI 2010文集 P42。EVMI-extramural venous Invasion,直肠癌的术前评价,推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应,肿瘤距环切缘 2mm,结直肠癌分期,腺瘤可疑恶变处理流程,是,否,直肠癌经肛切除标准,期结直肠癌处理流程,/期直肠癌处理流程,所有病例均需定期观察随访,/期结肠癌处理流程,可切
4、除的同时性肝/肺转移处理流程,化疗前检测肿瘤K-ras基因状态,不可切除同时性肝/肺转移处理流程,监测随访,化疗前检测肿瘤K-ras基因状态,异时性转移的结直肠癌处理,化疗前检测肿瘤K-ras基因状态,化疗,可切除异时性转移的结直肠癌处理,若原化疗方案有效则继续原方案化疗，无效则换方案,转移灶不可切除的结直肠癌处理,是,否,检测与随访流程,病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次监测CEA*、CA19-9，每3-6个月 1次，共2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次腹/盆超声、胸片每36个月 1次，共2年，然后每 6个月1 次
5、，总共 5年，5年后每年1次腹/盆CT或MRI每年1次术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除PET-CT不是常规推荐的检查项目,复发转移处理流程,可切除的切除，不可切除的放化疗综合治疗,结直肠癌的新辅助治疗,推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。,结直肠癌肝转移新辅助化疗,结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗
6、：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨奥沙利铂）。建议治疗时限2-3个月。,结直肠癌辅助治疗,结直肠癌辅助治疗,I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。高危因素：组织学分化差(或级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。神经周围浸润新增为全身复发的高危因素。（2011NCCN指南）,分级与组织学类型的关系,期结直肠癌的辅助治疗,无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药
7、物化疗。有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。,期结直肠癌患者辅助治疗,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）或CapeOx方案。贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康不应该用于II期或III期患者的辅助化疗，除非是临床试验。化疗不应超过6个月。,直肠癌辅助放化疗,T3-4或N1-2距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化
8、疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。,晚期/转移性结直肠癌化疗,在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者,左半结肠癌患者)，FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx贝伐珠单抗。,晚期/转移性结直肠癌化疗,晚期/转移性结直肠癌化疗,不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最
9、佳支持治疗，不建议化疗。如果转移复发局限于肝，建议考虑针对肝病灶的局部治疗。,晚期/转移性结直肠癌化疗,结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除，是否适合术前放化疗。如与放疗联合，可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗，如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。,化疗药物使用的一些问题,若FOLFOX或CapeOX治疗3个月后或如果出现严重的神经毒性（3度）时，应积极考虑停用奥沙利铂，并以其他药物（氟嘧啶类+贝伐单抗）维持，直至肿瘤进展。若之前停药是因神经毒性而非疾病进展，那肿瘤进展后可以重新启用奥
10、沙利铂。尚未证实EGFR检测具有疗效预测价值，因此不常规推荐EGFR检测。,化疗药物使用的一些问题,具有V600E BRAF突变的患者，似乎预后更差。现时有限的资料提示，患者存在V600E突变时，一线治疗进展后使用抗EGFR单抗治疗是无效的。如果初始使用西妥昔单抗治疗，那么在二线或者随后的治疗中均不应再使用西妥昔单抗。,几种常用的化疗方案,FOLFOXmFOLFOX6奥沙利铂85 mg/m2静脉输注2小时，第1天LV 400 mg/m2静脉输注2小时，第1天5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持续静脉输注（总量2,400 mg/m2，输注4648小时
11、）每2周重复,几种常用的化疗方案,CapeOX 奥沙利铂130 mg/m2，第1天卡培他滨8501,000 mg/m2，每日2次，持续14天每3周重复卡培他滨 单药方案2,0002,500 mg/m2/天，分两次口服，第114天，随后休息7天每3周重复,几种常用的化疗方案,FOLFIRI 伊立替康180 mg/m2静脉输注3090分钟，第1天LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注，第1天5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持续静脉输注（总量2,400 mg/m2，输注4648小时）每2周重复,疾病及治疗的远期后遗症处理,慢性腹泻或失禁：考虑止泻药、硬化大便药、调节饮食及成人尿布。奥沙利铂相关神经病变：若有持续疼痛，考虑给予镇痛药或建议疼痛专科就诊。盆腔放疗后骨质病变：盆腔放疗后伴有疼痛者检查骨质密度或评估盆腔骨折的可能。,
