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1、危重病患者的血流动力学监测,天津医科大学第二医院ICU 陈 兵,重症患者的识别,什么是重症患者？器官功能已经出现损害或有潜在可能性发生损害的患者特点:器官功能受损或储备下降 免疫功能低下或紊乱 采用多种侵入性诊治手段 发展快、预后差,血流动力学监测,内 容,什么是血流动力学监测为什么要行血流动力学监测如何行血流动力学监测,什么是血流动力学监测,基本概念有哪几种方法监测内容,什么是血流动力学监测,血流动力学(hemodynamics)是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测(hemodynamie monito
2、ring)是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导。,什么是血流动力学监测,血流动力学监测方法1、无创伤性血流动力学监测2、有创伤性血流动力学监测,什么是血流动力学监测,无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能参数。特点：使用安全方便，患者易于接受。,什么是血流动力学监测,有创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）是
3、指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。优点：直接、全面 缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。,什么是血流动力学监测,监测内容动脉压监测心率、心律监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测周围循环监测,什么是血流动力学监测,CO,MAP,SVR,=,x,SV,HR,x,后负荷,前负荷,心肌收缩力,为什么要行血流动力学监测,目的：重症患者的需要，医学进展，治疗水平提高，重症患者存活时间逐渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重复的监测方法，为临床治疗提供数字化依据。血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即判断患者的血容
4、量、心泵功能等情况，以指导治疗和判断预后。指征：所有患者,如何监测,一、动脉压监测动脉压（arterial blood pressure，BP）即血压,是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，最基本的心血管监测项目。血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法、有创伤性测量方法。,如何监测,NIBP的优点：无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；血压
5、超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。,如何监测,有创伤性测量法 是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能 够反映每一个心动周期的血压变化情况。优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量 结果更为可靠。缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,如何监测,适应证各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人。,如何监测,测压途径有：桡动脉 肱动脉 尺动脉 足背动脉 股动脉,如何监测,二、中心静脉
6、压监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）:是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压.CVP的正常值为5l0cmH2O。意义：如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有一定的参考价值。,如何监测,适应证1严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4需接受
7、大量、快速输血补液的病人。,如何监测,测压途径：右颈内静脉；锁骨下静脉；颈外静脉；股静脉。,如何监测,CVP监测临床意义CVP升高：1 右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。2 补液补血速度过快、过量。3 肺循环阻力增高。CVP下降：血容量绝对或相对不足,如何监测,CVP和BP同时监测，更有意义CVP，Bp；提示有效血容量不足CVP，Bp；提示心功能不全CVP，Bp正常；提示容量负荷过重或右心衰CVP进行性，Bp进行性；提示严重心功能不全或心包填塞CVP正常，Bp；提示心功能不全或血容量不足,如何监测,三、肺动脉压监测1.漂浮导管（Swan-Ganz导管）2.由静脉插入经上腔或下腔静
8、脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pressure,PAP)。3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure,PAWP),如何监测,4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。6.正常值：（PASP）15 20mmHg,（PADP）6 12mmHg,（PAMP）9 17mmHg,（PAWP）5 12mm
9、Hg。,如何监测,适应证1 ARDS患者的诊治；2 低血容量性休克患者的扩容监测；3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4 急性心肌梗死；5 区别心源性和非心源性肺水肿。,如何监测,并发症1、心律失常；2、气囊破裂；3、肺动脉破裂和出血；4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,如何监测,四、心排出量监测心排出量（cardiac output,CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。根据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义。,如何监测,测量CO的方法1、温度稀释法（即热稀释法）；2、心阻抗血流图；3、食管、气管多普勒技术等
10、。,如何监测,经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）1和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。2不影响心血管手术而行连续监测。3.更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。4不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。,如何监测,五、周围循环监测周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。动脉压与体循环阻力（SVR）是周围循环监测的重要指标。,如何监测,周围循环监测监测的指标（一）毛细血管充盈时间 23s（二）体温 中心温度与外周温度差20C
11、（三）尿量 30ml/h,PICCO（Pulse indicator continuous cardiac output）脉波指示剂连续心排血量监测技术,PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:,PULSION disposable pressure transducer PiCCO Monitoring Kit PV8115,Central venous catheter,PULSIOCATH Arterial Thermodilution Catheter e.g.PV2015L20,Temperature interface
12、cable M1643A,Injectate-temperature sensor cableM1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*,Injectate-temperature sensor housingPV4046(included in PV8115),PULSIONPMK-206,PRESS,PRESS,0,PICCO,C.O.,CCO/C.O,Start,PICCO,PICCO技术参数能实时回答以下问题,心输出量（CO）前负荷（GEDV）扩容治疗是否能增加心输出量（SVV）心脏收缩功能（dpmax、GEF）是否发生肺水肿（EVLW）心脏后负荷（SVR）,容
13、量的前负荷参数,全心舒张末容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV）胸腔内血容量（Intrathoracic Blood Volume,ITBV）ITBV=GEDV+PBV,EVLW在管理前负荷中价值,血管外肺水（Extravascular Lung Water,EVLW）分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床旁获得肺水量化值的方法 对液体管理有预警作用,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）通过肺热稀释法得到，已经被染料稀释法和重量法证实已经证实EVLW与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关肺水肿通透性指数（PVPI）一定程度上反映了肺水肿形成的
14、原因 PVPI=EVLW/PBV,PVPI-判断肺水肿种类,PVPI=EVLW/PBVPVPI(-)=EVLW（-）/PBV（-）正常肺PVPI(-)=EVLW/PBV 静水压肺水肿PVPI=EVLW/PBV（-）渗透性肺水肿,计算参数,PiCCO 参数正常值,参数 正常值 单位CI(心指数)3.0 5.0 l/min/m2SVI（每搏量指数）40 60 ml/m2 GEDI（全心舒张末期容积指数）680 800 ml/m2ITBI（胸腔内血容积指数）850 1000 ml/m2ELWI*（血管外肺水指数）3.0 7.0 ml/kgPVPI*（肺血管通透性指数）1.0 3.0 SVV（每搏量变
15、异）10%PPV（脉压变异）10%GEF（全心射血分数）25 35%CFI（心功能指数）4.5 6.5 1/minMAP（平均动脉压）70 90 mmHgSVRI（全身血管阻力指数）1700 2400 dyn*s*cm-5*m2,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),ELWI*(ml/kg)(slowly responding),3.0,3.0,700850,700850,700850,700850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),CFI(1/min)or GEF(%),10,10,10
16、,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+=增加容量(!=慎重),V-=减少容量,Cat=儿茶酚胺心血管药物,*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,Optimise to SVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,10,10,10,10,PI
17、CCO,PICCO优点较小的有创性；较高准确度的参数：连续CCO、SV、CO、ITBV、EVLW此项技术成功应用于婴幼儿在危重病人的监护治疗中，ITBV和EVLW是较为敏感的血动学指标且有有效性增高的潜在趋势，病人的治疗费用降低PiCCO监测可应用于任何临床环境中进一步分析动脉压力曲线面积-心输出量，可以得到更多、更有价值的信息,PICCO,PICCO局限性禁止在进行IABP治疗的病人身上进行测量对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，CCO测量及所有导出数值的准确度会受到影响对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人,Swan-Ganz导管,S
18、wan-Ganz原理心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置,Swan-Ganz导管,肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)正常值为0.81.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP)正常值0.671.87kPa。
19、反映左心房平均压及左心室舒张末期压。0.8kPa:体循环血容量不足；2.4kPa:即将或已出现肺淤血；4kPa:肺水肿。平均肺动脉压(mean pulmonary arterial presssure,MPAP)正常值1.472.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管的置入 临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，
20、放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。,Swan-Ganz导管,心输出量(cardiac output,CO)正常值48L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。,心功能曲线,Hemodynamic monitoring,每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与
21、心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数(CI)正常值2.84.2L/min.m2。CI2.5提示心衰；CI1.8为心源性休克。体循环阻力指数(system vascular resistance index,SVRI)体循环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为17602600dynesec/cm5m2。肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值为45225dynesec/cm5m2。,Hemodynamic
22、 monitoring,左心室做功指数(left ventricular stroke work index,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/mm2。右心室做功指数(right ventricular stroke work index,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为48g/mm2。氧输出(deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。DO2CI动脉血氧含量(CaO2)正常值520720ml/minm2。氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值1001800ml/minm2。氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为2232%。,血流动力学监测:总结,1,前负荷(Preload)中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)ITBIGEDI输液治疗,2,灌注压(Perfusion Pressure)平均动脉压(MAP)升压药物,
