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1、外科休克病人的护理(Care of the Client with Shock),四川大学华西医院ICU 田永明,患者周某某,女性,49岁,因“呕血、排黑便3天入院。3天前呕吐鲜红色血,1-2次/日,每次约30-50ml/日,无血块,排黑色稀便及暗红色血便,1-2次/天,约100-150ml/日,伴头晕、乏力,上腹轻度闷痛不适,未治疗。入院前4小时,再发呕吐鲜红色血数次,总量约1000ml,伴头晕、乏力、心悸、出冷汗,由120急送入院。2年前外院诊断“肝硬化”(具体不详)。,病案(Case),请问目前:1.主要考虑什么医疗诊断?诊断依据是什么?2.首要的处理措施是什么?3.病人存在的主要护理诊
2、断/问题有哪些?4.你将采取哪些护理措施?,病案(Case),教学目标,了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克病人的护理,第一节 概述,休克(shock)是机体受到强烈的致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的综合症,是严重全身应激反应,休克的本质:氧供不足和需求增加休克的特征:产生炎性介质现代观点认为:休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足到MODS或MOF发展的序贯性事件。,一.病因与分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,失血性休克,失液性休克,外科常见,按休
3、克的原因分:,按休克发生的始动因素分,心源性休克(cardiogenic shock),低血容量性休克(oliguric hypovolemic shock),分布性休克(distributive shock),心外阻塞性休克(extracardiac obstructive shock),按休克时血流动力学特点分,低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克(hypodynamic shock)最常见,低血容量性、心源性、创伤性、大多数革兰阴性菌感染性休克属于此类,高排低阻型休克/高动力型休克/暖休克(hyperdynamic shock)部分革兰阳性菌感染性休克属于此类,二.病理生理,有效循环血容
4、量锐减组织灌注不足,微循环障碍代谢改变继发性损害,(一)微循环障碍,只出不进,只进不出,(二)代谢改变,1.无氧代谢增强,乳酸生成增加,心血管对儿茶酚胺敏感性降低。ATP生成减少,细胞膜Na+-K+、Ca泵功能障碍,细胞膜、线粒体、溶酶体膜损伤;2.合成代谢减弱,分解代谢增强,蛋白分解、血糖升高;3.R-A-A系统兴奋,水钠排出减少;ADH增多,水排出减少;4.炎性介质释放和缺血再灌注损伤,白介素、TNF、干扰素、NO等;5.组胺、激肽、前列腺素等毒性因子释放。,(三)内脏器官的继发损伤休克主要死因:MOSF(multiple system organ failure)肺(ARDS)肾(ARF
5、)心脏 脑 肝 胃肠道(stress ulcer),按病程演变过程分三期:,三、临床表现,休克前期,休克期,休克晚期,l精神紧张、烦躁不安 l面色苍白、四肢湿冷 l脉搏增快(100次/1)、呼吸增快 l血压变化不大,但脉压缩小(30mmHg)l尿量正常或减少(2530ml/h),1.休克前期,l表情淡漠、反应迟钝 l皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷 l脉搏细速(120次/1)、呼吸浅速 l血压进行性下降 l尿量减少 l浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 l代谢性酸中毒,.休克期,l 意识模糊或昏迷l 皮肤、粘膜明显发绀,甚至出现瘀点、瘀斑,四肢厥冷l 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升
6、l 无尿l DIC:鼻腔、牙龈、内脏出血等l MSOF:尤其ARDS,.休克晚期,冷休克:T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减 暖休克:T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、BP降低、P慢而有力,感染性休克临床表现,血、尿、粪检查:RBC、Hb、血细胞比容;WBC、中性粒细胞比例;尿比重;粪便隐血 血生化检查:肝、肾功;动脉血乳酸;血糖;血电解质等 凝血机制:血小板、出、凝血时间、凝血因子I、凝血酶原时间等 动脉血气分析:pH、PaO2、PaCO2等 胃粘膜pHi:,四、辅助检查,2.影像学检查3.B超检查4.血流动力学监测(
7、1)中心静脉压(CVP)(2)PCWP(3)CO、CI,Swan-Gans导管,CVC导管,尽早去除病因,尽快恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,恢复组织灌注,增强心肌功能,恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征(MODS)。,五、处理原则,失血性休克处理原则:迅速补充血容量,积极处理原发病、制止出血。,感染性休克处理原则:抗休克同时抗感染。,1.急救 l 处理原发伤、病:创伤处包扎、固定、制动和控制大出血,必要时使用休克裤 l 保持呼吸道通畅并给氧:必要时气管 插管或气管切开,予呼吸机人工呼吸 l 采取休克体位:仰卧中凹位 l 其他措施:保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等,抗休克裤示意
8、图,2.补充血容量 l最基本和首要的措施 l及时、快速、足量 l一般先晶体液(平衡盐液、生理盐水 最佳)、后胶体液(低分子右旋糖苷、全血、血浆等),3.积极处理原发病,4.纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量,改善组织灌注,适时 和适量给予碱性药物 n休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂,经及时扩容即可得以纠正 n明显酸中毒,经扩容治疗不能纠正者,适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,5.应用血管活性药物 l 血管收缩药:限用于严重低血压(15cmH2O时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。,6.改善微循环 DIC早、中期(凝血阶段):肝素抗凝治疗 DIC晚期(纤溶激活阶段):抗纤溶药物治疗,7.控制感染
9、尽早处理原发感染灶 n应用抗菌药8.应用皮质类固醇 可用于严重休克和感染性休克 n大剂量、短时使用,1.健康史与相关因素:了解引起休克的各种原因2.身体状况 全身:意识和表情 生命体征:BP、脉压、休克指数、R、T 皮肤色泽及温度 尿量 局部:损伤及出血情况、损伤部位相应体征等 辅助检查:实验室、影像学、血流动力学检查3.心理和社会支持状况,六、护理评估,l 血压和脉压:SBP 90,脉压 20存在休克 l 脉搏:休克指数脉率/收缩压(mmHg)0.5 多提示无休克 1.01.5 存在休克 2.0 严重休克,生命体征(V/S)评估,l 呼吸:频率、深浅、节律 R30/1或8次/1提示病情严重
10、l 体温:T是否偏低或高热 T突升至40以上或骤降至36以下,多提示病情严重,生命体征(V/S)评估,1.体液不足2.气体交换受损3.体温异常4.有感染的危险5.有皮肤受损和意外受伤的危险6.潜在的并发症,七、常见护理诊断/问题,1.迅速补充血容量,维持体液平衡 迅速建立静脉通道(2条以上)合理补液:根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 见表3-1 准确记录出入量,八、护理措施,观察病情变化 定时监测P、R、BP、CVP变化 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 意识:反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度:反映体表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等
11、观察原发病变相应的症状及体征变化,动态监测尿量及尿比重 尿量:反映肾灌流情况的重要指标之一,反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿量30ml,提示休克改善 尿比重:帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。,2.改善组织灌注,促进气体正常交换 采取休克体位 使用抗休克裤 血管活性药物用药护理,维持有效气体交换 改善缺氧状况:给氧,浓度4060,流量 68L/1 监测呼吸功能 a.30次/1或8次/1:病情危重 b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,吸氧后无改善:休克肺(ARDS)避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅,3.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理,4.维持正常体温 定时监测T变化 保暖:加被或室内升温保暖,切忌体表加温。降温:物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。库存血复温,5.预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮 适当约束烦躁病人,防止意外伤害 防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理,加强自我防护,避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识 发生高热或感染时应及时就诊,九、健康教育,谢谢!,