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1、外科液体治疗进展,外科教研室 陈天波,1988年Shoemaker等提出外科目标导向性液体治疗（goal directed fluid therapy，GDT）的概念，2001年早期目标导向性液体治疗（early goal directed fluid therapy,EGDT）协作组提出了外科输液应满足的4个目标：中心静脉 压 812mmHg（1mmHg=0.133kPa）、平 均 动 脉 压 65mmHg、每小时尿量0.5mL/kg、混合静脉氧饱和度70%。,液体治疗的目的,多种因素易导致外科病人低血容量，充分而恰当的液体治疗能够有效防止低血容量发生，确保足够的心输出量和氧输送量。研究显示
2、，心输出量和氧输送量等参数是术后无并发症的预测因素，特别是当每分钟DO2（氧输送）600mL/m2时能够显著降低术后并发症发生率,液体治疗的目的,外科液体治疗的目的就是维持机体血流动力学稳定，改善微循环状态，维持组织细胞充足的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复，降低并发症发生率和病死率。,液体治疗的目的,由于对体液总量、体液分布、微循环状态和组织灌注等指标缺乏精确的检测手段，液体治疗领域仍有许多问题悬而未决。临床上仍存在许多争议，涉及晶体与胶体的选择、等渗与高渗晶体的优劣、人工胶体与白蛋白之争，以及限制补液量是否更加有益等等。,晶体和胶体溶液,晶体和胶体溶液的主要区别在于扩容效果不同。等渗晶体液
3、输入后将在细胞外液进行均一分布，约80%的液体进入组织间隙，仅有20%的液体留在血管内。输注胶体溶液后主要分布于血管内，因此具有很强的容量扩充效应，可有效升高血压、增加心输出量、提高组织氧张力并改善微循环灌注。,晶体和胶体溶液,研究显示，在急性失血期使用的人工胶体扩容液体90%都能留在血管内。影响其效果的决定因素包括：胶体分子大小、有效血容量多少等，但是胶体液存在影响凝血功能、损害肾功能、引起过敏等毒副作用。,晶体和胶体溶液,晶体溶液是临床上最常使用的输液制剂，主要用于补充机体水分不足并维持电解质与酸碱平衡，晶体溶液因为分布于血管内外，需要大剂量输注才能达到一定的容量扩充效应。,晶体和胶体溶液
4、,含糖溶液容易加重手术病人高血糖状态，不常使用。生理盐水因钠、氯含量比血清高，大量输注易引起病人高氯、高钠性酸中毒。林格液中电解质水平更接近血清，在液体治疗过程中使用更广泛。,晶体和胶体溶液,高渗晶体溶液7.5%NaCl能快速升高血浆渗透压，促使组织间液迅速向血管内转移，有利于低血容量休克病人的复苏。对于低血容量休克病人，高渗氯化钠溶液与右旋糖酐合用可显著提高存活率，且对于颅脑损伤的病人效果更为明显。,晶体和胶体溶液,但高渗晶体输入体内后，将快速在血管内外再分布，容量扩充效果持续较短，而且高渗氯化钠溶液将导致机体钠、氯水平的升高，不宜大量输注。有学者提出“小容量复苏”概念，即针对急性低血容量休
5、克，快速输注小剂量（4mL/kg）高渗盐溶液，迅速恢复病人血流动力学，为后续复苏治疗赢得时间。,晶体和胶体溶液,自20世纪80年代开发出人工胶体溶液以来，其临床应用日益广泛。目前常用的人工胶体包括右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉。作为天然胶体，白蛋白来源紧张且价格昂贵，许多研究发现，输注白蛋白进行容量扩充并不能改善病人预后。因此，白蛋白目前主要用于纠正严重的低白蛋白血症，通常不用来扩充血容量。,晶体和胶体溶液,与晶体溶液相比，输注胶体溶液能否进一步降低术后并发症和病死率尚无结论。因此，有作者甚至提出应停止“晶胶之争”，更多地关注究竟何时给予何种液体，以及给予的液体量，其目的是最小化血管和组织间的液体
6、转移。,限制性输液与开放性输液,对于围手术期液体治疗，传统上一直强调纠正低血容量，认为肾脏会调节过多的容量负荷。因此，高血容量状态不会导致不良后果。研究发现高血容量状态确实会增加心肺负担，并增加术后并发症的发生率。Lobo等和Brandstrup等的研究均提示限制性输液优于开放性输液，从而引发了外科病人围手术期的液体治疗上出现了限制性输液和开放性输液方案的争论，也就是“干湿之争”，然而目前相关的研究并未得到一致的结论,限制性输液与开放性输液,限制性液体治疗和开放性液体治疗仅仅是一个名称，尚无准确定义。因此，在一个研究中的限制性液体治疗方案，在另一研究中就可能被认为是开放性液体治疗。其次每个研究
7、的观察指标也不一致，而且不同手术方式后这些指标的价值也不尽相同，因此无法从这些随机对照研究中得出明确而统一的结论。可见输液多与少不应局限于一个固定不变的公式，而应注重病人的临床背景，开展个体化治疗，以取得最佳疗效。,目标导向性液体治疗,传统补液方案的输液量通常是依据病人生理需要量和额外丧失量计算而得，主要以维持围术期血压、心率以及尿量等生理指标的稳定为目的。其补液量多为预先设定，而对病人的个体差异等关注较少。然而，上述生理指标很容易受到麻醉、手术应激等众多因素影响，不能反映围术期轻度的容量失衡，因此传统的补液方案往往不能使机体达到优化的容量状态。,目标导向性液体治疗,需要指出的是，优化的容量状
8、态不代表最大的容量状态。1988年 Shoemaker首先提出GDT能够降低术后高危病人并发症发生率、病死率、ICU及总体住院时间。他们将心输出量（cardiac output,CO）和氧供致超常值设定为治疗目标，可显著减少住院日和降低病死率。,目标导向性液体治疗,初期的GDT治疗都是使用固定的血流动力学指标作为治疗参数，但这些指标会受到个体差异的影响，如混合静脉血氧浓度（SvO2）受到血红蛋白浓度、血容量及心功能等的影响。为了达到最佳的液体治疗目标，个体化GDT（individual GDT,IGDT）逐渐发展。不再将维持术中CO或氧供达固定的超常值作为目标，而是在病人能耐受的前提下，通过液
9、体负荷使每搏输出量（stroke volume，SV）和CO等围术期血流动力学指标，达到最大化作为治疗目标。,目标导向性液体治疗,目前GDT的临床实施方案主要有两种：液体冲击法和液体反应法。,目标导向性液体治疗,液体冲击法是以直接测定SV(每搏输出量)或CO（心输出量）对液体冲击的反应决定输液量的方法。,目标导向性液体治疗,目标导向性液体治疗,其理论基础是根据Frank Starling定律，如10 min内给予约200mL液体冲击，SV迅速升高10%，表明病人前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升段，提示前负荷过低。输入200mL的液体，每搏输出量增加10%，则不能再输入液体。其目
10、的是为了使心脏前负荷和每搏输出量达到A点，这样就能尽量避免个体差异，使输液达到个体最优化的效果，重复液体冲击直到 SV 的升高10%，表明前负荷/SV 的关系接近或达到Starling曲线的平台，即停止进一步的液体冲击。此时的SV即为该病人的最大SV，其容量状态为理想容量状态。,目标导向性液体治疗,液体反应法是通过测定可反映前负荷/SV关系的其他血流动力学指标对液体负荷的反应决定输液量的方法。,目标导向性液体治疗,目前的液体反应指标主要为功能性指标。如机械通气时，由于胸内压的变化引起的动脉脉压（pulse pressure,PP）的变化（PP）即是一精确反映前负荷/SV关系的指标。,目标导向性
11、液体治疗,关于GDT的研究中，都强调了围术期液体个体化治疗，通过液体负荷达到个体最佳的循环功能状态，如达到SV最大化。不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗。其次，强调液体治疗时机的选择。,目前，对于液体种类的选择仍有争议，尽管不少人倾向于胶体更为优越，如胶体更有利于维持容量状态的稳定和防止胃肠手术的肠道水肿，但其实际疗效尚需进一步研究证实。,对于液体治疗的“干湿之争”，由于限制性输液的定义不明确，很多研究中限制性输液和开放性输液所采用的液体量指标有重叠，因此难以从现有的研究中得出明确结论。,GDT的出现为液体治疗指出了新的方向，目前对GDT的研究大多数是在术中进行，对于术后疗效评价所采用的观察指标远未统一，未来的研究需将观察的终点进行一致认定。虽然目前有少数研究提示EGDT亦能够改善临床预后，但还需进行大样本的临床试验。GDT能够改善临床预后的结论已经得到多数研究证实，但其机制仍不清楚，尚需进一步研究加以阐明。,
