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1、第四章外科病人营养代谢支持的护理,一、外科病人代谢状况,1.饥饿时代谢变化（1）禁食24时后肝糖原首先被耗尽，继而体内蛋白质经糖异生转为葡萄糖。（2）分解内脏、肌肉中蛋白质经糖异生供能。（3）禁食早期每日消耗蛋白质75100g。（4）机体分解脂肪增加并渐适应酮体为主要能 源，减少能量消耗，使蛋白消耗减少。,第一节 概述,2.应激时代谢变化 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。（1）利用葡萄糖的能力下降。（2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成 蛋白，机体负氮平衡。（3）脂肪动用加快，为能量主要来源。（4）持续14周，代谢支持。,二、外科病人对能量与营养的需求,术前：非
2、蛋白热量2530kcal/（kgd）下床者35kcal/（kgd）糖：脂=7：36：4非蛋白热量：N=125150kcal:1g 糖34g/kg；脂1.52g/kg；N 0.160.25g/kg术后：非蛋白热量3035kcal/（kgd）糖：脂=4：66：4非蛋白热量：N=100kcal:1g日N需要0.25 0.32g/kg,三、营养评估,（一）人体测量 1.身高与体重（1）占理想体重百分数=(实际wt/理想wt)100%（2）占平时体重百分数=(实际wt/平时wt)100%2.上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)肱三头肌皮褶厚度(cm)0.314 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况 肱
3、三头肌皮褶厚度反映体脂的贮备情况,3.肌酐/身高指数=24小时尿肌酐量/(理想体重肌酐体重系数)说明:肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。1g 氮=6.25g蛋白,(二)免疫功能测定,1.外周血总的淋巴细胞计数2.迟发性皮肤过敏反应 链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 2428小时测皮肤硬结直径 5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应,(三)血浆内脏蛋白测定,内脏蛋白指内脏合成的蛋白 其敏感性与T1/2有关1.白蛋白：半衰期20天，对近期营养改变不敏感。2.
4、转铁蛋白：半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。3.甲状腺素结合前白蛋白：半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标。,(四)氮平衡,氮平衡(g/d)=氮摄入量(24小时尿素氮+3g)说明:3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白 分解物。,(五)营养不良的判断指标,四、营养不良分类,1.能量性营养不良 见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足 病人体重下降、消瘦、人体测量指标异常，但血清蛋白指标仍正常。2.蛋白质营养不良 营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分解消耗；而脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。3.混合营养不良 长期营养不良基础上应激所致,兼
5、有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。,五、护理诊断与合作性问题六、预期目标七、护理措施1.选择营养途径，满足营养要求原则：优选肠内营养 肠内外混合 全胃肠道外营养（TPN）2.健康教育与心理护理,第二节 肠内营养护理,一、护理评估1.了解肠内营养的适应证2.评估肠内营养的途径3.肠内营养的制剂大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制剂）要素膳特殊配方制剂4.病人耐受程度与发生并发症的可能,附：营养配方种类 1.匀浆饮食:天然食品混合匀浆化 成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 2.配方膳:大分子聚合物 标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 3.要素饮食:无需消化酶,二、护理诊断及合作性问题1.进食模式改变 2.潜在并发症机械性并发症:粘膜伤管梗阻感染性并发症:吸入肺炎腹膜炎胃肠道并发症:腹泻便秘吐痛代谢性并发症:高血糖体液失衡三、预期目标（略）,四、护理措施常规：固定、通畅、保洁、记录浓度速度护理观察监测,第三节 肠外营养护理,一、护理评估了解适应证：营养不良、胃肠功能障碍、疾病或治疗限制、高代谢、抗肿瘤期了解肠外营养液了解营养液配制与输液了解病人耐受程度与并发症插管有关并发症、感染并发症、代谢并发症,二、护理措施熟练置管护理导管规范配液观察调节监测与发现并发症,
