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1、头面部疼痛的神经阻滞,中日友好医院疼痛科 水源,神经阻滞：在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神 经、交感神经节等神经内或神经旁 注入药物或以物理方法将针刺到神 经给予刺激，阻断神经传导功能。,作用机制,减少神经细胞膜的钠离子内流 降低动作电位幅度 抑制动作电位 抑制神经冲动的产生,Duration of action,Dependant upon protein binding and blood supply.,物理性神经阻滞：加热到80进行神经阻滞的电凝法，冷却到-80的冷冻神经阻滞，用机械性损伤方法进行的神经阻滞，它是对面肌痉挛用面神经穿刺压迫来进行治疗的方法。“封闭”与“神经阻滞”。两个不同
2、的方法和概念。“封闭”，用低浓度局麻药在脏器周围环形注入。可阻止强烈的刺激向中枢传导，促进中枢神经的负诱导和保护性抑制，例如，肾囊封闭，是用0.25%普鲁卡因100ml，注入于肾囊周围，简称“肾周封”，以防止在阑尾切除术、腹股沟疝修补术时强烈的反射向中枢传导。,神经阻滞的分类,从疼痛诊疗的角度，根据神经阻滞的目的：为手术、检查的目的进行神经阻滞，此时可称为麻醉 为治疗疼痛病症而进行神经阻滞时，称为治疗性神经阻滞 为诊断或鉴别诊断的目的而进行神经阻滞时，称为诊断性神经阻滞 为判定疼痛病症的预后的目的而进行神经阻滞时，称为预后判定性神经阻滞,神经阻滞（解剖部位）分类：,脊神经阻滞：肋间神经阻滞、胸
3、及腰部椎旁神经阻滞、臂丛阻滞、枕神经阻滞、颈丛阻滞、其他末梢神经阻滞。交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞、胸及腰部交感神经节阻滞、星状神经节阻滞。脊神经和交感神经同时阻滞：骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞（颈部、胸部、腰部）。脑神经阻滞：舌咽神经阻滞、面神经阻滞、三叉神经阻滞等。,神经阻滞疗法的机制,阻断疼痛的传导通道阻断疼痛的恶性循环改善血流状态抗炎症作用,神经阻滞疗法的特点,神经阻滞疗法的治痛效果明显可靠对诊断疾病非常有用局麻药和神经破坏药均可应用除特殊操作外不需特殊仪器设备操作技巧和疗效密切相关,头面部神经阻滞的分类,三叉神经及其分支阻滞蝶鄂神经节阻滞面神经阻滞舌咽神经阻滞枕神经阻滞星状神
4、经节阻滞,病例,65岁老年女性，右面部疼痛3年。3年前无明显诱因出现右下颌部、上腭部疼痛，为过电样疼痛，说话、洗脸、刷牙、进食均可诱发，程度剧烈，难以忍受，经按摩下颌部约5-6分钟后，疼痛能减轻，间歇期正常，局部无麻木、肿胀，吞咽时不能诱发疼痛，无流涎、恶心、呕吐、头晕、流泪、畏光、畏声。查体示面部皮肤浅感觉无减退，无痛觉过敏，右下颌处有扳机点头颅MRI未发现明显异常,三叉神经,眶上神经滑车上神经上颌神经眶下神经下颌神经颏神经耳颞神经,三叉神经解剖,特殊内脏运动纤维 特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，其轴突组成三叉神经运动根，自脑桥腹侧面与小脑中脚移行处出脑，位于感觉根的前内侧，随下颌神经分
5、布至咀嚼肌等 一般躯体感觉纤维 一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉神经结内，此结位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹前面。三叉神经结有假单极神经元组成，其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根，由脑桥腹侧面入脑后，止于三叉神经脑桥核及三叉神经脊束核,其周围突分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的粘膜,眼神经,眼神经(n.ophthalmicus)在三支中最小，只含有一般躯体感觉纤维，眼神经向前进入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，分布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、泪腺、结膜和部分鼻腔粘膜）。(1)泪腺神经细小，沿眶外侧壁、外直肌上缘前行至泪腺分布于泪腺和上睑的皮肤。(2)额神经较粗大，位于上睑提肌的上方，分23支
6、，其中眶上神经较大，经眶上切迹，分支分布于额顶部皮肤。(3)鼻睫神经在上直肌的深面，越过视神经上方达眶内侧壁。此神经分出许多分支，分别分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。,眶上神经阻滞,适应证眶上神经痛患者眼眶上部带状疱疹痛上述范围带状疱疹遗神经痛,禁忌证局部感染患者不能合作有严重出血倾向患者,Supraorbital/Supratrochlear Blocks,Landmark-superior orbital rim,操作步骤,患者平卧位，头向前视，在患侧 眶上缘内1/3处或在眉中间可触及眶上切迹，或用手指或圆珠笔尖诱发出疼痛板机点作为穿刺点。常规消毒后，用67号短针垂
7、直刺入切迹，针尖触及骨质之前可有异感，如果先碰到骨质无异感，针的方向应轻轻做扇形移动，寻找异常感觉或诱发出疼痛板机点，穿刺到位后即可注射1%利多卡因0.51ml。,退针后轻压穿刺处35min后，由于眶上孔变异较大，仅有20%左右的操作可以刺进眶上孔。大多数操作只要找到异感，即证实刺中眶上神经即可注射局麻药。如果上述方法未能阻滞眶上神经，可以沿眶上缘向眶内进针0.5cm注射药液也可以阻滞该神经。,注意事项,消毒液过多，进入眼内造成角膜化学性损伤。穿刺时术者左手食指应该一直注意保护患者眼球，避免穿刺针误伤眼球。穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过0.5cm。治疗当天不要洗脸，避免针眼感染。,滑
8、车上神经阻滞,适应证滑车上神经痛。滑车上神经带状疱疹。上述神经带状疱疹后遗神经痛。,禁忌证局部感染。不能合作的患者。有全身出血倾向者。,操作方法与程序,平卧，取头正中位消毒后用5号短针距鼻正中线外侧1.5-2cm处刺入鼻根背部与眉弓交汇点，注入1利多卡因2ml注射药液后拔针，轻压35min,眶内法阻滞不宜向眼球方向穿刺，避免损伤眼球，余同眶上神经阻滞术,上颌神经阻滞,适应证三叉神经第二支疼痛或癌性痛该部位带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛上颌手术麻醉镇痛创伤继发性或放疗后疼痛,禁忌证注射部位感染患者不能合作有严重出血倾向者,上颌神经,一般躯体感觉神经，经圆孔出颅，进入翼腭窝，再经眶下裂入眶，续为眶下
9、神经。眶下神经：上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。(2)颧神经：在翼腭窝内发出，经眶下裂入眶，穿眶外侧壁至面部，分支分布于颧、颞部皮肤。颧神经在行程中发出由副交感节后神经纤维组成的小支与泪腺神经吻合，此支进入泪腺，控制泪腺分泌。(3)上牙槽神经：分为上牙槽前、中、后支。后支有23支，在翼腭窝内自上颌神经发出后，穿上颌骨体后面进入骨质。上牙槽前、中支从眶下神经分出，三支在上颌牙槽骨质内吻合，形成上牙丛，分支分布于上颌窦，上颌各牙和牙龈。(4)翼腭神经：神经节支，为23条神经分支，从上颌神经主干行经翼腭窝上方的一段发出，向下连于翼腭神经节，后
10、分布于腭部和鼻腔的粘膜以及腭扁桃体。,操作方法与程序,取患侧向上卧位。体表定位：确定颧弓中点和下颌切迹或称为“乙”状切迹中点。要求患者微张口，在两中点之间作一连线，取连线下1/3确定为穿刺点。常规消毒范围应包括外耳廓。用治疗巾铺在穿刺点上缘，在穿刺点皮内和皮下注射1%利多卡因1.52ml。,用带有深度标记的10cm长，7号 穿刺针垂直 进针2.55cm到翼突外板，将标记置于距离皮 肤1cm处。再将穿刺针退至皮下，调整穿刺针角度对准瞳孔方向进针。重新进针不超过所设定标记处。穿刺过程中如果患者无放电样反应，可用针尖向左右作扇形寻找直至颧骨以下，上唇或鼻翼出现异感，且无其它不适。术者用左手固定穿刺针
11、柄，仔细回吸无血，注射1%利多卡因1.52ml，观察患者至疼痛消失。可再注入局麻药12ml，注射曲安奈德510mg/0.51ml，或注射神经损毁药0.51ml。,注意事项,治疗后局部血肿，用冰袋间断冷敷能迅速消除血肿。无论注射何种药物容量均不宜过大。注药后对穿刺点持续轻压35分钟，可以避免局部出现血肿。穿刺时应缓慢进针，避免反复穿刺，穿刺深度不宜超过设定标记，以免将穿刺针刺入口腔内，注射神经毁损药引起口腔粘膜损伤。,眶下神经阻滞,适应证用于相应部位手术麻醉双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛三叉神经第二支疼痛该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛,禁忌证局部感染不能合作患者有出严重血倾向者,患者取仰
12、卧，头前视。体表定位：确定眶下缘，正下方1cm处，距鼻中线3cm处作为穿刺点。或者从直视瞳孔至同侧口外角作一垂直线，再从眼外侧联合或眼外眦至上唇中点作一连线，两线交叉点即为穿刺点。或直接于瞳孔和唇角连线上的眶下嵴下方可触及一凹陷处，即为眶下孔，同时用左手食指触及并重压凹陷处患者有酸胀感。,眶下孔定位,常规消毒后，术者左手拇指压住眶下缘 保护患者眼球。在该点穿刺，出现落空感，即表明针尖进入眶下孔内，此时患者出现放射至上唇异感。也可该点内下方1cm为穿刺点，用3.5cm长，7号针向外上方，刺入0.51cm深，即可达眶下孔，用左手固定针柄，回吸无血，注射1%利多卡因0.51ml，12min后患者眶下
13、区出现痛觉消失确认阻滞成功，拔针后轻压穿刺处3-5min。用神经刺激器能准确确定该神经。,操作方法,注意事项,确认穿刺针尖进入眶下孔后，即可注药，不必进针过深，避免神经损伤。注射局麻药后对穿刺点持续轻压35min，可以避免局部出现血肿。注射神经损毁药部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德510mg/0.51ml以预防或减轻面部肿胀。出现肿胀后嘱患者不要进行局部热敷而应间断予以冷敷，直至肿胀消失。消毒时避免消毒液进入眼内，穿刺时始终用左手食指保护眼球，避免穿刺针尖划伤眼球。治疗后患者不要洗脸，避免感染。,Infraorbital Block,Landmarks-canine,infraorbital
14、 foramen,下颌神经阻滞,适应证1、下颌神经及其各分支神经分布区域的疼痛。2、该区域癌痛、外伤、放疗后疼痛。3、该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛。,禁忌证注射部位感染。患者不能合作。有严重出血倾向者。,下颌神经解剖,混合神经，最粗大的分支。经卵圆孔出颅腔达颞下窝，立即分为许多支。特殊内脏运动纤维支配咀嚼肌。一般躯体感觉纤维分布于下颌各牙、牙龈、舌前2/3和口腔底粘膜以及耳颞区和口裂以下的面部皮肤。(1)耳颞神经以两根起始，向后包绕脑膜中动脉后合成一干，穿入腮腺实质内，与颞浅动脉伴行，向上分支布于耳廓前面和颞区皮肤以及腮腺。(2)颊神经沿颊肌外面前行，穿此肌后分布于颊粘膜以及颊区直至口角的皮
15、肤。(3)舌神经在下牙槽神经的前方，经翼外肌深面下行，途中有面神经的鼓索从后方加入此神经。此后越过翼内肌浅面到达下颌下腺的上方，再沿舌骨舌肌的表面行至舌尖。舌神经分支分布于口腔底和舌前2/3的粘膜，接受一般躯体感觉的刺激。,(4)下牙槽神经为混合神经，含一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维。下牙槽神经在舌神经的后方，沿翼内肌的外侧面下行，其中的特殊内脏运动纤维分出分支，支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。一般躯体感觉纤维经下颌孔入下颌管。在下颌管内分支构成下牙丛，分支分布于下颌各牙和牙龈。其终支自颏孔穿出称颏神经，分布于颏部及下唇的皮肤和粘膜。(5)咀嚼肌神经为特殊内脏运动神经，分数支支配所有咀嚼肌。,
16、操作方法与程序,平卧，取头正中位，于颧弓至下颌切迹中点下1/3处为穿刺点。患者微张口，消毒铺巾，局麻后用7号长穿针垂直进针3.5-5cm可触及翼突外板，做距离皮肤1.25cm深度标记后，退针至皮下，再向外耳道方向或外后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼突外板，可出现下颌或舌部电击样异感。回吸无血，注射1利多卡因2ml，病人出现疼痛区麻木且无其它不适后，再注射1利多卡因5ml曲安奈德5mg，拔针后按压穿刺点数分钟。,垂直进针3.5-5cm可触及翼突外板。,向外耳道方向或外后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼突外板。,注射1利多卡因5ml曲安奈德5mg。,注意事项,同上颌神经阻滞术。下颌神经分支较多，
17、治疗中往往出现部分分支阻滞不全，需要进行多次阻滞治疗。神经刺激器可以准确确定分支神经。,下齿槽神经阻滞术,适应证治疗下颌神经分布区域的神经痛或癌痛此神经支配区域手术麻醉该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛,禁忌证注射部位感染患者不能合作有严重出血倾向者,患者仰卧、头前视位，让患者尽量将口张大。体表定位：术者先用左手食指探入口腔内确定下颌骨支前缘，其位置高于下颌骨的最后磨牙。,操作方法与程序,常规消毒后，用10cm长，7号局麻针，在食指触及到的部位稍高处，将针刺入下颌支的内侧面与口腔粘膜之间。当针尖触及下颌骨内侧壁后，沿着下颌支的内侧面继续向后进针约23cm，回吸无血，注射局麻药或除痛液56ml。如果
18、患者牙和舌的前部没有异感，也可以边退针边注射上述药液35ml。可用神经定位刺激器确定靶神经位置。,注意事项,穿刺部位神经损伤及粘膜下血肿。注射后应用干棉球压迫35min。注射神经毁损药物后，部分患者感觉舌根和面部轻度麻木。,颏神经阻滞术,适应证三叉神经第三支，颏神经痛该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛用于颏、下唇部手术的麻醉镇痛以及第三分支抽搐的诊断与治疗,禁忌证注射部位感染患者不能合作有严重出血倾向者,操作方法与程序,患者取仰卧，头直视位。体表定位：该神经位于第一磨牙前下方或与第二尖牙之间下方，嘴角稍下可触及颏孔。用3.5cm长，67号短针穿刺。垂直进针，当针尖触及下颌骨，改变穿刺针角度与皮肤呈
19、45向颏联合方向进针，向前或正中方向寻找颏孔。当针尖刺进骨凹陷内，即可确认为颏孔。大多数患者出现下唇感觉异常。注入局麻药23ml或神经损毁药0.5ml，轻压35min，用创可贴粘敷。,Mental Nerve Block,Landmark-2nd bicuspid,注意事项,注射神经毁损药物剂量不宜过大，避免局部肌肉萎缩。穿刺过深，针尖进入颏管内，容易引起神经的损伤。,常用的三叉神经分支阻滞,半月神经节阻滞术,适应证用于治疗各支三叉神经痛该区域癌性疼痛该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛、外伤、放疗后疼痛面部肌肉痉挛性疼痛等,禁忌证注射部位感染患者不能合作有严重出血倾向者,操作方法,患者取仰卧位，面
20、向前方，头轻度后仰。体表定位：先确定颧弓长度，标记出其中点。再确定同侧口角外方2.5cm处稍微向上作为进针点，相当于上颌臼齿，或相对第2上磨牙，分别用记号笔各作一标记。常规消毒后，局麻下用10cm长、7号穿刺针刺入皮肤，正面观针尖对准瞳孔稍内侧方向，侧面观针尖对准颧弓中点标记的方向缓慢进针抵达颧骨支，在影像监示器或神经定位刺激器引导下边进针，边调整进针方向。,Fig.8.Technique of percutaneous controlled thermocoagulation of the trigeminal ganglion.A:Needle placement.B:Position o
21、f needle in the ganglion.,进针深度一般达到67cm时，针尖触及骨性感觉，提示针尖已抵达颅底卵园孔周围骨面，此时退针23mm调整针尖方向继续进针，直至患者诉有向下唇部放电样感觉，说明针尖刺中卵园孔附近的下颌神经。此时如果还可以继续进针35mm，提示针尖已经进入卵园孔，患者会出现向上颌部放电样感觉。如果在进针过程中患者首先出现上颌部剧烈疼痛，说明针尖已经刺中半月神经节中部，应立即停止进针。仔细认真地回吸无血、无脑脊液后，缓慢注射1%利多卡因1ml，观察5min后,若疼痛消失提示阻滞成功。注药后轻压穿刺点35min，创可贴粘敷。应用神经定位刺激器时将电压调到0.51.0mv
22、，边进针，边询问患者疼痛区域是否出现异感。一旦出现异感，即可注射局麻药1ml，如异感立即消失，则证明穿刺成功，即可注射药物。,注意事项,如进针到颅底诱发出上颌神经异感后仍继续进针，有可能损伤三叉神经第一支眼神经。严重的并发症是神经节被阻滞后发生的角膜麻醉，继角膜知觉丧失后导致角膜溃疡或失明。进针过深损伤颅内血管造成颅内血肿、或将神经破坏药误注入蛛网膜下腔导致其它颅神经功能长期丧失。治疗期间反复穿刺可造成脑膜中动脉损伤、出血，以及穿刺处组织损伤性疼痛。,注射神经损毁药后，部分患者出现穿刺部位肿胀，可以嘱患者用冰袋间断冷敷，减轻肿胀。应禁用热敷，以免加重肿胀。由于该部位硬脑膜的内陷包绕着该神经节的
23、后2/3，并且硬膜内有直接从大脑延续来的脑脊液，因此即便向硬膜内误注射少量局麻药，也有可能会引起患者意识丧失和心跳呼吸停止。半月神经节阻滞术要求技术十分精确，最好在影像监视器或神经定位刺激器引导下进行，并且仅限于有经验的医生操作。术前应向患者家属解释清楚可能发生的并发症。应征得家属同意，必要时许履行必要的法律手续。,原发性三叉神经痛,1.阵发性发作的面部疼痛，持续数秒2.疼痛至少包含以下4种标准：疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区；疼痛为突然的、强烈的、尖锐的、皮肤表面的刺痛或烧灼痛；疼痛程度严重；刺激扳机点可诱发疼痛；具有痉挛发作间歇期3.无神经系统损害表现4.每次发作形式刻板5.排除其他
24、引起面部疼痛的疾患。对疑为继发性三叉神经痛患者，应进行详细的体格检查，进行头颅平片、CT及/或MRI检查,正常 异常 无 有 单侧 两侧,hunt综合征？器质性 MRI HZ 中年 年轻,器质性？三叉神经痛 MRI,药物疗法 多发性,耳颞神经阻滞,适应证单侧耳颞神经痛该部带状疱疹或疱疹后遗神经痛,禁忌证注射部位感染患者不能合作有严重出血倾向者,操作方法,患者取坐位或仰卧位，头转向健侧。体表定位：确定外耳道与下颌关节间，或确定近耳颧弓端后侧（可触及颞动脉轻微搏动）为穿刺点。用3.5cm长，7号短针刺入0.5cm，用0.5%1%利多卡因3ml浸润皮下至颧弓根部，这种阻滞方法同时阻滞耳颞神经的小分支
25、，包括耳前神经、颞浅神经和颞神经。可用神经定位刺激器确定靶神经。,蝶腭神经阻滞术,适应证用于鼻及腭部手术麻醉与镇痛注射神经损毁药治疗神经痛该神经支配区域癌痛,禁忌证注射部位感染患者不能合作有严重出血倾向者,蝶腭神经阻滞（经腭大孔法）,蝶腭神经节位于蝶腭窝内。感觉神经来自上颌神经。副交感神经来自岩大神经。交感神经来自颞深神经颈动脉丛。该神经节分支有眶支、鼻支、鼻腭神经、腭大神经和腭小神经。,仰卧位，肩下垫枕，口张大。把7号长穿针折成120，前端长约4.5cm。腭大孔位于硬腭后部，第3磨牙所对的牙龈线内侧0.5cm处。消毒后，局部粘膜麻醉后，用长穿针刺入腭大孔，向上、向后进针3-4cm，回吸无血，
26、注射1-2利多卡因3ml曲安奈德5mg。注射后病人出现上腭、鼻旁、眶周、颞部憋胀感和麻木感，可出现复视。,操作方法,注意事项,反复穿刺可能引起出血或血肿。穿刺深度不应超过5cm，过深可能会经眶下裂进入颅腔，误伤血管或视神经。,蝶腭神经痛,疼痛性质呈烧灼样或钻击样可持续或阵发性发作疼痛多在颜面深部，可由牙部发出向鼻根、上颌、颧、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放散发作时常伴有鼻塞、流泪等蝶腭神经节阻滞有效,舌咽神经阻滞,适应证顽固性神经痛。恶性肿瘤转移性神经痛。,禁忌证注射部位感染。患者不能合作。有严重出血倾向者。,舌咽神经解剖,舌咽神经、迷走神经和副神经一起出颈静脉孔，在茎突后方走行方向发生变化
27、。,Glossopharyngeal nerve,操作方法,患者取患侧向上侧卧，头前视位。或仰卧位头转向健侧。体表定位：确定乳突前缘与外耳道下部之间为穿刺点。常规消毒后，注射皮丘，用3.5cm长，7号短针垂直刺入皮肤，在深度约23cm，可触到茎突，然后将针尖沿乳突后缘刺入0.51cm，此时针尖的位置应在颈静脉孔的下面。回吸无血注射1%利多卡因35ml。,另一种入路可以选择乳突尖端与下颌角之间连线中点作为穿刺点，用3.5cm长，7号短针自穿刺点与皮肤呈直角穿刺，缓慢进针约22.5cm，触及茎突后沿茎突后缘进针0.51cm，回吸无血即可注药。可用神经定位刺激器确定靶神经。,选择乳突尖端与下颌角之间
28、连线中点为穿刺点。,5号短针与皮肤呈直角穿刺，缓慢进针约2-2.5cm，触及茎突。,注意事项,可同时阻滞面神经出现霍纳氏综合征，无需特殊处理。穿刺针尖位置较高时，可能同时阻滞副神经或迷走神经，致患者出现心动过速。注射局麻药过量，可能同时阻滞舌下神经而出现一侧舌麻痹。反复穿刺误伤颈内静脉发生血肿。,舌咽神经痛,发病率较三叉神经痛低发作性疼痛部位在舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等处进食、吞咽、说话、咳嗽等可诱发舌咽神经阻滞或局麻药咽部喷涂可终止发作,面神经阻滞术,适应证面神经痉挛。面神经麻痹。,禁忌证注射部位感染。患者不能合作。有严重出血倾向者。,面神经解剖,面神经是混合性神经，分运动和感觉两部
29、分，由三个神经核组成:(1)运动核：位于桥脑下部、上橄榄体外侧，发出躯体运动纤维，支配面部诸感情肌。(2)涎上核：位于运动核尾部背侧，发出内脏运动纤维，传导副交感神经冲动，司泪腺、领下腺及舌下腺体分泌。(3)弧束核：位于延脑、颅神经外侧，由面神经膝状节发出内脏感觉纤维和少量躯体感觉纤维即中间神经，经三叉神经脊束背侧到味觉灰质，与内侧纵束连结，终于弧束核，传导面肌深部、外耳、鼓膜、鼓室内感觉及舌前2/3味觉。,三组纤维混合后出桥脑下缘，伴随位听神经入内听道，穿过基部人面神经骨管;抵鼓室内壁前膨大形成膝状节，在鼓室内转向后外，于卵圆窗上再转向下，穿鼓室后壁骨管，垂直向下出茎乳孔;于软组织内向前上转
30、105进入腮腺，再分上下两主干，又分5支，形如鹅掌，呈扇形向前分布于同侧面部各个肌层内。,操作方法与程序,患者取仰卧位，头偏向对侧。在乳突前缘外耳道下方做一皮丘，大约与下颌支后缘中点相对。用3.5cm长，7号短针刺入至触及乳突前缘，然后滑过乳突，再进针1cm左右。使针尖位于茎乳孔下方，即可注入1%利多卡因3ml，患者立即出现一侧面神经麻痹。用神经定位刺激器准确确定穿刺靶神经。,面神经阻滞,注意事项,治疗面神经痉挛，注射无水乙醇浓度应由低至高、每次注射0.51ml，直至面神经痉挛停止，又不出现面神经麻痹。治疗面神经麻痹，注射甾体类药物如曲安奈德1020mg，隔日1次，配合颈交感神经阻滞每日1次，
31、7天为1疗程。注射乙醇后出现注射部位肿胀或局部疼痛，一般不需要特殊处理。治疗面神经痉挛剂量或浓度过大，引起患者面神经麻痹症状，出现患侧眉毛下移、眼睑不能闭合、长期流泪、口角下垂、流涏等。该症状可持续数月至数年不等，故应慎重选用。,枕大神经阻滞,适应证颈源性偏头痛。其它原因引起的偏头痛。该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛。枕部后、枕上1/3的头皮麻醉。,禁忌证注射部位感染。患者不能合作。,枕小神经阻滞,适应证治疗颈源性偏头痛。该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛。,禁忌证注射部位感染。患者不能合作。,枕大神经解剖,(1)枕大神经为C2神经后支的内侧支，出椎管后呈弧形绕过头下斜肌下缘，向上内行走，与矢状面约
32、呈70角，冠状面呈60角，穿行于头半棘肌和头最长肌之间。(2)枕大神经起始点约位于C2棘突上2.0cm，后正中线旁开2.5cm处。在C2棘突上方约2.2cm，后正中线旁开约2.0cm处穿出肌肉，在斜方肌和胸锁乳突肌腱性止点纤维深面，紧贴项筋膜，于筋膜水平位，斜形走向外上，开始段与后正中线约呈3040角，邻近上项线处增至5570角，走行距离约5cm，在上项线距枕外隆突约3.5cm处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成一纤维骨性孔道，直径约2mm。浅出皮下后，与枕动脉伴行，分成25支，支配枕部皮肤，皮支最远可解剖到冠状缝。,枕大神经解剖,枕小神经由第2颈神经前支通过颈浅丛分出,绕过胸锁乳
33、突肌后缘上行。,颧弓以上的头皮后部,为第3枕神经(第3颈神经)及枕大神经(第2颈神经),侧面向前,依次为枕小神经(第2颈神经)、耳颞神经、颧颞神经、颧面神经、泪腺神经、眶上神经及滑车上神经。枕大神经与眶上神经分布区的分界线为两耳间冠状平面。耳大神经分布在耳垂下方的一部分颈部皮肤、耳廓下半的前后面。耳后乳突部上下及耳后上部的头皮,皆由枕小神经分布。,操作方法与程序,患者面对治疗床，头稍前屈，双肘部支撑在床上，长发患者用治疗巾从后向前包住枕后头发，让患者双手自己固定治疗巾同时用手掌托住前额，患者下颊尽量接近自己前胸。确定乳突与寰枢关节连线或颈2棘突与乳突后缘连线中点向上1cm，在此点可能触及枕动脉
34、。无需注射局麻皮丘，用3.5cm长，7号短针垂直进针，直至触及枕骨。此时病人有可能会出现异感，表明触及枕大神经，但多数患者可以没有异感。充分回吸无血后即可于帽状腱膜上、下注射局麻药或除痛液56ml，轻压35min后不再出血即可。,注意事项,注药前坚持回吸，避免将局麻药误注入枕动脉内。通常只要沿枕后骨板注药，罕有并发症出现。,枕小神经操作方法,治疗体位同枕大神经阻滞术。在枕大神经阻滞点外侧2cm为枕小神经穿刺点。注射1%利多卡因或除痛液23ml，轻压35min不出血即可。,注意事项,注药前坚持回吸，避免将局麻药误注入枕动脉内。通常只要沿枕后骨板注药，罕有并发症出现。,枕大小神经阻滞,坐位，头前曲
35、（前额抵于枕上），确定乳突与枕骨粗隆，在其连线上均分三等份的两点，内侧点为枕大神经穿刺点，外侧为枕小神经穿刺点。在枕大神经穿刺点用5号针头垂直进针直达枕骨，充分回吸无血后注射0.6-1利多卡因5-6ml曲安奈德5mg。,枕神经痛,定义：是枕大神经及枕小神经分布区发生的发作性冲击样疼痛。发病机制：筋膜、韧带、骨、血管、肿瘤压迫或蜷曲神经、神经的易刺激性亢进而发病。C2：致枕大三叉神经综合征（GOTS）。症状：疼痛部位从枕下部至枕部，耳廓后部的头皮放散，一般为单侧性。女性较多。特发性为剧烈疼呈发作样持续时间短，呈持续性，针刺样疼痛。诊断要点：偏侧性大、小枕神经分布区的疼痛 有发作性的针刺样疼痛。存
36、在与枕神经走行相一致的疼痛。作枕神经阻滞疼痛缓解。麦角制剂无效。,星状神经节阻滞,适应证偏头痛、丛集性头痛头面、胸背及上肢带状疱疹和疱疹后遗神经痛复杂性局部痛综合征幻肢痛急性血管栓塞、雷诺氏病、硬皮病。急性或慢性心绞痛脑血管痉挛等心血管疾病更年期妇女不定陈述综合症过敏性鼻炎、突发性耳聋等,禁忌证注射部位感染患者不能合作有出血倾向,解剖与生理,颈部交感神经节位于颈血管鞘的后方，颈椎横突的前方。每侧有三个:颈上神经节 颈中神经节 颈下神经节。,颈下交感神经节,也称星状神经节或颈胸交感神经节;其形状不规则,呈卵圆形,放射状,长约2cm，宽约lcm;大于颈中神经节;位于第7颈椎横突基部和第1肋骨颈之间
37、的前方，椎动脉的后方，斜角肌群的内侧;肺尖在其下方;下界位于胸膜后方，被疏松的蜂窝组织及脂肪组织所包裹。,颈下交感神经节,发出的灰交通支连接第7、第8颈神经和第1胸神经还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛随该动脉到达腋动脉第1段。,颈下交感神经节,一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛，进入颅腔，围绕椎动脉及基底动脉直到大脑后动脉，和起自颈内动脉的神经丛会合。发出的心下神经沿锁骨下动脉后方，气管的前方下降，加入心丛而参与支配心脏的活动。,颈交感神经分布区,神经纤维分布:脑及脑膜耳鼻咽喉泪腺、腮腺、舌下腺心肺大血管气管支气管头颈部的皮肤等,生理功能,主要表现为交感肾上腺系统的兴奋而产生的交感神经系
38、统反应如心肌收缩力增加、传导功能加速、心率加快扩张支气管扩瞳、松弛睫状肌促进肝糖原分解、升高血糖、肾上腺髓质激素分泌增加等。解剖及生理功能，正确选择适应证、穿刺及防范并发症。,阻滞后生理功能变化,交感神经阻滞的特点 对异常机体功能有纠偏作用 激活机体维持恒态机能 并对神经、免疫、内分泌功能良好调节,操作方法,仰卧，肩下垫枕，口微张开，放松颈前肌肉。用左手食指和中指将胸锁乳突肌和颈总动脉推向外侧。在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于第6颈椎横突)处与皮肤垂直进针。触到骨质，退针少许，回吸无血即可注入局麻药液3-5ml.阻滞成功的标志为注药侧出现霍纳氏综合征穿刺针触及交
39、感神经节时并无异感。,注射期间令患者睁眼，观察注射反应，注射后令患者坐位，23min后患者出现同侧霍纳（Horners）氏征，则表明阻滞成功。普通患者针进入约2cm左右，针尖触及到横突时患者不出现异感。对肥胖和颈短粗患者，可能深到2.53cm左右。如果发现进针比这更深，则有可能针尖刺进两个横突之间。应立即将针退出，再调整针尖向头侧或尾侧方向穿刺，直至针尖触及到横突骨性感觉。,定位 左手食指和中指在环状软骨平齐处把胸锁乳突肌和颈动脉拨于外侧，分离气管和食管，触及C6横突，二指之间为穿刺点,穿刺 在左手食指和中指间垂直进针，直达C6横突。注药 无血无液无窜电感等异感后注入1利多卡因3-5ml。,阻
40、滞成功标志 阻滞侧出现典型的霍纳综合征。,周围结构,椎动脉锁骨下动脉颈动脉颈静脉气管、食管迷走神经、臂丛神经、颈丛神经,并发症：,喉返神经阻滞。膈神经和臂丛神经阻滞。气胸。硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。误注入椎动脉或颈动脉。误注入食管和气管壁或腔内。,注意事项,穿刺过深误将局麻药误注入椎动脉内，而引起患者中枢神经性抽搐和呼吸心跳停止。误注入蛛网膜下腔，产生全脊麻导致呼吸抑制、心跳停止。注射药物过浅或接近气管-食管沟，阻滞喉返神经，可导致声音嘶哑。穿刺部位过高或局麻药量过大，可以阻滞膈神经，出现腹式呼吸减弱或因膈神经受刺激而出现呃逆。,应特别提醒术者，在进行本操作过程中，必须边回吸，边进针。甚至一滴或
41、二滴局麻药误入到椎动脉，即可以引起患者抽搐。穿刺针过于朝向尾侧，容易刺伤胸膜顶或肺尖引发气胸。反复穿刺损伤血管引起出血、血肿和感染。近年有人提出，在颈6和颈7部位穿刺对星状神经节的阻滞效果相似，而前者发生并发症明显少于后者。因此坚持穿刺针尖深度不触及横突根部骨性感不能注药的原则以策安全。,丛集性头痛,初发多见于2030岁男性侧头部呈针刺样、烧灼样、剧烈的搏动样疼痛伴有同侧眼睑下垂、流泪、结膜充血及流涕等通常每年发作12次，每次疼痛持续12月饮酒及血管扩张剂可诱发缓解期无症状。,非典型性颜面痛,原因不明年轻女性较为多见范围广而深在的钝痛，具有压迫样、紧绷样、烧灼样感觉，几乎整天持续发作疼痛部位与感觉神经的分布不一致 多在眼窝深部、眼周、前额、面颊及鼻部无扳机点诱发因素 气候、温湿度、疲劳、情感等的变化发作时多伴有植物神经症状 如面部潮红、结膜充血、流泪、流涕、鼻塞等,病例,65岁老年女性，右面部疼痛3年。3年前无明显诱因出现右下颌部、上腭部疼痛，为过电样疼痛，说话、洗脸、刷牙、进食均可诱发，程度剧烈，难以忍受，经按摩下颌部约5-6分钟后，疼痛能减轻，间歇期正常，局部无麻木、肿胀，吞咽时不能诱发疼痛，无流涎、恶心、呕吐、头晕、流泪、畏光、畏声。查体示面部皮肤浅感觉无减退，无痛觉过敏，右下颌处有扳机点头颅MRI未发现明显异常,Thank you:),
