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1、妊娠合并血小板减少护理查房 2018.1.20,查房目的,掌握妊娠合并血小板减少的护理做好妊娠合并血小板减少的患者的健康教育了解妊娠合并血小板减少的用药对妊娠合并血小板减少的相关知识有更全面的了解和掌握,目录,病例汇报定义发病机制临床表现、诊断治疗孕期管理产时管理护理诊断及护理措施相关知识,病例汇报,67床 XXXX 女 123456 入院诊断:1、34周妊娠 G2P1A0L1 2、LOA 3、妊娠合并血小板减少 4、妊娠合并贫血现病史:于停经4+月产检，查血常规“WBC 3.6*109/L HGB 94g/L PLT 30*1012/L”,于2017-11-14我院血液科住院治疗16天，给予
2、人免疫球蛋白静滴、成分输血、止血等治疗，HGB曾一度上升，PLT升高不明显，出院。2017-12-7再次因血小板减少与我院血液科住院治疗3天，给予血小板、止血治疗后血小板较前升高，自动出院。2017-12-21再次于我院血液科住院治疗7天，给,病例汇报,予输注A型RH阳性洗洗涤红细胞、单采少白血小板、止血敏止血及对症治疗，好转出院患者因“停经34周，发现血小板减少4+月”于2018.1.08 14:35步行入院。T:37 P98次/分 R19次/分 BP130/80mmhg。入院时:神志清，精神可、小腿有散在出血点。入院后给予二级护理、左侧卧位、胎动计数、吸氧30min bid、多普勒听胎心q
3、id、胎心监护qd、地塞米松6mg肌肉注射、测空腹及三餐后两小时血糖，查,病例汇报,血常规、凝血、肝肾功、完善相关辅助检查。16:31接检验科危急值电话，患者血常规结果示血小板13*109/L,拟输注血小板后行剖宫产术。1.9 5:02患者出现少量鼻出血，全身未再出现新鲜出血点，急查血常规、凝血功能。05:36接检验科危急值电话，血小板6*109/L，电话咨询血液科，建议卧床休息、压迫止血，如效果不明显可适当应用止血敏止血，注意观察。10:55输注滤白悬浮红细胞,13:00结束，无不良反应。16:13输血小板2U，17:12结束，双下肢、背部及颈部见少量皮疹，轻微瘙痒，无发热、寒战、,病例汇报
4、,轻微瘙痒，无发热、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛等不适，即刻复查血常规、凝血功能示WBC3.6*109/L HGB71g/L PLT 82*109/L NEUT%73.6%，凝血功能PT%128.3%，余正常。现皮疹较前减少，无明显瘙痒，考虑血小板升高，建议即刻行剖宫产术，于19:33行剖宫产术，于19:38助娩一女婴，因早产转儿科治疗。产妇于20:25返回病房，神志清，刀口敷料干燥，无渗血、渗液，宫缩好，阴道流血不多。术后给予一级护理、流质饮食、留置导尿、会阴冲洗。,病例汇报,1.10 患者复查血常规示WBC5.1*109/L HGB70g/L PLT75*109/L NEUT%73.6%贫血
5、、血小板减少。给予抗生素预防感染、蔗糖铁纠正贫血 嘱其翻身活动。1.11停一级护理改二级护理，停流质改产科饭，患者复查血常规:WBC4.3*109/L HGB80g/L PLT64*109/L RBC 2.29*1012/L 刀口敷料干燥，无渗血、渗液，拔出尿管，嘱适当下地活动。1.13患者复查血常规:WBC4.3*109/L HGB80g/L PLT53*109/L RBC 2.36*1012 血液科会诊意见,病例汇报,1.15患者系剖宫产术后第六天，子宫复旧好，阴道流血不多，刀口敷料干燥，无渗血、渗液。患者复查血常规+网织红细胞计数:WBC3.3*109/L HGB85g/L PLT30*
6、109/L RBC 2.51*1012 RET%1.83%，结果联系血液科，建议转血液科治疗，今日出院。,血小板计数的正常值 危急值 报告流程,正常值 125-350109/L危急值 血液病患者、放化疗患者：1000109/L。报告流程 检验科发现并确认危急值电话通知病区医务人员接收电话报告并记录报告值班医生或主管医生迅速采取相应措施需会诊的报告上级医师、科主任，必要时上报医务科；决定方案，采取措施记录处理细节和处理后患者的情况。,定义,妊娠期血小板减少 因其症状温和，母婴结局相对良好又称良性血小板减少。妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常参考范围值(100109/L)。
7、抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间，多于妊娠中晚期发病，一般血小板减少的程度轻，妊娠结束后数周症状消失。不会引起新生儿血小板减少及出血。,发病机制,发病机理发病机制尚不清楚，一般认为与妊娠期血容量增加、血液稀释、血液处于高凝状态损耗增加、胎盘对血小板的收集利用增多有关，没有血小板质的改变，凝血因子活性水平及数量正常，为一过性自限性的生理过程。血小板减少可以是特发的，也可以是免疫和非免疫的，常合并以下疾病：妊娠期合并特发性血小板减少性紫癜 系统性红斑狼疮,发病机制,重度先兆子痫或子痫获得性溶血性贫血病毒感染药物诱发的血小板减少叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血,临床表
8、现、诊断,临床表现：以粘膜及皮下出血为主，四肢远端出血点和瘀斑多见，或有牙龈出血，严重的可见反复呕血或便血。实验室检查：血小板低于100109/L。当血小板低于50109/L，临床才有出血倾向。骨体检查：骨髓穿刺 巨核细胞正常或增多，不减少，而成熟产板减少。孕前无血小板减少的病史，怀孕后发现血小板减少，出现出血点和鼻出血,鉴别诊断,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜：有皮肤黏膜出血、贫血症状，血小板抗体大多阳性。再生障碍性贫血：全血象减少妊娠期急性脂肪肝：孕晚期，初产、多胎、男胎常见，进展迅速，进行性纤维蛋白原下降，凝血功能障碍出现早，血小板轻度减少。HELLP综合症：多合并高血压，肝功轻至中度异
9、常，溶血、血小板减少，一般不出现凝血功能障碍。,鉴别诊断,产后溶血性尿毒症综合症：极为罕见，产后10周内发病，肾脏不可逆损伤且严重，血小板减少、急性微血管病溶血性贫血。血栓性血小板减少性紫癜：极为罕见，血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害，大部分在产后发病。,治疗,临床上主张动态观察孕妇的出血症状、血小板计数变化，加强胎儿监护。血小板计数50109/L，无出血症状，不需特殊治疗；血小板计数20109/L，或妊娠中晚期血小板计数50109/L，有出血倾向，尤其在需要终止妊娠前应积极治疗。糖皮质激素免疫球蛋白血小板制剂,治疗-糖皮质激素,糖皮质激素治疗的主要机制是：
10、(1)抑制单核巨噬系统的吞噬作用，延长血小板的寿命。(2)抑制抗体生成，抑制抗原抗体反应，减少血小板的破坏。(3)改善毛细血管的脆性。(4)刺激骨髓造血。妊娠期大量长期应用糖皮质激素，可致过期妊娠、胎儿生长受限及对胎儿产生免疫抑制和增加感染、胎膜早破、妊娠期高血压疾病的发生率。,治疗-糖皮质激素,泼尼松3Omg口服，使用37 d后血小板计数上升，以后视病情逐渐减，每周减5mg。至510 mg/d维持量。地塞米松 0.9%氯化钠100地塞米松15mg静滴，每天一次，连用3天。复查血小板，如有上升趋势且无明显出血征象，可继续维持3天。后改为10mg，3天；5mg，3天；,治疗-免疫球蛋白,免疫球蛋
11、白可抑制抗体产生及与血小板结合，减少或避免血小板被吞噬，可用于单纯糖皮质激素治疗无效或效果欠佳者以及重度血小板减少有出血倾时。常用剂量：400 mg/(kgd)，连续35 d，约75%的患者血小板可上升，50%可达到正常水平，但停药后可有反跳现象。一般患者考虑先用激素，无效者再用大剂量免疫球蛋白，因为二者效果相当，但免疫球蛋白价格昂贵。如果情况紧急，或单纯激素治疗效果欠佳时，也可考虑二者同时应用。,治疗-血小板制剂,有报道认为血小板计数50109/L的孕妇，预防性输注血小板可有效减少剖宫产术中和阴道分娩时的出血量。研究者认为应在剖宫产术前输注血小板，以降低产后出血一系列并发症的发生率。血小板输
12、注的效果是暂时性的，而且易产生抗血小板抗体。输血前轻轻摇晃血袋，使血小板悬起。输注过程中要注意有无荨麻疹，一过性头痛、恶心、呕吐、胸闷。,孕期管理,对血小板减少孕妇要加强产前监护，积极防治合并症和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，至少每2周检查1次血常规，动态观察血小板变化。根据孕龄及血小板计数，血小板计数50109/L，或妊娠早期血小板计数(3050)109/L，无出血倾向者，常不需特殊治疗，可给予维生素B、维生素C、叶酸、铁剂辅助治疗，同时注意预防感染。妊娠早期血小板减少伴有出血，尤其是血小板计数30109/L，应用糖皮质激素疗效不佳者可考虑终止妊娠。血小板计数20109/L、临床
13、有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数50109/L时，尤其分娩前或预期有出血危险(如手术、麻醉等)时应积极治疗。,产时管理-分娩方式,妊娠合并血小板减少的分娩方式尚有争议。主张剖宫产者认为经阴道分娩可引起新生儿颅内出血，并且母体加用腹压时可能导致中枢及外周静脉压升高，有诱发脑出血及消化道出血的危险。但也有学者认为，妊娠合并血小板减少的新生儿颅内出血发生率为0.2%，新生儿严重血小板减少性紫癜发生率亦较低，剖宫产并不减少新生儿颅内出血的危险，新生儿颅内出血与分娩方式无关，而且大多数母体的并发症见于剖宫产而非阴道分娩。,产时管理-分娩方式,对于妊娠合并血小板减少的分娩方式，目前比较一致的意见是：(
14、1)足月妊娠，血小板计数50109/L，特别是已有产兆时，如无产科情况，可考虑经阴道试产。但要严密观察产程进展，尽量避免急产和滞产。分娩时常规行会阴侧切术，尽量不用胎头吸引术和产钳助产术，侧切口严密止血，仔细缝合，防止会阴血肿形成。,产时管理-分娩方式,(2)足月及存活可能性较大的早产儿，血小板计数50109/L，并有出血倾向时，可考虑剖宫产，术前配血，充分准备血源，术前1 h输入血小板，尽可能使血小板计数达50109/L以上，必要时术中、术后再次输注，以保持短期血小板升高，防止术时或术后发生腹部切口出渗血、子宫出血、颅内出血及脏器出血。无论是阴道分娩还是剖宫产，均应在胎儿娩出后立即给予缩宫素
15、，确保子宫收缩良好，减少产后出血的发生。术后亦应严密监测血小板值。,主要护理诊断,1 有出血的危险-与血小板减少有关2 躯体移动障碍-与血小板减少、剖宫产术有关3 有感染的危险-与输血、贫血有关4 知识缺乏-与疾病认识不全有关5 焦虑、恐惧-与担心手术、早产儿预后有关6 母乳喂养中断-与新生儿转儿科有关7 营养失调-与贫血、需求量增高有关,护理措施,有出血的危险-与血小板减少有关注意观察病人出血的发生部位、发展或消退情况；及时发现新的出血、重症出血及其先兆，并应结合病人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结果，做出正确的临床判断，以利相关护理与救治工作的开展和配合为避免增加出血的危险或加重出血
16、，应做好初学病人的休息与饮食指导。若出血仅局限与皮肤黏膜且较为轻微者，原则上无需太多限制；若血小板计数50*109/L,应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数20*109/L者，必须绝,对卧床休息，协助做好各种生活护理。鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物。保持排便通畅，排便时不可过于用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，尤其颅内出血。便秘者可用开塞露或缓泻剂促进排便。产后观察子宫收缩及阴道流血情况，宫底高度及有无血尿。剖宫产砂袋压迫刀口并观察有无渗血定期检测血小板计数,抽血、注射时要一针见血，避免多次穿刺，穿刺后应延长压迫时间搬运产妇时动作轻柔
17、，避免因碰撞使局部出现瘀点、瘀斑。观察产妇的血压、心率、面色、意识瞳孔情况。,护理措施,躯体移动障碍-与血小板减少、剖宫产术有关定时翻身，防治皮肤破损。保持床单清洁干燥，平整。做好基础护理，每日会阴冲洗2次，及时更换护理垫，保持外新清洁。勤换衣物 穿宽松纯棉内衣裤。勿剧烈活动，注意日常安全，避免碰撞。,护理措施,有感染的危险-与输血、贫血有关病情检测，密切观察病人的体温严格执行无菌操作。遵医嘱给于抗生素治疗。指导产妇保持个人卫生，每日清洁皮肤并更换内衣裤。输血或成分输血的护理：遵医嘱输血或浓缩红细胞，输注前必须认真做好查对工作；输注时应注意输注速度，同时还需加强监测，及时发现和处理输血反应。,
18、护理措施,知识缺乏-与疾病认识不全有关耐心解答病人问题。讲解介入的目的及注意事项。讲解术后可能出现的不适及应对措施。做好饮食、活动、卫生、休息等指导。提供相关的学习资料、学习途径。,护理措施,焦虑、恐惧-与担心手术、早产儿预后有关 多数产妇有焦虑、恐惧，应耐心讲解注意事项，做好心理疏导。将病人安置在单间，安静舒适，保持情绪稳定，多卧床休息，禁止一切剧烈活动。介绍成功案例，教会产妇认识所用药物的名称、剂量。为产妇提供心理力支持，尤其是来自丈夫、家庭的帮助，以良好的心态承担早产儿母亲的角色。,护理措施,母乳喂养中断-新生儿转儿科保持泌乳，教会产妇正确挤奶手法或用吸奶器吸奶，每小时挤奶一次，每次20
19、-30分钟；夜间坚持挤奶。心理护理：消除思想顾虑，告知产妇宝宝出院后可继续母乳喂养，建立信心。,护理措施,营养失调-与贫血、需求量增高有关应给予高蛋白高维生素及易消化的饮食为主。避免粗硬食物及油炸或有刺激性的食物。避免生冷辛辣，禁烟酒。限制脂肪的摄入。输血或成分输血的护理（同前）比如：牛奶、瘦肉、鱼肉、动物肝脏、鸡肉、新鲜蔬菜、豆类。避免服用引起血小板减少的药物，如利福平，阿司匹林、头饱菌素。,健康教育,给病人讲解本病的有关知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张，保持乐观的生活态度，积极配合治疗。注意休息和营养，增强机体抵抗力。用药指导 不滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物，长期服用糖皮
20、质激素者应该告知按医嘱服药，不可自行减量或突然停药，否则易出现反跳现象。注意个人卫生，防止感染。,健康教育,低盐低脂、高蛋白饮食定期门诊复查血小板，出现出血征象及时就医。注意自我保护 避免受凉，避免碰撞。,血小板计数的安全值,国内外专家广泛认同诊疗过程中血小板计数的安全值分别为：口腔科：常规的口腔检查10109/L，拔牙30109/L。小手术：50109/L，大手术80109/L产科：正常阴道分娩50109/L；剖宫产80109/L。其他：对必须服用阿司匹林等非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物者，应维持在50109/L。,相关知识,血小板 手工分离血小板，采集新鲜全血后立即分离制备而成，外观淡黄
21、色无明显可见的红细胞，如同混浊的血浆，每200ml全血制备的血小板为一单位，含量2.41010个血小板，容量2530ml.单采血小板是用血细胞分离机从单一献血者采集血小板，纯度高，外观半透明，橙黄色，目前主要用机器单采血小板，主要适用于各种原因引起血小板减少的病人。,相关知识,血小板的输注注意事项 12024震荡保存，严禁置4冰箱，严禁静置或剧烈振摇，以免血小板聚集、破坏。2血小板从输血科取回，必须立即输注。输注速度越快越好（以患者可以耐受为准），一般80100滴分。输注过程中要注意有无皮肤瘙痒，荨麻疹，发热（引起血小板消耗）。同时输多品种血液时应先输冷沉淀再输血小板、其次为血浆，最后才是红细胞。如果反过来输，单位体积里血小板的量就会减少，容易出现出血的危险。,感,谢,聆,听,
