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1、2023/6/19,1,复习上节课内容,妇产科护理学,2023/6/19,2,案例分析,初孕妇，32岁，停经34周。因外阴瘙痒、白带增多三天入院。追问病史：患者母亲有糖尿病史。全身检查正常，白带检查：假丝酵母菌阳性。该患者最可能的诊断是什么？如何评估？患者的症状有哪些？患者的辅助检查那些是异常的？,妇产科护理学,妊娠合并糖尿病,主讲人：张彦瑞,妇产科护理学,2023/6/19,4,学习目标,掌握妊娠合并糖尿病的概念及临床表现。熟悉妊娠与糖尿病的相互影响。（难点）了解妊娠合并糖尿病的诊断检查及处理原则。,妇产科护理学,2023/6/19,5,妊娠合并糖尿病,概述定义病因妊娠与糖尿病的相互影响临床
2、表现诊断检查处理原则,妇产科护理学,2023/6/19,6,一、概 述,糖尿病是一种较为常见的内分泌代谢障碍性疾病，是由于体内绝对或相对的胰岛素不足而引进的以糖代谢紊乱为主，继发脂肪、蛋白质代谢障碍，水电解质丢失以及急、慢性并发症等一系列临床表现。目前围产儿病死率为19.8%。,妇产科护理学,2023/6/19,7,二、定 义,妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病（gestation diabetes mellitus GDM）,妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的患者，该类型患者不足20%,妇产科护理学,指妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常
3、，不论是否需用胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为GDM，占妊娠合并糖尿病总数中的80%以上。,重点哦！,2023/6/19,8,二、定 义,妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的患者，该类型者不足20%。妊娠期糖尿病（gestation diabetes mellitus GDM）指妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为GDM，占妊娠合并糖尿病总数中的80%以上。,妇产科护理学,重点哦！,2023/6/19,9,三、病 因,高龄 超重/BMI 家族史巨大儿分娩
4、史种族,妇产科护理学,2023/6/19,10,四、相互影响,妇产科护理学,（一）、妊娠对糖尿病的影响（二）、糖尿病对妊娠的影响,2023/6/19,11,（一）、妊娠对糖尿病的影响,妊娠期分娩期产褥期,（1）妊娠中晚期抗胰岛素激素的分泌显著增加，同时胎盘激素在周围组织中均有抗胰岛素的作用，故母体对胰岛素的需要量较非孕时增加1倍。,妇产科护理学,（2）胎盘泌乳素有脂解作用，使身体周围的脂肪组织分解成碳水化合物，所以妊娠期易出现酮症酸中毒。,（3）妊娠期血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足，肾小球滤过率增多和肾小管对糖的再吸收减少，因而肾排糖阈降低，使尿糖增加，常使病情复杂化，影响对胰岛素需要量
5、的计算。,子宫收缩消耗大量糖原及临产后进食减少，故易发生酮症酸中毒。,胎盘排出后，全身内分泌激素逐渐恢复，胰岛素的需要量相应减少，如不及时调整用量，极易产生低血糖症。,2023/6/19,12,（二）、糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响对胎儿的影响,（1）受孕率 不孕症发生率约为2%。（2）流产率 流产率达15%-30%。（3）妊娠期并发症的发生率 发生率高达50%以上。,妇产科护理学,（4）感染发生率 泌尿系感染，易引发酮症酸中毒（5）羊水过多发生率 较非糖尿病孕妇高10倍以上。,2023/6/19,13,（二）、糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响对胎儿的影响,（1）巨大儿发生率，高达25%-4
6、2%。（2）胎儿畸形发生率 6%-8%。（3）早产发生率 10%-25%（4）胎儿生长受限发生率，约为21%。,妇产科护理学,2023/6/19,14,知 识 链 接,据英国报道，印尼41岁妇女安妮日前接受剖宫产手术，生下8.7公斤重的超级巨婴，成为印尼新生儿的体重纪录的创始者。有关人员称生下巨大儿可能跟她患有糖尿病有关。根据吉尼斯世界纪录大全记载，历史上最重的新生婴儿1879年生于加拿大安娜贝茨市，这名婴儿重达10.8公斤，可惜婴儿出生后11小时就不幸夭折了。,妇产科护理学,2023/6/19,15,知识链接,高血糖,脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。,高胰岛素血症,糖
7、、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大,糖孩,妇产科护理学,2023/6/19,16,五、临床表现,妇产科护理学,三多一少：多尿，多饮，多食，体重 减轻。皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病 变导致，女性病人可有外阴搔痒。其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等。,重点哦！,2023/6/19,17,五、临床表现,妇产科护理学,三多一少,多 饮,多 食,体重减轻,多 尿,血糖升高渗透性利尿,多尿失水补水口渴,2023/6/19,18,2023/6/19,19,六、辅助检查,2023/6/19,20,糖筛查试验糖耐量实验（OGTT）,六、辅助检查,2023/6/19,21,诊断,2
8、实验室检查尿糖测定糖筛查口服葡萄糖耐量试验诊断标准：口服糖耐量试验结果两次异常；两次空腹血糖5.8mmol/L；任何一次血糖11.1mmol/L且再测空腹血糖5.8mmol/L。上述三项只需符合一项即可诊断。,2023/6/19,22,50 gram 葡萄糖+200ml 水妊24-28周一小时后抽血,糖筛查,7.8mmol/L,糖筛查异常,空腹血糖确诊,11.2mmol/L,GDM可能性大,正常,OGTT,GDM的诊断：糖筛查,2023/6/19,23,禁食12小时，取空腹血，再用300毫升水冲75克葡萄糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时国际 5.6 10.3 8.
9、6 6.7OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量异常,其他相关检查：肝肾功能的检查，24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底检查,糖耐量（OGTT）,2023/6/19,24,七、处理原则,孕前判断糖尿病的程度，确定妊娠的可能性。妊娠者在严密监护下，尽可能控制血糖在正常或接近正常，并选择正确的分娩方式,妇产科护理学,2023/6/19,25,糖尿病的强化治疗+产科监护,治疗目标：尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内,谢谢!,2023/6/19,27,谢谢!,2023/6/19,28,2023/6/19,29,2023/6/19,30,2023/6/19,31,2023/6/19,3
10、2,2023/6/19,33,2023/6/19,34,妇产科护理学,2023/6/19,35,四、处理原则,非妊娠期妊娠期分娩期产褥期,妇产科护理学,2023/6/19,36,非妊娠期,不宜妊娠者严格避孕；不宜妊娠者一但妊娠，则应早期终止妊娠。,不宜妊娠 严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者,处理原则,妇产科护理学,2023/6/19,37,妊娠期,饮食控制药物治疗,器质性病变较轻或控制较好者，可继续妊娠；妊娠期严密观察随访，积极控制使血糖控制在。一般认为用胰岛素安全。,处理原则,妇产科护理学,2023/6/19,38,分娩期,终止妊娠时间方式,糖尿病孕妇应在35周住院治疗，
11、一般可选择37周为最佳终止妊娠时间；一旦有产科指征一般均考虑剖宫产。,处理原则,终止妊娠的注意事项：1、在引产或剖宫产前，应肌注地米5毫克，2次/日，共2日，以促进肺成熟。2、分娩当日及分娩后，减少胰岛素的用量，以防低血糖症。3、分娩后注意电解质平衡，用抗生素预防伤口感染。,妇产科护理学,2023/6/19,39,产褥期,调整胰岛素用量 胎盘娩出后，抗胰岛素的激素迅速下降，产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半，第2日以后约为23 原用量。继续注意电解质平衡，预防产后出血。广谱抗生素抗感染，并延长会阴伤口拆线时间。新生儿按早产儿处理；注意防低血糖、低血钙、高胆红素血症。,处理原则,妇产科
12、护理学,2023/6/19,40,妇产科护理学,妇产科护理学,2023/6/19,41,2023/6/19,42,（一）、妊娠对糖尿病的影响,妊娠期分娩期产褥期,（2）胎盘泌乳素有脂解作用，使身体周围的脂肪组织分解成碳水化合物，所以妊娠期易出现酮症酸中毒。,妇产科护理学,2023/6/19,43,（一）、妊娠对糖尿病的影响,妊娠期分娩期产褥期,（3）妊娠期血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足，肾小球滤过率增多和肾小管对糖的再吸收减少，因而肾排糖阈降低，使尿糖增加，常使病情复杂化，影响对胰岛素需要量的计算。,妇产科护理学,2023/6/19,44,（一）、妊娠对糖尿病的影响,妊娠期分娩期产褥期,
13、子宫收缩消耗大量糖原及临产后进食减少，故易发生酮症酸中毒。,妇产科护理学,2023/6/19,45,（一）、妊娠对糖尿病的影响,妊娠期分娩期产褥期,胎盘排出后，全身内分泌激素逐渐恢复，胰岛素的需要量相应减少，如不及时调整用量，极易产生低血糖症。,妇产科护理学,2023/6/19,46,GDM发生率的增高趋势,各国GDM患病率1-14%美国：14%（JAMA 2001，286：2516）中国大陆：1.3-3.7%（北京、上海、天津),2023/6/19,47,2004年Moum通过对1989-2000年分别来自于蒙大拿州和北达科他州的133991例和102232例分娩调查发现，不管是美国印第安女
14、性还是白人女性的妊娠期糖尿病发病率都在增高,2023/6/19,48,据国际糖尿病研究所（IDI）最新预测报告：,全球2003年糖尿病（DM）人数1.94亿2025年将增至3.33亿 72%美国近年来用于DM的医疗费用达130亿美元,2023/6/19,50,GDM经典的高危因素,高龄超重/BMI家族史巨大儿分娩史,IRPCOS种族,2023/6/19,51,筛查时间,公认的筛查时间是妊娠2428周,2023/6/19,52,诊断方法,1）一步法 WHO推荐，所有妊娠妇女于妊娠2428周行75g糖OGTT，此法适宜在GDM高发人群中使用。,2023/6/19,53,2）两步法 于妊娠2428周
15、先行GCT筛查，阳性者行100g（或75g）糖OGTT。目前国内已普遍采用两步法诊断GDM。,2023/6/19,54,治疗的原则问题,DGM治疗应从发现时开始第四届国际GDM专题讨论会上认为，治疗的关键是使血糖降至正常，餐前值在5.6mmol/L以下，餐后值在6.72mmol/L以下。,2023/6/19,56,一、饮食治疗（医学营养治疗）二、运动锻炼三、胰岛素治疗,运动锻炼 饮食控制结合运动锻炼也有助于改善DGM孕妇糖代谢状况及提高胰岛素敏感性胰岛素治疗 胰岛素用量应个体化,四、GDM终止妊娠时机根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫内状况等决定,2023/6/19,59,孕期血糖控制好，孕38-39周以后再终止妊娠者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟,
