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1、山东省XX乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义（四）一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、糖尿病的诊断标准糖尿病是由于多种病因引起以慢性高血糖为特征的内分泌代谢病。典型临床表现为多尿、多饮、多食及消瘦。糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变与诊断技术的进步而迅速增加。糖尿病尚不能根治，但能够操纵。假如患者有糖尿病症状（多饮、多食、多尿与体重减轻），糖耐量实验（OGTT）或者随机血糖大于11lmmol/L（200mgdl）或者空腹血糖大于7.0mmolL（126mgdl）时，能够确诊糖尿病。无症状者需另日重复测定血糖以明确诊断。当空腹血糖
2、小于7.0mmolL（126mgdl）时，而糖耐量实验（OGTT）血糖达到7.8-11.1mmol/L时，诊断为糖耐量低减者。当患者空腹血糖为6.17.0mmolL时，而餐后2小时血糖小于7.8mmol/L,诊断为空腹血糖受损。空腹是指禁食8个小时。三、1型糖尿病与2型糖尿病的区别（一）病因1型糖尿病属于胰岛素依靠型，2型糖尿病又叫胰岛素非依靠型。1型糖尿病的胰岛素绝对缺乏，而2型糖尿病是胰岛素分泌不足或者胰岛素抵抗。（二）起病缓急1型糖尿病起病较急，2型糖尿病起病较缓。（三）发病年龄1型糖尿病的患者多较年轻，多见于儿童与青年人，属于脆性型的病变；2型糖尿病的患者多为成年人，年龄多在四五十岁。
3、（四）胰岛素与C肽的水平C肽是胰岛素代谢后产生的一种特殊的肽类物质，比胰岛素更稳固，更容易测出，更容易反映有无糖尿病。1型糖尿病胰岛素含量很低，C肽水平也很低，C肽水平也很低，使用胰岛素刺激实验几乎刺激不起来，或者即使刺激起来，但也很低，在图片上显示为很低很低的一条抛物线。2型糖尿病比1型糖尿病的抛物线高得多。糖刺激以后，呈迟缓性。肥胖的病人，胰岛素水平还是很高，糖刺激以后的，胰岛素能够高于正常人，但比相对体重的非糖尿病患者为低。（五）治疗1型糖尿病务必使用胰岛素进行治疗，2型糖尿病能够口服降糖药，假如口服降糖药效果不佳时，改用胰岛素。（六）遗传性1型糖尿病几乎都有家族遗传史，第6对染色体HL
4、A,抗原的阳性率非常高。（七）预后1型糖尿病预后不佳，2型糖尿病假如操纵好，基本不可能影响病人的生活。2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（二）一、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并同意医务人员的健康指导。高危人群是指：具有家庭遗传病史；过度肥胖，特别是腹型肥胖者；年龄较大；出现反复的胆道、胰腺、十二指肠慢性感染；大量饮酒、吸烟；有心脑血管疾病病史。概括而言，包含遗传因素、肥胖因素、少动因素、老龄因素、感染因素、精神应激因素、饮酒因素、吸烟因素、心脑血管因素。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检
5、测，至少进行4次面对而随访。1 .测量空腹血糖与血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖216.7mmol/L或者血糖3.9mmol/L；收缩压2180mmHg与/或者舒张压2110mmHg；有意识或者行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39或者有其他的突发特殊情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时.，须在处理后紧急转诊。关于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2 .若不需紧
6、急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3 .测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。4 .询问患者疾病情况与生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5 .熟悉患者服药情况。（三）分类干预1,对血糖操纵满意（空腹血糖值7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2 .对第一次出现空腹血糖操纵不满意（空腹血糖值27.0mmol/L）或者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或者增加不一致类的降糖药物，2周内随访。3 .对连续两次出现空腹血糖操纵不满意或者药物不良反应难以
7、操纵与出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4,对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现什么特殊时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力与运动功能等进行粗测推断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。二、服务要求1 .2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要
8、求同意随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。2 .随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪与家庭访视等方式。3 .乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断与门诊服务等途径筛查与发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。4,发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色与作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。5 .加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意同意服务。6 .每次提供服务后及时将有关信息记入患者的健康档案。7 .2型糖尿病患者随访服务记录表的填写：（1）通常情况包含：姓
9、名、编号（2）随访日期（3）随访方式（4）症状包含：无症状；多饮；多食；多尿；视力模糊；感染；手脚麻木；下肢浮肿；体重明显下降。（5）体征包含：血压；体重；体重指数；足背动脉搏动；其他。（6）生活方式指导包含：日吸烟量；日饮酒量；运动；主食；心理调整；遵医行为。（7）辅助检查包含：空腹血糖值；其他检查（糖化血红蛋白）（8）服药依从性包含：规律；间断；不服药。（9）药物不良反应包含：有或者无。（10）低血糖反应包含：无；偶尔；频繁。（11）此次随访分类包含：操纵满意；操纵不满意；不良反应；并发症。（12）用药情况包含：药物名称、用法用量。（13）转诊包含：原因；机构及科别。（14）下次随访日期（
10、15）随访医生签名三、考核指标1 .糖尿病患者健康管理率二年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%O注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或者是选用本省（区、市）或者全国近期2型糖尿病患病率指标）。2,糖尿病患者规范健康管理率二按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数XlO0%。2型糖尿病病例管理适宜技术（一）一、糖尿病概述（一）定义糖尿病是以持续高血糖为其基本特征的一种代谢综合征。糖尿病目前尚不能根治，但是能够操纵。糖尿病的典型症状包含多饮、多食、多尿与体重减轻，与其他的症状，如
11、瘙痒、皮肤干燥、视物不清与疲倦。（二）糖尿病的诊断标准以静脉血糖葡萄糖为准，当空腹血糖大于7.0mmolL（126mgdl）时，或者葡萄糖负荷后2小时或者者随即血糖大于ILlmmo1/L（200mgdl）时，假如患者有糖尿病症状，能够确诊糖尿病。无症状者需另日重复测定血糖以明确诊断。当空腹血糖小于7.0mmolL（126mgdl）时，而葡萄糖负荷后的血糖达到7.81L1mmol/L时，诊断为糖耐量低减者。当患者空腹血糖为6.l7.0mmolL时，而餐后2小时血糖小于7.8mmol/L,诊断为空腹血糖受损。（三）糖尿病的分型糖尿病分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型的糖尿病与妊娠糖尿病。其
12、他特殊类型糖尿病包含细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传性缺陷，胰腺外分泌疾病，内分泌疾病，药物与化学品所致的糖尿病感染所致，不常见的免疫接到糖尿病，还有其他与糖尿病有关的遗传综合征。（四）糖尿病的危险因素包含年龄增长，家族史，肥胖，高血压与血脂特殊，体力活动减少及能量摄入过多，其他危险因素（如既往曾经确诊过空腹血糖受损或者糖耐量低减伴有心脑血管疾病，分娩过巨大胎儿，低出生体重，吸烟等）。当体重超过理想体重的20%时，亲属中有糖尿病患者，年龄超过40岁以上的中老年人，曾分娩体重超过4kg婴儿的女性，曾有血糖增高、尿糖阳性的患者，高血压高脂血症者，易发生糖尿病。（五）糖尿病的危害糖尿病者可并发急性
13、症状，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、低血糖昏迷及乳酸性酸中毒。此外，还能够导致慢性并发症，可并发视网膜病变、脑血管病变、心血管病变、肾脏病变、神经系统病变、双足坏疽、血管系统疾病。（六）糖尿病的基本治疗原则与目标2 .糖尿病的治疗原则糖尿病的5项原则包含：糖尿病的教育与心理治疗，糖尿病饮食治疗，糖尿病运动治疗与药物治疗及糖尿病的自我监测。3 .2型糖尿病操纵目标通过治疗，要达到中华医学会糖尿病学会推荐的2型糖尿病的操纵目标。（1）血糖：空腹血糖：操纵良好的目标是4.46.h三olL,小于7.0mmolL称之为操纵通常，大于7.0mmolL则操纵不良。非空腹血糖448.0mmol/L称之
14、为操纵良好，小于IOmlnO1/L称之为操纵通常，超过IOmmol/L认为是操纵不良。（2）糖化血红蛋白：小于6.5mmolL认为是操纵良好，操纵在6.5%7.5%时称之为操纵通常，大于7.5%认为是操纵不良。（3）血压：操纵在130/8OmlnHg下列为良好，1308014090三Hg称之为通常，超过14090mmHg认为操纵不良。（4）体重指数：男性要求操纵小于25,女性小于24。（5）血脂：总胆固醇小于4.5mmolL甘油三酯小于1.5mmol/L、高密度脂蛋白大于1 .lmmolL,低密度脂蛋白小于2.5mmolL,为操纵良好。（七）糖尿病的自然病程1.一级预防一级预防即预防2型糖尿病
15、的发生.（1）要宣传2型糖尿病防治知识，如2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症与危险因素。（2）对人群进行生活方式的干预，提倡健康的行为，如合理饮食，适量运动，戒烟限酒心理平衡。（3）在重点人群中开展糖尿病的筛查，一旦发现有糖调节受损，应及早干预，以降低2型糖尿病的发生。2 .二级预防二级预防即对已诊断的2型糖尿病患者预防糖尿病并发（特别是慢性并发症）防治并发症的关键是尽早与尽可能的操纵好患者的血糖，纠正高血压，血脂特殊肥胖与吸烟等导致并发症的危险因素。应对2型糖尿病患者定期进行2型糖尿病并发症及有关疾病的筛查，并加强有关的治疗措施，以求全面达到治疗目标。3 .三级预防三级预防是减少2型
16、糖尿病并发症的加重与降低致死致残率，改善2型糖尿病患者的生活质量，通过有效的治疗早期慢性并发症有可能逆转。二、糖尿病口服药治疗（一）口服降糖药1 .2型糖尿病口服药治疗的习惯证患者饮食操纵及运动治疗血糖操纵不满意。当2型糖尿病出现下列情况时，则采取胰岛素治疗，如酮症酸中毒，高渗性非酮症性酸中毒，合并感染、创伤或者大手术，妊娠，使用口服降糖药，血糖操纵不满意者。2 .促泌剂类（1）磺胭类药物1）分类：第一代：甲苯磺丁胭、氯磺丙胭。第二代：格列本服（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列毗嗪（美毗达）、格列喳酮（糖适平）。第三代：格列美胭（亚莫利、伊瑞）。2）作用机制：此类药促进体内胰岛素的产生，增加
17、身体内其他组织对胰岛素作用的反应。3）习惯证：适用于B细胞功能尚存的2型糖尿病患者。4）禁忌证：胰岛功能很差，如1型糖尿病、2型糖尿病后期。妊娠。应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等。严重糖尿病慢性并发症。磺服药物过敏。5）不良反应：磺胭类药物要紧的不良反应是低血糖。磺服类药物引起的低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。老年人慎用。个体差异较大，临床中需注意。（2）非磺胭类促泌剂非磺胭类促泌剂，要紧有瑞格列奈、那格列奈，是一种新型的降糖药，自然降糖，安全有效。1）安全性：安全性表达在它对肾脏的安全性高，极少发生低血糖，对心血管有益，胃肠道反应小，不
18、可能加速B细胞功能的衰退。应用灵活，进餐时服药，不进餐不服药。2）作用机制：是通过减少肝脏肝糖的输出与增加肌肉葡萄糖的摄取而达到操纵血糖的目的，从而减轻减少胰岛素分泌的负担。3 .双胭类（1）作用机制：改善外周组织与肝脏对胰岛素的敏感性，减少肠道葡萄糖汲取，抑制肝脏糖原异生，增加外周组织无氧酵解。（2）习惯证：二甲双胭特别适用于2型糖尿病患者，特别是肥胖者，能够增加其他种类降糖药物的作用，包含胰岛素。（3）禁忌证：心脏病、慢性呼吸系统疾病、肾脏病变、肝脏病变、酗酒者。（4）不良反应：最常见的不良反应是消化道反应，能够出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀。因此常在吃饭时服或者饭后服，以减少胃肠道不良反应的
19、发生。第二个副作用是，极个别病人可能会出现乳酸性酸中毒。要紧发生于老年人，缺氧，心、肝、肾功能不全的患者特别需要注意。4 .睡嗖烷二酮类（1）作用机制：改善胰岛素敏感性，包含肝脏、脂肪组织、肌肉的胰岛素抵抗。（2）习惯证：适用于2型糖尿病人群与胰岛素抵抗的患者。（3）副作用：水肿与体重增加，可能会导致肝功能的特殊，红细胞减少，或者贫血。5 .葡萄糖昔酶抑制剂（1）作用机制：延缓食物中碳水化合物的汲取而降糖。（2）不良反应：常见的不良反应要紧是胀气、腹胀与排气增多，偶有腹泻与腹痛。6 .降糖药物的选择口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地操纵高血糖，应使用胰岛素与降糖药的联合治疗或者单独胰岛素治疗。
20、严重高血糖的患者应首先使用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到操纵后，可根据病情重新制定治疗方案。EASD/ESC联合指南指出，降糖药的选择应有针对性。关于餐后高血糖，推荐使用a-糖首酶抑制剂，短效磺胭类，格列奈类，短效常规胰岛素或者胰岛素类似物。关于空腹高血糖，推荐使用双胭类，长效磺胭类，格列奈类，长效胰岛素或者胰岛素类似物。关于胰岛素抵抗，推荐使用Q-糖甘酶抑制剂，双胭类，格列奈类。关于胰岛素缺乏，推荐Q-糖甘酶抑制剂，磺胭类，格列奈类，胰岛素。（二）胰岛素治疗1.习惯证(1)1型糖尿病患者(2)2型患者有下列情况：口服药操纵不佳，有糖尿病并发症，肝、肾功能不全，妊
21、娠期、哺乳期妇女，消瘦，非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或者反复出现酮症，合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态，患者同时使用糖皮质激素，有严重胃肠道疾患。2 .胰岛素注射的种类胰岛素已经由最初的动物胰岛素(猪、牛胰岛素)进展成人胰岛素。基因重组人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素完全相同，纯度最高，局部过敏反应最少，血糖操纵稳固，剂型齐全，满足不一致糖尿病患者血糖操纵的要求。3 .胰岛素的储存避免Fl晒，在27冷藏，不要冰冻。4 .胰岛素的携带(1)避免阳光直射(2)避免用干冰(3)避免长时间震荡(4)需准备备用的胰岛素(5)乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中，要随身
22、携带。5 .正确的胰岛素注射(1)正确选取注射器材。(2)清洁双手，抽取胰岛素。(3)正确选取注射部位，并给予消毒(从内向外)。(4)轻捏皮肤，以4590角刺入。(5)注射在35秒内完成。(6)目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或者儿童患者可适量减少注射角度。(7)刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛.6 .诺与笔3胰岛素注射的步骤(1)压笔帽顶部，将笔从盒中拿出。(2)旋下笔帽，将笔盖放在另一端。(3)拧开笔芯架。(4)将回弹装置往右转。直到活塞杆完全进入为止，千万别将活塞杆往回推。(5)将诺与笔放入笔芯架内，颜色色码帽先放入。(6)将机械装置与笔芯架拧紧。(7)用一块含有消毒剂的
23、药棉将橡皮膜擦干净。(8)将诺与针的保护片拿开,将针头头紧在颜色代码帽上,将针的外针帽与内针帽取走。7 .抽取瓶装胰岛素每次抽取胰岛素前，都应洗干净手，将空气注入瓶中，将注射器及药瓶翻转过来，拉动针栓，用手指轻弹注射器，推动针栓，排除气泡。先抽短效胰岛素，再抽中、长效胰岛素，原因在于中、长效胰岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会污染瓶内的短效胰岛素。8 .注射部位推荐的胰岛素注射部位：短效：腹部；中、长效：大腿；预混：早晨选腹部，晚上选大腿。注射部位应轮换，每次注射的间距应在2.5Cm以上。同一部位多次注射可能会引起皮下脂肪硬结，影响胰岛素的汲取。9 .胰岛素治疗方案（1）补充（联合）治疗：继续口服
24、降糖药物，原药物剂量不变；从早餐前或者者睡前0.1-0.2U/kg体重中效胰岛素（诺与灵N）开始假如需要，每34天增加剂量24U；为了维持良好的血糖操纵（空腹血糖7.0mmolL）所需胰岛素日剂量大于30U,停用口服降糖药物，使用胰岛素替代治疗；由于患者对胰岛素的敏感性不一致，胰岛素使用剂量应个体化，目前多不使用按体重决定胰岛素剂量，通常开始给小剂量，中效每次68U,老年人每次4U,根据复查血糖谱的结果调整用量，这样可尽量避免低血糖的发生。（2）替代治疗：方案一为早餐前、晚餐前注射预混胰岛素。具有方便，依从性好，疼痛少的优点。缺点是午餐后、空腹血糖较不好操纵，午餐前、睡前较易发生低血糖反应。方
25、案二为三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，睡前注射时间宜晚。优点是可将空腹与三餐后血糖均操纵在理想水平。缺点是注射胰岛素次数多，不方便。10.胰岛素治疗的注意事项（1）按时定时进餐。（2）适当锻炼。（3）情绪稳固。（4）经常监测血与尿糖.（5）锻炼的时间也宜固定，特别对1型糖尿病。（6）应监测血糖谱、尿糖、尿酮体。3.管理人群血糖操纵率二最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%o2型糖尿病病例管理适宜技术（一）一、糖尿病概述（一）定义糖尿病是以持续高血糖为其基本特征的一种代谢综合征。糖尿病目前尚不能根治，但是能够操纵。糖尿病的典型症状包含多饮、多食、多尿与体重减轻，与
26、其他的症状，如瘙痒、皮肤干燥、视物不清与疲倦。（二）糖尿病的诊断标准以静脉血糖葡萄糖为准，当空腹血糖大于7.0mmolL（126mgdl）时，或者葡萄糖负荷后2小时或者者随即血糖大于ILlmmoI/L（200mgdl）时，假如患者有糖尿病症状，能够确诊糖尿病。无症状者需另日重复测定血糖以明确诊断。当空腹血糖小于7.0mmolL（126mgdl）时，而葡萄糖负荷后的血糖达到7.811.1mmol/L时，诊断为糖耐量低减者。当患者空腹血糖为6.1-7.0mmolL时，而餐后2小时血糖小于7.8mmol/L,诊断为空腹血糖受损。（三）糖尿病的分型糖尿病分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型的糖尿
27、病与妊娠糖尿病。其他特殊类型糖尿病包含细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传性缺陷，胰腺外分泌疾病，内分泌疾病，药物与化学品所致的糖尿病感染所致，不常见的免疫接到糖尿病，还有其他与糖尿病有关的遗传综合征。(四)糖尿病的危险因素包含年龄增长，家族史，肥胖，高血压与血脂特殊，体力活动减少及能量摄入过多，其他危险因素(如既往曾经确诊过空腹血糖受损或者糖耐量低减伴有心脑血管疾病，分娩过巨大胎儿，低出生体重，吸烟等)。当体重超过理想体重的20%时，亲属中有糖尿病患者，年龄超过40岁以上的中老年人，曾分娩体重超过4kg婴儿的女性，曾有血糖增高、尿糖阳性的患者，高血压高脂血症者，易发生糖尿病。(五)糖尿病的危害
28、糖尿病者可并发急性症状，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、低血糖昏迷及乳酸性酸中毒。此外，还能够导致慢性并发症，可并发视网膜病变、脑血管病变、心血管病变、肾脏病变、神经系统病变、双足坏疽、血管系统疾病。(六)糖尿病的基本治疗原则与目标1 .糖尿病的治疗原则糖尿病的5项原则包含：糖尿病的教育与心理治疗，糖尿病饮食治疗，糖尿病运动治疗与药物治疗及糖尿病的自我监测。2 .2型糖尿病操纵目标通过治疗，要达到中华医学会糖尿病学会推荐的2型糖尿病的操纵目标。(1)血糖：空腹血糖：操纵良好的目标是4.46.lmmol/L,小于7.0mmolL称之为操纵通常，大于7.0mmolL则操纵不良。非空腹血糖4.
29、48.0mmol/L称之为操纵良好，小于IOnImO1/L称之为操纵通常，超过IOmlnO1/L认为是操纵不良。(2)糖化血红蛋白：小于6.5mmolL认为是操纵良好，操纵在6.5%7.5%时称之为操纵通常，大于7.5%认为是操纵不良。(3)血压：操纵在130/8OnIInHg下列为良好，1308014090mmHg称之为通常，超过14090mmHg认为操纵不良。(4)体重指数：男性要求操纵小于25,女性小于24。(5)血脂：总胆固醇小于4.5三olL甘油三酯小于1.5mmolL高密度脂蛋白大于1.lmmol/L,低密度脂蛋白小于2.5mmolL,为操纵良好。(七)糖尿病的自然病程1 .一级预
30、防一级预防即预防2型糖尿病的发生.(1)要宣传2型糖尿病防治知识，如2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症与危险因素。(2)对人群进行生活方式的干预，提倡健康的行为，如合理饮食，适量运动，戒烟限酒心理平衡。(3)在重点人群中开展糖尿病的筛查，一旦发现有糖调节受损，应及早干预，以降低2型糖尿病的发生。2 .二级预防二级预防即对已诊断的2型糖尿病患者预防糖尿病并发(特别是慢性并发症)。防治并发症的关键是尽早与尽可能的操纵好患者的血糖，纠正高血压，血脂特殊肥胖与吸烟等导致并发症的危险因素。应对2型糖尿病患者定期进行2型糖尿病并发症及有关疾病的筛查，并加强有关的治疗措施，以求全面达到治疗目标。3
31、.三级预防三级预防是减少2型糖尿病并发症的加重与降低致死致残率，改善2型糖尿病患者的生活质量，通过有效的治疗早期慢性并发症有可能逆转。二、糖尿病口服药治疗（一）口服降糖药1 .2型糖尿病口服药治疗的习惯证患者饮食操纵及运动治疗血糖操纵不满意。当2型糖尿病出现下列情况时，则采取胰岛素治疗，如酮症酸中毒，高渗性非酮症性酸中毒，合并感染、创伤或者大手术，妊娠，使用口服降糖药，血糖操纵不满意者。2 .促泌剂类（1）磺服类药物1）分类：第一代：甲苯磺丁胭、氯磺丙胭。第二代：格列本胭（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列毗嗪（美毗达）、格列嘎酮（糖适平）。第三代：格列美胭（亚莫利、伊瑞）。2）作用机制：此类
32、药促进体内胰岛素的产生，增加身体内其他组织对胰岛素作用的反应。3）习惯证：适用于B细胞功能尚存的2型糖尿病患者。4）禁忌证：胰岛功能很差，如1型糖尿病、2型糖尿病后期。妊娠。应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等。严重糖尿病慢性并发症。磺胭药物过敏。5）不良反应：磺胭类药物要紧的不良反应是低血糖。磺胭类药物引起的低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。老年人慎用。个体差异较大，临床中需注意。（2）非磺胭类促泌剂非磺胭类促泌剂，要紧有瑞格列奈、那格列奈，是一种新型的降糖药，自然降糖，安全有效。1）安全性：安全性表达在它对肾脏的安全性高，极少发生低血糖，对
33、心血管有益，胃肠道反应小，不可能加速B细胞功能的衰退。应用灵活，进餐时服药，不进餐不服药。2）作用机制：是通过减少肝脏肝糖的输出与增加肌肉葡萄糖的摄取而达到操纵血糖的目的，从而减轻减少胰岛素分泌的负担。3 .双胭类（1）作用机制：改善外周组织与肝脏对胰岛素的敏感性，减少肠道葡萄糖汲取，抑制肝脏糖原异生，增加外周组织无氧酵解。（2）习惯证：二甲双胭特别适用于2型糖尿病患者，特别是肥胖者，能够增加其他种类降糖药物的作用，包含胰岛素。（3）禁忌证：心脏病、慢性呼吸系统疾病、肾脏病变、肝脏病变、酗酒者。（4）不良反应：最常见的不良反应是消化道反应，能够出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀。因此常在吃饭时服或者饭
34、后服，以减少胃肠道不良反应的发生。第二个副作用是，极个别病人可能会出现乳酸性酸中毒。要紧发生于老年人，缺氧，心、肝、肾功能不全的患者特别需要注意。4 .噬唾烷二酮类（1）作用机制：改善胰岛素敏感性，包含肝脏、脂肪组织、肌肉的胰岛素抵抗。（2）习惯证：适用于2型糖尿病人群与胰岛素抵抗的患者。（3）副作用：水肿与体重增加，可能会导致肝功能的特殊，红细胞减少，或者贫血。5 .-葡萄糖甘酶抑制剂（1）作用机制：延缓食物中碳水化合物的汲取而降糖。（2）不良反应：常见的不良反应要紧是胀气、腹胀与排气增多，偶有腹泻与腹痛。6.降糖药物的选择口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地操纵高血糖，应使用胰岛素与降糖药的
35、联合治疗或者单独胰岛素治疗。严重高血糖的患者应首先使用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到操纵后，可根据病情重新制定治疗方案。EASD/ESC联合指南指出，降糖药的选择应有针对性。关于餐后高血糖，推荐使用糖首酶抑制剂，短效磺胭类，格列奈类，短效常规胰岛素或者胰岛素类似物。关于空腹高血糖，推荐使用双胭类，长效磺胭类，格列奈类，长效胰岛素或者胰岛素类似物。关于胰岛素抵抗，推荐使用Q-糖普酶抑制剂，双肌:类，格列奈类。关于胰岛素缺乏，推荐a-糖昔酶抑制剂，磺服类，格列奈类，胰岛素。（二）胰岛素治疗1.习惯证（1） 1型糖尿病患者（2） 2型患者有下列情况：口服药操纵不佳，有糖
36、尿病并发症，肝、肾功能不全，妊娠期、哺乳期妇女，消瘦，非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或者反复出现酮症，合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态，患者同时使用糖皮质激素，有严重胃肠道疾患。2 .胰岛素注射的种类胰岛素已经由最初的动物胰岛素（猪、牛胰岛素）进展成人胰岛素。基因重组人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素完全相同，纯度最高，局部过敏反应最少，血糖操纵稳固，剂型齐全，满足不一致糖尿病患者血糖操纵的要求。3 .胰岛素的储存避免日晒，在27冷藏，不要冰冻。4 .胰岛素的携带（1）避免阳光直射（2）避免用干冰（3）避免长时间震荡（4）需准备备用的胰岛素（5）乘飞机是不能将
37、胰岛素放在托运行李中，要随身携带。5 .正确的胰岛素注射（1）正确选取注射器材。（2）清洁双手，抽取胰岛素。（3）正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）。（4）轻捏皮肤，以4590角刺入。（5）注射在35秒内完成。（6）目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或者儿童患者可适量减少注射角度。（7）刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛.6 .诺与笔3胰岛素注射的步骤（1）压笔帽顶部，将笔从盒中拿出。（2）旋下笔帽，将笔盖放在另一端。（3）拧开笔芯架。（4）将回弹装置往右转。直到活塞杆完全进入为止，千万别将活塞杆往回推。（5）将诺与笔放入笔芯架内，颜色色码帽先放入。（6）将机械装置与笔芯架拧
38、紧。（7）用一块含有消毒剂的药棉将橡皮膜擦干净。（8）将诺与针的保护片拿开,将针头头紧在颜色代码帽上,将针的外针帽与内针帽取走。7 .抽取瓶装胰岛素每次抽取胰岛素前，都应洗干净手，将空气注入瓶中，将注射器及药瓶翻转过来，拉动针栓，用手指轻弹注射器，推动针栓，排除气泡。先抽短效胰岛素，再抽中、长效胰岛素，原因在于中、长效胰岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会污染瓶内的短效胰岛素。8 .注射部位推荐的胰岛素注射部位：短效：腹部；中、长效：大腿；预混：早晨选腹部，晚上选大腿。注射部位应轮换，每次注射的间距应在2.5Cm以上。同一部位多次注射可能会引起皮下脂肪硬结，影响胰岛素的汲取。9 .胰岛素治疗方案（1
39、）补充（联合）治疗：继续口服降糖药物，原药物剂量不变；从早餐前或者者睡前0.10.2U/kg体重中效胰岛素（诺与灵N）开始假如需要，每34天增加剂量24U；为了维持良好的血糖操纵（空腹血糖7.0mmolL）所需胰岛素日剂量大于30U,停用口服降糖药物，使用胰岛素替代治疗；由于患者对胰岛素的敏感性不一致，胰岛素使用剂量应个体化，目前多不使用按体重决定胰岛素剂量，通常开始给小剂量，中效每次68U,老年人每次4U,根据复查血糖谱的结果调整用量，这样可尽量避免低血糖的发生。（2）替代治疗：方案一为早餐前、晚餐前注射预混胰岛素。具有方便，依从性好，疼痛少的优点。缺点是午餐后、空腹血糖较不好操纵，午餐前、
40、睡前较易发生低血糖反应。方案二为三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，睡前注射时间宜晚。优点是可将空腹与三餐后血糖均操纵在理想水平。缺点是注射胰岛素次数多，不方便。10 .胰岛素治疗的注意事项（1）按时定时进餐。（2）适当锻炼。（3）情绪稳固。（4）经常监测血与尿糖.（5）锻炼的时间也宜固定，特别对1型糖尿病。（6）应监测血糖谱、尿糖、尿酮体。2型糖尿病病例管理适宜技术（二）一、糖尿病的自我监测尿酮体是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠与妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要构成部分。当血糖15mmolL,或者生病期间，出现呕吐、腹部疼痛、面色潮红、呼吸急促时，需检测尿酮体。7 .糖化血红蛋白糖化血
41、红蛋白能够反映近期3个月血糖平均水平，是评价血糖操纵的金指标。但它存在一定的缺点，如不能反映血糖波动的情况，不能代替血糖监测。操纵标准，理想是6.5%；操纵在6.57.5%,评价为通常，若7.5%认为血糖操纵差。有关检查8 .血脂血脂的种类包含胆固醇（CH）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ch）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）。总胆固醇小于4.5mmolL,高密度脂蛋白大于LlmmolL,甘油三酯小于L5mmolL,低密度脂蛋白小于2.6mmolL,认为血脂操纵良好；当总胆固醇大于6.0mmolL,高密度脂蛋白小于0.9mmolL,甘油三酯大于2.211unolL,低密度脂蛋白大
42、于4.0mmol/L,认为血脂操纵差，介于中间则操纵通常。9 .尿蛋白没有肾病时至少每年查1次尿微量白蛋白。已有肾病者要根据医生的要求定期检查尿微量白蛋白、常规尿蛋白与肾功能。10 .血压高血压能加速并发症的出现，或者加重并发症程度，如尿毒症、失明。糖尿病患者血压操纵的标准需要更加严格，操纵目标是13080mmHgIL眼底视网膜病变早期通常不影响视力，因此不易察觉。眼底检查是发现早期视网膜病变的好方法。通常半年到一年查一次。12 .体重标准体准的计算公式是：体重=身高一105。在标准体重的20%范围内都是正常的。13 .腰围腰围越长，越容易并发心脑血管疾病。操纵标准：男性在85Cm下列，女性在
43、80Cln下列。糖尿病的自我监测（三）监测时间1 .每日1次血糖、尿糖。2 .每月1次体重、血压、腰围与臀围。3 .每季度1次血脂、眼底检查、神经系统检查、肾功能检查、心电图检查糖化血红蛋白。（四）测血糖的频率下列情况应严密监测（一天测37次）1.病情不稳固时（如合并感染或者血糖很高）。2 .更换药物时。3 .胰岛素强化治疗者（一天注射24次或者用胰岛素泵的患者）。（五）血糖仪测血糖的注意事项1.用酒精消毒皮肤，预防感染。2 .手指需干燥，防止血液稀释。3 .不要过分用力挤血。4 .及时记录监测结果。（六）监测日记的内容1.测量的时间。5 .与进食的关系。6 .监测结果。7 .用药的时间、种类
44、、剂量。8 .任何可能影响血糖的因素。9 .是否出现低血糖症。二、糖尿病的运动治疗（一）运动治疗的好处运动治疗能够促进血液循环，缓解轻中度高血压，减轻体重，提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，改善血脂情况，改善心肺功能，促进全身代谢。（二）运动治疗的习惯证1.病情操纵稳固的2型糖尿病。2 .体重超重的2型糖尿病。3 .稳固期的1型糖尿病。4 .稳固期的妊娠糖尿病。除完全丧失肢体活动能力的糖尿病患者，或者处于上述暂时不宜进行运动的各类情况时。糖尿病患者均应根据自己的具体情况安排适当运动，包含卧床、有残疾或者体弱者。常言道“生命在于运动”，很多研究已显示，糖尿病患者生活质量的好坏，与是否坚持合理的运
45、动治疗密切有关。（三）运动治疗的禁忌证1.合并各类急性感染。2 .伴有心功能不全、心率失常，同时活动后加重。3 .严重糖尿病肾病。4 .糖尿病足。5 .严重的眼底病变。6 .新近发生的血栓。7 .有明显酮症或者酮症酸中毒。8 .血糖操纵不佳。（四）运动类型1 .有氧运动有氧运动是指大肌肉群运动，重要作用是消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺。常见的运动形式有行走、慢跑、爬楼梯、游泳、骑自行车、跳舞、打太极拳。2 .无氧运动无氧运动通常为特定肌肉的力量训练。常常由于氧气不足，使乳酸生成增加，容易导致肌肉酸痛等。常见运动形式有举重、100米赛跑。关于糖尿病患者，不主张使用此种运动。（五）运动项目步行的运
46、动强度较小，比较安全，特别适合年龄较大，身体较弱的患者。建议从慢速步行开始，逐步增加步行速度，中间可穿插爬坡或者登台阶等。（六）衡量运动量1 .最轻度运动包含散步与做家务。二者持续30分钟，可消耗90千卡热量。2 .轻度运动如太极拳、体操。持续20分钟，可消耗90千卡热量。3 .中等强度运动如骑车、上楼梯。持续运动10分钟，消耗90千卡热量。4 .强度运动如跳绳、游泳。持续运动5分钟，消耗90千卡热量。（七）运动强度的估计1 .运动中保持脉率=170一年龄为宜。2 .感受周身发热、出汗，但不是大汗淋漓；感受气喘吁吁，能说话，但不能唱歌。（八）运动中的注意事项1 .熟悉代谢操纵如血糖、血脂，由于血糖15mmolL时不能运动,剧烈运动会恶化血糖；同样低血糖当然不能运动，需要立即处理2 .熟悉并发症如检查眼底、尿常规、四肢运动系统及神经系统。眼底病变严重者，运动可能造成视网膜剥脱，眼底出血等导致失明；尿常规可与时发现有无酮症、尿路感染等，酮症提示血糖可能过高，需要立即处理，而感染时机体处于应激状态，同样会恶化血糖，同时可能造成败血症等，因此不宜运动，应及时操纵血糖在理想范围，操纵感染。3 .熟悉心脏功能如血压、心率、心电图。运动前需要熟悉血压、心率状况，高血压、低血压均不适宜运动，运动
