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1、手外伤,手外伤的一般处理,手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十分常见的。据统计，手外伤占外科急诊总数的20%以上，占骨科急诊总数的40%。手的结构精细，功能复杂。受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、肌腱和血管的损伤。手外伤的处理较复杂，形态及功能要求较高。,临床表现1.手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。2.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形，侧束联合腱断裂，远指间关节呈锤状指畸形。3.手的神经损伤，其支配
2、区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。4.手的血管损伤可引起回流障碍，或缺血坏死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌挛缩。5.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。,诊断依据1.具有开放性或闭合性外伤史。2.具有上述1项或多项症状及体征。3.X线摄片可见骨关节损伤。4.专科查体可发现神经肌肉，血管的损伤。,治疗原则1.严重手外伤需现场急救，止血、包扎，转送条件较好医院。2.开放性手外伤早期彻底清创，尽量无张力下一期闭合伤口。有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。3.血管损伤影响血运者行血管吻合修复。4.神经损伤应早期修复，污染或缺损者行二
3、期移植。5.肌腱断伤争取一期修复，污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植。6.骨折脱位应先行内固定，要求牢固，以不影响关节面为最理想,用药原则1.根据受伤性质具体选择用药类型及同类型的不同档次。2.抗生素、维生素、止痛剂为常规用药。3.如神经血管移植或断指再植，用药涉及面广且用药档次提高。,疗效评价1.治愈：功能完全恢复或基本恢复。2.好转：伤口愈合，骨折重定良好，固定完善；肌腱妥善修复，手指可轻微伸屈 术后处理S,常见的手外伤,手部骨折 肌腱与神经损伤 只要条件许可均应一期缝合，要求尽量减少对血运的破坏，对合整齐表面光滑神经损伤提倡早期缝合，68小时以内，超过8小时条件不具备时，局部固
4、定，2-3周后行二期手术。,手部常见开放伤,1、刺伤 如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可进污物带入深组织内，导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。2、锐器伤 日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤，伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多，伤口的深浅不一，所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤，严重者导致指端缺损、断指或断肢。3、钝器伤 钝器砸伤引起组织挫伤，可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折，重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损，高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢和
5、断指。,4、挤压伤 门窗挤压可仅引起指端损伤，如积下血肿，甲床破裂，远节指骨骨折等，车轮、机器滚轴挤压，则可致广泛的皮肤撕脱甚至前手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏，有时手指和全手毁损性损伤需行截肢（指）。5、火器伤 如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐。损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎性骨折，这种损伤污染严重，坏死足智多，容易发生感染。,治疗方案现场急救目的是止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运，手外伤的急救处理包括止血，创口包扎和局部固定。1、止血 局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法，即使尺、
6、桡动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血目的，手外伤出血采用腕部压迫或橡皮管捆扎止血，阻断了手部静脉回流，不能文化阻断动脉血流，手部出血会更严重，因此这种方法是错误的。少数大血管损伤所致大出血才采用止血带止血，应用气囊止血带缚上臂上1/3部位，敷好衬垫，记录时间迅速转运，压力控制在33.340kPa（250300mmHg）如时间超过1小时，应放松510分钟后再加压，以免一起肢体缺血性挛缩和坏死，放松止血带时应在受伤部位加压，因减少出血，缚于上臂的橡皮管止血带易引起桡神经损伤，不宜采用。,2、创口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口。防止创口进一步被污染，创口内不要涂用药水或撤敷消炎药物。3、局部固定
7、 转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻病人疼痛和避免进一步加重组织损伤，固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬纸板等，固定范围应达腕关节以上。,断指再植,1963年陈中伟、钱允庆等在世界医学史上首先报告一例右腕上2.5cm完全离断肢体再植成功，该患者康复治疗后右手功能恢，断肢再植成功的经验表明，人体部分组织和器官离断后，在一定条件下利用显微外科技术重建其血供从而使它回归机体，这是一个重要的医学概念突破。自从1963年我国第一例断肢再植成功以来已近40年，我国在断肢(指)再植领域始终保持着世界先进水平。,断肢的急救 1止血及包扎：注意阻断血管后导致的远端缺血 2
8、断肢的保存：干燥冷藏 3转运：相对无菌环境零下4度比较适宜,断肢再植的适应症主要看局部创缘情况 1切割伤最尤 2碾压伤尚可 3撕脱伤慎重,断指再植的禁忌症 1全身状况不佳 2残肢软组织损伤严重，血管神经条件不具备 3液体长时间浸泡的肢体 4残肢为干燥冷藏且暴露时间超过68小时 5烧伤情况存在 6主管无再植要求 7精神疾患不能配合,再植原则彻底清创固定骨折缝合肌腱吻合血管 1：1.5修复神经闭合伤口,术后处理全身状况调理防止血管危象产生抗痉挛防血栓预防感染功能康复,第五十二章 周围神经损伤和手术,一.神经干的组成：,无数神经纤维（感，运，交感，副交），结缔组织，管，淋巴管1 神经束：由神经纤维积
9、聚而成，大小不同束膜：神经表面的包膜成纤维鞘内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群并 分隔纤维成群发出疏松组织，引导血管并包于每根神经的周围2 神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其膜称神经外膜3三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位,二周围神经损伤的分类和修复,（一）。分类：按病理改变分为三类，尚有六度分类法1 神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失1)病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫2)病理：轴突完整，传导障碍3)临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。4)预后：除疤痕粘连需手术外，余在1-6周内多能自行恢复。,2神经轴断
10、裂：1)病因：严重挤压，如断端或石膏压迫2)病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变 3)临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。4)预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解,3。神经断裂：,1)病因：刺创或严重牵拉2)病理：部分或完全断裂3)临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著4)预后：需手术。断端处常有神经痛（二）损伤神经的溃变和再生1 运动神经的组织结构 轴索-神经纤维 髓鞘-由郎飞氏结节形成节段 雪旺氏鞘 外膜,2 互勒氏溃变：以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后48小时开始）（1）近端：退行性变，仅波及1-2个节间接。损伤靠近胞体，
11、又引起细胞死亡，手术无救（2）远端：互勒氏溃变：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留 神经膜束状管道 终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失，仅留神经膜的束状管道,3 损伤神经的修复断端连接；轴突再生；终末器官调整（1）雪旺氏细胞增生连接：伤后4h开始，3-4周形成神经内膜管，成为神经再生的导管（2）轴突爬行生长：近端在伤后10天开始，平均每天1-2mm，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能 进入远端膜管 未进入远端膜管者形成神经瘤（3）终末器官调整神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区,三
12、临床表现与诊断,（一）主动运动丧失：软瘫；肌张力下降；反射消失（二）感觉障碍（三）植物神经功能障碍，表现为：血管扩张：热感，潮红血管收缩：温度下降，苍白，皮肤干燥，发亮（出汗是恢复迹象）（四）神经干叩击试验：叩，压，伤处以下神经干，出现反射痛或触电感；提示恢复,（五）电刺激：伤后3-7天消失；伤后12-14天直流电刺激有显著变化见：cccccA(六）肌电图：正常时 肌肉松弛：为一直线，为静息状态 肌肉轻收：呈现一个或多个运动电位，为混合相 肌肉强收：密集电位，为干扰相断裂2-4周，可见纤颤或正相电位恢复期少数运动电位 混合干扰相,四 治疗要点：,（一）早期处理1 防止畸形：畸形影响后期神经手术
13、。伤肢功能位固定2 防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复。尽早采用直流电刺激，推拿的治疗神经外膜缝合 神经内无瘢痕 神经束不能准确对合 轴突易错向生长或逆生神经束膜缝合 神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别 神经功能束仍可逆生 神经内瘢痕,（二）手术指征,1 开放性神经损伤（1）神经初期缝合术：8h内的切割伤，污染轻者。缝外膜或束膜（2）神经修补术：压扎；捻挫，污染重者。清创时黑丝线将断端固定在肌肉上。伤口愈合3-4周后再行神经修补（3）神经切除术：适用于已污染者。清创时可切除污染的外膜或污染的神经。待伤口愈合后再行神经修补2 闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外（1）神经持续受压：x光
14、片证实；体征支持（2）神经损伤经观察功能无恢复者：观察6-12周（3）神经损伤的症状体征持续加重者,上肢神经损伤,（三）手术操作原则和方法,1 切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线形切口2 显露：神经显露后用N.S纱布保护3 游离：先由伤处近，远两段的正常神经开始，向伤处游离；游离时用橡皮片提起，注意勿伤分支4 神经缺损的处理：游离松解 改变神经位置 改变肢体位置 骨干缩短 神经延长 神经移植,五 修复神经的手术技术,（一）神经松解术1 手术指征神经挤压伤（腕管综合，尺神经，腓总神经伤）神经缺血性压迫（止血带伤，缺血性肌挛）神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经）灼性神经痛
15、放疗后疤痕压迫器伤2.手术及要点：（1）神经外松解术：切除增厚的外膜 切除基底的疤痕或骨痂 将神经移到健康组织包围中（2）神经内松解术：切开神经外膜，分开神经束 将神经束由疤痕中松解出来（二）神经其他手术（略）,臂丛神经损伤,损伤机制 多由牵拉伤所致分类 上臂丛神经损伤 下臂丛神经损伤 全臂丛神经损伤,临床表现 上臂丛(C 5、6、7)损伤 腋神经支配的三角肌瘫痪致肩外展障碍 肌皮神经支配的肱二头肌瘫痪致屈肘功能障碍 下臂丛(C 8、T1)损伤 尺神经、部分正中神经、桡神经麻痹致手指伸屈障碍，手内肌萎缩,全臂丛损伤 上肢弛缓性麻痹 神经根感觉支配 C 5：上臂外侧 C 6：前臂外侧及拇、示指
16、C 7：中指 C 8：环小指及前臂内侧 T1：上臂内侧中下部治疗原则 开放损伤、手术伤早期探查 闭合牵拉伤观察3个月不恢复，手术探查,臂丛神经损伤临床查体,桡神经损伤,解剖概要临床表现 肘上损伤 伸腕、伸拇、伸指前臂旋后障碍；垂腕畸形；手背桡侧及桡侧三个半手指背面皮肤麻木 肘部及肘下损伤 伸腕功能基本正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍治疗,桡神经循行及支配区,Radial nerve,尺神经损伤 SUMMARY,解剖概要临床表现 腕部损伤 环小指爪形手畸形；手指内收、外展功能障碍；Froment征；手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍 肘上损伤 腕部损伤所有表现及环小指末节屈曲功能障碍治疗 尽早
17、修复神经,正中神经损伤 SUMMARY,解剖概要临床表现 低位损伤（腕部）拇指对掌功能障碍；手的桡侧半感觉障碍 高位损伤（肘上）低位损伤的所有表现及拇、示、中指屈曲功能障碍,治疗 闭合损伤短期观察，如不恢复，手术探查 开放损伤争取一期修复,正中神经返支检查,第三节 下肢神经损伤,解剖概要,临床表现 股神经损伤 膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍 坐骨神经损伤 高位损伤 膝关节不能屈、踝关节与足趾运动功能完全丧失；足下垂；跨越步态；小腿后外侧和足部感觉丧失 股后中下部损伤 膝关节屈曲功能保存 胫神经损伤 足屈、内收、内翻，足趾屈、外展、内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧、足底感觉障碍 腓总神经损伤 足背屈、外翻功能障碍，足内翻下垂畸形，伸趾、伸拇功能丧失，小腿前外侧和足背前内侧感觉障碍,谢谢,
