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1、1,Chapter 28,抗心绞痛药,Drugs Used for Angina Pectoris,2,Instructional Objectives,列举抗心绞痛药物分类及代表药。简述硝酸甘油、-R 阻断药及钙拮抗药抗心绞痛作用。分析硝酸酯类与-R 阻断药合用治疗 心绞痛是否合理。,3,1 Introduction(概述),心绞痛（angina pectoris）是因冠脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，临床表现为胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射。,4,【心绞痛分类】,稳定型心绞痛 Stable angina pectoris 冠脉粥样硬化，激动或劳累时发作。不稳定型心绞痛
2、Unstable angina pectoris 冠脉粥样硬化，血栓，疼痛更强，持续时间 更长，可发展为急性心梗或猝死。变异型心绞痛 Variant angina pectoris 冠脉痉挛所致，夜间或休息时发作。,5,【发病机理】,An imbalance in the myocardial oxygen supply-requirement,心肌需氧与供氧失平衡,6,决定心肌耗氧量因素,室壁张力 Ventricular wall tension心率 HR 心室收缩力 Ventricular contractility射血时间 Ejection time,三项乘积收缩压心率左心室射血时间,二
3、项乘积收缩压心率,8,Normal,供氧,需氧,Angina,供氧,耗氧,冠脉硬化痉挛栓塞,HR 收缩力心室容积射血时间,Angina is caused by narrowing of the coronary arteries,10,治疗原则：,耗氧,室壁张力,心率,心肌收缩力,心脏负荷,冠脉血流量,侧枝循环,心舒张时间,供氧,恢复心肌氧的供需平衡,11,【Classification of antianginal drugs】抗心绞痛药物分类,1.硝酸酯类 Organic nitrates2.-R blockers3.钙拮抗剂 Calcium channel blockers 4.Oth
4、ers,12,2 硝酸酯类 Organic nitrates,硝酸甘油 Nitroglycerin naitrulisri:n,【Pharmacokinetics】药动学 1.口服无效,舌下含服；first-pass elimination 2.可透皮吸收。,13,【Pharmacological actions】药理作用,扩张V,回心血量,扩张A,外周阻力,Note:,HR、心肌收缩力耗氧,1.心肌耗氧量,耗氧,前负荷,后负荷,14,2.扩张冠脉，缺血区血流,Nitroglycerin舒张侧支血管血流重新分布 从非 缺血 区经侧支流向缺血区缺血区血供,3.LVEDP，心内膜血供,Nitrog
5、lycerin,扩V LVEDP,扩心外膜大血管,4.保护缺血的心肌,NO,PGI2、降钙素基因相关肽,图28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,17,【Mechanism of vasodilation】(扩血管机理),硝酸酯类与受体结合 生成NO（）鸟苷酸环化酶 cGMP（)cGMP依赖性蛋白激酶 肌球蛋 白轻链去磷酸化 扩血管,The 1998 Nobel Prize in Physiology or Medicine,Nitric oxide as a signaling molecule in the cardiovascular system,Robert F Furchgott
6、Louis J Ignarro Ferid Murad,紐約州立大學 佛曲家,加州大學洛杉磯分校 伊各納若,德州大學休士頓醫學院 繆瑞,19,【Clinical uses】临床应用,1.各型心绞痛:舌下 All types of angina pectoris 2.急性心肌梗死 Acute myocardial infarction(AMI)3.充血性心衰 Congestive heart failure（CHF）,20,【Adverse reactions】不良反应,1.扩血管：面颊发红、搏动性头痛、眼压、体位性低血压、颅内压。2.耐受性：间歇给药：间隔8小时以上 补充含巯基药：卡托普利等,
7、硝酸异山梨酯(消心痛)单硝酸异山梨酯,21,3-R Blockers,普萘洛尔 Propranolol,【Antianginal effects】抗心绞痛作用,心肌耗氧量,(-)1-R,收缩力、HR、BP,Note：,心肌收缩力,射血时间,心容积,耗氧,22,2.缺血区供血供氧,(1)HR 舒张期 心内膜血流(2)增加缺血区侧支循环(3)促氧合Hb中氧的解离组织氧供,23,【Clinical uses】临床应用,稳定型心绞痛 尤其是伴高血压和心律失常者。2.心肌梗死：慎用,Question,-R 阻断剂能否用于变异型心绞痛?,NO！收缩冠脉,24,4 钙通道阻断药 Calcium Channe
8、l Blockers,硝苯地平(心痛定 Nifedipine)维拉帕米(异搏定 Verapamil)地尔硫卓(Diltiazem),25,1.心肌耗氧量：收缩力、HR、心负荷2.解除冠脉痉挛 3.保护缺血心肌：防止心肌细胞Ca2+超载 线粒体内Ca2+积聚失去氧化磷酸化 能力细胞死亡4.抑制血小板聚集：动脉粥样硬化斑块破裂 血小板粘附和聚集形成血栓心肌梗死,【Antianginal effects】抗心绞痛作用,26,【Clinical uses】临床应用,变异性心绞痛：first choice 首选2.稳定型或不稳定型心绞痛3.急性心肌梗死,优点：1.可用于伴支气管哮喘的患者；2.可用于伴外
9、周血管痉挛性疾病患者；3.心肌抑制较弱，较少诱发心衰。,27,心肌收缩力,-R 阻断药,冠状动脉,心室容积,HR,硝酸酯类,扩张,收缩,射血时间,BP,28,心绞痛伴高血压患者，下列宜选用的药物有（）A.nitroglycerin B.captopril C.propranolol D.nifedipine E.hydrochlorothiazide,X型题,29,心绞痛伴高血压及哮喘者可用下列何药治疗？A.nitroglycerin B.captopril C.propranolol D.nifedipine E.hydrochlorothiazide,A型题,30,不属于硝酸甘油作用机制的
10、是 A.降低室壁张力 B.降低心肌氧耗量 C.扩张心外膜血管 D.降低左室舒张末期压 E.降低心肌的收缩力,31,变异性心绞痛患者首选药物是 A.硝酸甘油 B.卡托普利 C.利多卡因 D.硝苯地平 E.普萘洛尔,解析:变异性心绞痛首选钙拮抗剂,-R阻断剂禁用。,32,男性，70岁，近5年出现活动后呼吸困难，一个月前出现明显的气喘、下肢水肿，既往二十余年前发现有高血压病史，未经任何治疗。查体：T 37.1，R 24次/分，Bp 150/96mmHg，颈静脉充盈，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，HR 105次/分，双下肢明显凹陷性水肿。初步诊断：1.左心衰竭；2.肺水肿；3.高血压。,病例,33,入院后给予地高辛、卡托普利、呋塞米、吸氧治疗。经过二个星期治疗，患者病情有所好转。但今晨患者突然出现恶心、呕吐、心悸无力，心电图检查为室性早搏。1.请分析患者入院时医生使用地高辛、卡托普利、呋塞米是否合理并简述理由。2.在治疗过程中患者突然出现恶心、呕吐、心悸无力，心电图检查为室性早搏。请你分析出现这种现象的原因，并给出你的治疗措施。,
