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1、第四节支气管哮喘病人的护理,长沙民政职业技术学院护理系 周俊,学习目标,1、掌握支气管哮喘病人的护理评估和护理措施；2、熟悉支气管哮喘的常见症状、体征和治疗方法；3、了解支气管哮喘的常见病因。,王,女性,25岁。主诉阵发性气喘9年，发作2天。,现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁（沙丁胺醇）200g15分钟后，FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。,既往史
2、及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。,体格检查神志清晰，T 37.5，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，h呼气性呼吸困难，口唇发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。,辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.021012/L,白细胞11.6109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐20
3、0g 15分钟后，FEV1增加21%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。,1.总结本病例临床特点？,本病例临床特点：青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。春秋季节发作。年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。支气管舒张试验阳性。动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。,2.该患者的临床诊断是什么？该病如何分期？常见并发症有哪些？,根据上述
4、特点，可诊断为支气管哮喘。支气管哮喘根据发作情况可分为非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史中尚未见上述并发症的征象。,3.该疾病应与哪些疾病相鉴别？,根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：喘息性慢性支气管炎以咳嗽、咳痰起病，发病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有哮鸣音，吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。心源性哮喘以左心功能不全为主要表现，老年人多见，大多数由高血压、冠心病、二
5、尖瓣狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。,4.该患者应如何进行治疗和护理,控制急性发作：寻找急性发作的诱因并作相应处理急性发作往往由某些诱因激发，如肺部感染、接触过敏源等。本病例发作可能与呼吸道感染有关，可静脉滴注抗生素控制感染。合理应用平喘药根据发作的轻重
6、分度选择平喘药。本病例为中度发作，可口服氨茶碱，并雾化吸入2受体激动剂和糖皮质激素，也可合并吸入胆碱能受体阻断剂。控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱紊乱、电解质平衡失调、低氧血症、脱水、气胸、纵隔气肿等，应及时纠正。本病例尚未见上述并发症。防止复发：与患者共同分析发作情况以及生活工作环境，制定长期防治计划。坚持每天测峰流速，监测肺功能变化，并记哮喘日记。吸入维持剂量糖皮质激素。避免接触哮喘激发因素。特异性变应原的免疫方法。,【概述】,是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性炎症性疾患。可导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性
7、气流受限，并引起反复发作性的喘息，气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数病人可自行缓解或经治疗缓解。,http:/,哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家的患病率为10左右 亚洲国家的患病率为5左右我国发病率14，有增加的趋势 全世界哮喘患者超过一亿六千万。,【流行病学】,【病因】,吸入性变应原、感染因素、刺激性或有害气体、职业性因素、食物因素、药物因素其他诱发因素,1、病人个体变应性体质,2、环境激发因素,3、遗传因素,【哮喘的发病机制】,（一）免疫学机制,1、变应原进入具有特异性体质的机体刺激机体合成特 异性IgE，并
8、结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面IgE受体；2、变应原再次进入体内与结合在IgE受体上的IgE交联 细胞合成并释放多种活性介质平滑肌收缩、粘 液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润气道 病变加重，出现哮喘的临床症状,（二）气道炎症,1、气道慢性炎症被认为是哮喘的本质2、活化的Th2细胞分泌的细胞因子激活肥大细胞、嗜酸 粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，分泌多种炎性介 质和细胞因子气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌 增加，血管渗出增多,（三）气道高反应性,气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,（四）神经机制,1、支气管哮喘与肾上腺素受体功能
9、低下和迷走神经张 力亢进有关。2、非肾上腺素能非胆碱能神经能释放舒张支气管平滑肌 的神经介质和收缩支气管平滑肌的介质，如两者平衡 失调则可引起支气管平滑肌的收缩。,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,哮喘病人,正常人,气道炎症,【护理评估】,1、健康史,（1）年龄、性别（2）吸烟史（3）既往哮喘发作的情况（4）个人过敏史（5）家庭史,支气管症状视频,http:/,2、身体状况,症状：,（1）发作性伴有哮呜音的呼气性呼吸困难或发作性 胸闷和咳嗽；（2）端坐呼吸，干咳或咳白色泡沫痰，发绀；（3）症状可在数分钟内发作
10、，经数小时至数天，用 支气管扩张药或自行消失；（4）常在夜间及凌晨发作和加重,体征：,（1）端坐，身体前倾，胸部固定在吸气的位置（2）胸部检查：过度充气，广泛哮鸣音，呼气音延长（3）严重者呼吸频率和心率增快，奇脉、胸腹反常运 动和发绀，神态焦躁或模糊。,3、分期和病情严重程度分级,哮喘急性发作期严重程度分级,哮喘慢性持续期严重程度分级,4、辅助检查,（1）呼吸功能检查,直接评价气流受限：-支气管舒张试验（BDT）-峰值流速(PEF)及其变异率间接评价气道高反应性：-气道激发试验（BPT),气流受限的评价FEV1,FEV1（第一秒用力呼气容积）重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1 1L，结
11、果不可靠 FVC（肺活量）重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1/FVC 75%提示气流受限,气流受限的评价呼气峰值流速(PEF),PEF 与FEV1 相关性好 日夜间变异率 20%，诊断哮喘的标准 方法简单 价格相对便宜,（2）胸部X线检查,（3）痰液检查,（4）血气分析,（5）特异性变应原 的检测,早期：两肺呈过度充气状态；缓解期：无明显异常；感染者：肺纹理增加及炎性浸润阴影,痰涂片在显微镜下可见较多嗜酸粒细胞,PaO2降低；过度通气者，PaCO2降低，pH升高，呼碱；重症哮喘，气道阻塞者，CO2潴留，PaCO2升高，呼酸,皮肤变应原测试和吸入变应原测试,【治疗要点】,1、脱离变应原2
12、、药物治疗,（1）缓解哮喘发作 B受体激动剂 茶碱类（2）控制或预防哮喘发作 肾上腺皮质激素 白三烯（3）急性发作期治疗,轻度中度重度,5、心理一社会状况,1、哮喘病人的性格特征：以自我为中心，依赖性强，过分 要求别人的关注，情绪不稳定，性格较敏感、内向、暗 示性高。病人平时易紧张、忧愁、焦虑、易激动。2、哮喘发作时的呼吸困难导致病人产生濒死感，伴随恐惧、焦虑、躁动和悲观失望，这些情绪又加重哮喘发作，形 成恶性循环。3、注意评估病人精神及情绪状况工作学习情况，家庭生 活情况，经济状况等。,【护理诊断及医护合作性问题】,1、低效型呼吸形态 与支气管痉挛、通气障碍、焦虑有关 2、清理呼吸道无效 与
13、支气管粘膜水肿，分泌物增多、粘稠有关 3、焦虑 与哮喘急性发作，害怕窒息有关 4、活动无耐力 与氧供与氧耗失衡，卧床有关5、执行治疗方案无效(个体的)与缺乏自我保健知识有关6、潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失衡,【计划与实施】,维持肺功能正常或接近正常；活动水平正常；无哮喘加重或哮喘发作减少；能参与并配合治疗。,护理目标,1、监测呼吸及循环功能2、体位：半坐卧位3、咳嗽和深呼吸：深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽4、氧疗,（一）维持气道通畅及有效的呼吸型态,（二）药物治疗与护理,1、缓解哮喘发作：支气管舒张剂,（1）2肾上腺素受体激动剂,作用原理：兴奋2受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜 碱性粒细
14、胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通 透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘的症状常见药物：短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗 长效：福莫特罗、沙美特罗给药方式：以吸人方式给药效果最好而不良反应最小,仅用于缓解症状,（2）茶碱类,作用原理：舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌给药方式：口服、静脉给药，不能以气雾方式吸入副作用：心律失常、血压下降、恶心、呕吐、呼吸中枢兴奋、抽搐乃至死亡注意事项：监测血浆中茶碱浓度，维持在615mgL的范围；发热、妊娠、小儿或老人、有肝、肾、心脏功能障碍及甲 状腺功能亢进者须慎用；与西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类等药物同时使用时，应减少
15、药量,（3）抗胆碱能类药物,作用原理：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力 而舒张支气管，并有减少痰液分泌的作用常用药物：溴化异丙托品、溴化氧托品给药方式：气雾吸人疗法不良反应：口干、头晕、头痛，青光眼病人忌用。,2、控制哮喘发作：抗炎药,（1）糖皮质激素,作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体反应 性；减少组胺形成及免疫调节作用。给药途径：吸入（最常用方法）口服和静脉用药副作用：柯兴综合征，向心性肥胖，满月脸，皮肤变薄，紫纹，低血钾，肌无力等。,目前最有效的哮喘控制药物,（2）色苷酸钠及尼多酸钠,作用机制：抑制IgE介导的肥大
16、细胞释放介质，并可选择性抑 制其他炎症细胞介质的释放。用于预防变应原、运动、干冷空气等引起的气道收缩。给药途径：吸人疗法（干粉吸入）副作用：咽喉部刺激感、口干和恶心,（4）抗组胺药物,（3）白三烯调节剂,作用机制：拮抗平滑肌和其他细胞表面白三烯受体，抑制肥大 细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘 和致炎作用给药途径：口服给药副作用：胃肠道症状,（三）维持液体和电解质平衡,1、记录每日的出入量，成人每日的水分摄人量应为3000ml2、监测血清中电解质的浓度3、观察水电解质失衡的表现4、遵医嘱补液,1、评估病人的焦虑水平；2、病室的环境保持舒适；3、提供生理和心理支持4、急性发作期：遵医嘱
17、给予适量镇静剂，注意观察用药疗效,（四）保持身体清洁舒适,（五）减轻焦虑,1、每天温水擦浴，勤换衣服、床单，保持皮肤清洁、干燥、舒适2、协助并鼓励病人咳痰后，用温水漱口，保持口腔清洁。,（六）健康指导,1、识别和避免触发因素2、预防呼吸道感染3、识别病情变化4、了解峰流速仪的测定和记录方法：5、松弛和呼吸运动：缩唇呼吸、腹式呼吸6、合理使用药物7、正确使用定量雾化器8、饮食护理9、自我监测病情10、运动和锻炼体育锻炼11、心理支持,食疗方法,1、豆腐500克，麦芽糖100克，生萝卜汁1杯，混合煮开，为1日量，分早晚2次。此食疗方对肺热型的哮喘病十分有效。2、杏仁5克，麻黄6克，豆腐100克，混
18、合加水煮1小时，去渣，吃豆腐喝汤。每天或隔天1服。此食疗方对哮喘病人也很有效。3、鲜嫩丝瓜5个切碎，水煎去渣后给予口服；或用丝瓜藤汁，每次口服30毫升，1日服3次，方法为取丝瓜藤离地面34尺处剪断，断端插入瓶中，鲜汁滴入瓶内，一天可集液汁500毫升。4、将干胎盘1只和干地龙100条共研细末，装入空心胶囊中备用，每次口服58粒，每天3次，空腹温开水送下，10天1疗程。5、核桃对哮喘有较好的疗效，可取核桃仁5克，杏仁5克，蜂蜜30克，将这3种物质混在一起蒸熟加生姜汁20滴，一次服完。每隔两日服上述药方一次，连服57次。或取核桃30克，生姜15克，猪肺250克。洗净猪肺加水放入核桃仁、生姜，炖熟。每
19、日3次，在12日内服完。这样的食疗方适用于哮喘病日久不愈，反复发作的肾虚患者。,峰流速仪的测定和记录方法,在峰流速仪上安装一个可一次性处理的口器；站立，水平拿着峰流速仪，不要阻挡游标移动，并使游标 放在刻度的最低位；深呼吸，嘴唇包住口器，尽可能的用力呼吸；记录结果；重复两次，选择两次中最高的一次为峰流速值 PEF低于预计值的80提示气道狭窄和气流受阻。,定量雾化器的使用,吸入疗法的优点,作用直接作用迅速所需药物剂量小全身不良反应小,吸入疗法的装置,干粉吸入器 定量吸入气雾器(MDI)雾化吸入器,吸入剂的正确使用方法,病人是否达到：了解哮喘发作的原因；呼吸音正常；有效的排出气道分泌物；ABG及肺功能在正常范围；安全有效的用药；焦虑减轻，感觉平静,【护理评价】,7.危重哮喘患者的临床表现，下列哪项不正确 A.呈现腹式呼吸 B.双肺哮鸣音响亮 C.血压下降 D.无奇脉 E.意识模糊D,以下哪种药能有效降低气道高反应性：A.喘定 B.舒喘灵 C.氨茶碱 D.糖皮质激素 E.色甘酸钠D,
