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1、1,解热镇痛药与镇痛药比较,第16章 抗癫痫药和抗惊厥药,教学目标,掌握：苯妥英钠熟悉：卡马西平、丙戊酸钠、乙琥胺、硫酸镁了解：抗癫痫药应用注意事项；其他药,第一节概述,一.癫痫疾病,癫痫是一种反复发作的神经系统疾病。发作时出现脑局部病灶神经元阵发性异常高频放电，并向周围扩散，导致大脑功能短时失调。,一、癫痫的基本特点,皮层神经元异常放电；因放电部位不同临床有各种表现形式。以运动性发作多见，但非运动性发作最易被误诊。均具有发作性、慢性和重复性三大特征,病因 遗传 感染 肿瘤 脑损伤-瘢痕 维生素B6,癫痫发作分类,局限性发作,1.单纯性局限性发作2.复合性局限性发作,全身性发作,1.失神性发作
2、（小发作）2.肌阵挛性发作3.强直阵挛性发作（大发作）4.癫痫持续状态,大发作：高幅棘慢波或棘波,小发作：3Hz/S高幅左右对称同步化棘波,第二节 常用抗癫痫药物,1、抑制病灶神经元过度放电2、作用于病灶周围的正常组织，抑制异常放电的扩散,基本作用,苯妥英钠(phenytoin sodium)又称大仑丁(dilantin),*药理作用及临床应用,1.抗癫痫作用 大发作和局限性发作首选药 小发作无效,2.治疗中枢性疼痛综合征,3.抗心律失常 主要用于室性心律失常,作用机制,1.阻止异常放电的扩散,抑制突触传递的强直后增强（PTP）,2.膜稳定作用,作用机制,（1）阻断VDC-Na+,（2）阻断V
3、DC-Ca2+,（）L和N型通道但对丘脑T通道无作用故失神发作无效,抗惊厥,（3）对钙调素激酶系统的影响,（3）对钙调素激酶系统的影响,Ca2+-受体蛋白钙调素,（）突触前膜磷酸化过程 兴奋性递质释放,（）突触后膜磷酸化过程 递质R除极化,Ca2+通道阻断,体内过程,1.po慢而不规则，个体差异大。因强碱性（pH10.4），刺激性大，不im,2.血浆蛋白结合率85%90%;Vd 大,3.6070在肝代谢，以原型由尿排出者不足5,4.消除速率与血浆浓度有密切关系10ug/ml-一级动力学，t1/220h10ug/ml-零级动力学，t1/260 h 易出现毒性反应,体内过程,羟化代谢，个体差异大,
4、*不良反应,1.与剂量有关的毒性反应,（10ug/ml 有效控制）40ug/ml 精神错乱50ug/ml 昏睡、昏迷,iv过快心律失常 Bp po大量眩晕 共济失调 眼球震颤,2.慢性毒性反应,20%牙龈增生,30%外周神经炎,加速VD代谢,久用叶酸,巨幼RBC性贫血补甲酰四氢叶酸,不良反应,3.过敏反应,皮疹、粒C、再障、肝损,4.致畸,胎儿妥因综合征：小头症、智能障碍、斜视、眼距过宽、腭裂等,不良反应,药物的相互作用,1、苯妥英钠为肝药酶诱导剂皮质激素、奎尼丁、左旋多巴、茶碱、多西环素、避孕药,2、促苯妥英钠灭活的药水杨酸、甲苯磺丁脲、SIZ,3、苯妥英钠卡马西平血浓,药效,药效,表 抗癫
5、痫药物应用表,卡马西平（carbamazepine，酰胺咪嗪）,*药理作用及临床应用,1.抗癫痫作用 广谱,（1）大发作和单纯局限性发作首选（2）复合性局限性发作和小发作有效（3）癫痫并发的精神症状，锂盐无效的躁狂、抑郁症有效,2.中枢性疼痛综合症,疗效优于苯妥英钠,3.治疗尿崩症,作用机制,阻止N a通道；增强GABA在突触后的作用,不良反应,1.早期可见头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调；一周左右消退,2.严重：骨髓抑制、肝损害,表 抗癫痫药物应用表,苯巴比妥（phenobarbital，鲁米那),作用与应用,抑制病灶异常放电，抑制放电扩散,用于：大发作 持续状态（iv戊巴比妥钠）单纯局限性
6、、精神运动性有效 小发作、婴儿痉挛较差,（1）增强GABA功能有关（2）阻断突触前膜对钙的摄取 N递质释放（3）高浓度阻断钠和钙通道,作用机制,起效快、疗效好、毒性小、价廉中枢抑制作用明显 不作首选,优点：缺点：,表 抗癫痫药物应用表,乙琥胺（ethosuximide）*,小发作（失神性发作）首选,.机制（1）抑制T型钙通道（2）抑制Na+-K+-ATP酶，（3）抑制GABA转氨酶,不良反应：胃肠反应；CNS症 神经病史者慎用,乙琥胺（ethosuximide）*,由于失神发作常伴有大发作先服苯巴比妥23周，再用本品,偶粒细胞缺乏，重者再障贫血,抗癫痫药物应用表,丙戊酸钠（sodium val
7、proate）,二丙基醋酸钠,广谱,【作用】,大发作不及苯妥英钠小发作优于乙琥胺复杂部分发作似卡马西平非典型小发作不及氯硝西泮对顽固性癫痫可能有效,大发作合并小发作首选,1.增强GABA突触后抑制作用,2.抑制钠离子通道，T型钙通道 抑制3HZ异常放电,作用机制,丙戊酸钠（sodium valproate）,不抑制放电，但阻止放电扩散,不良反应严重：肝损害 天门冬氨酸氨基转移酶2岁以下儿童多药合用致死肝损少数皮疹、脱发、血小板减少,药物的相互作用,1.本品能苯妥英钠、氯硝西泮、乙琥胺的血药浓度,2.苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平能 丙戊酸钠的血药浓度和作用,抗癫痫药物应用表,苯二氮卓类,1.地西
8、泮（diazepam）是控制癫痫持续状态的首选药。缓慢静注,2.硝西泮(nitrazepam)对肌阵挛性癫痫、失神发作和婴儿痉挛有较好疗效,3.氯硝西泮（clonazepam）和氯巴占（clobazam）对各型有效。对失神发作、肌阵挛发作尤佳；但易耐受性,氟桂利嗪（flunarizine),钙拮药；各型癫痫 尤大发作、局限性发作 安全有效；困倦、体重,抗痫灵（antiepilepsirin),广谱 大发作明显；5HT少肝、肾、造血毒性,拉莫三嗪(lamotrigine）,似苯妥英钠、卡马西平阻止VDC-Na+阻止放电,用于：成人局限性发作的辅助治疗 与他药合用于难治癫痫,+药酶诱导剂t1/22
9、415h胃肠、CNS反应，偶DIC,托吡酯(topiramate),1995新药广谱 局限性发作和大发作 动物致癌 孕妇慎用,1.根据发作类型选药,抗癫痫药应用注意,1.合理选药,（1）强直阵挛发作（2）婴儿痉挛症（3）癫痫持续状态（4）单纯部分性发作（5）失神发作,首选乙琥胺，次选氯硝西泮,首选氯硝西泮,地西泮,首选卡马西平，次选丙戊酸钠,苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等,应用抗癫痫药注意事项,2.治疗方案个体化单纯型癫痫一种药物：小量开始增加疗效明显，且不出现严重不良反应维持量联合型癫痫合并用药换药采取过渡方式,3.坚持长期用药 一般在完全不发作后持续23年，且在半年甚至12年内逐渐减量停药
10、，有的需终身用药,4.长期用药应注意副作用 定期检查血、尿、肝功能和血药浓度5.孕妇服用抗癫痫药物引起畸胎及死胎 几率高，应注意,药物,苯妥英钠,苯巴比妥,卡马西平,丙戊酸钠,乙琥胺,拉莫三嗪,氯硝西泮,丙戊酸钠,地西泮,大发作 复杂 失神 单纯 肌阵挛 持续状态,iv,(钠盐),:首选,2、是否联合用药？,3、长期用药,不得突然停药；不随意换药；过渡式换药!,5、致畸、死胎孕妇慎用,4、注意血象、肝功,第三 节抗惊厥药,第三 节抗惊厥药,硫酸镁（magnesium sulfate),口服：泻下、利胆外用热敷：消炎去肿注射：,CNS抑制骨骼肌松弛平滑肌松弛,Mg2+,抗惊厥,降血压,机制,竞争
11、Ca2受点拮抗Ca2+作用,应用:,子痫首选,破伤风惊厥、高血压危象,过量：腱反射呼吸血压,解救：,硫酸镁（magnesium sulfate),钙剂,思考题,各种类型的癫痫病如何选药？硫酸镁作用有何特点？应用？,A型题,1.癫痫持续状态的首选药是（）A.硫喷妥钠 B.苯妥英钠 C.地西泮 D.异戊巴比妥 E.水合氯醛,C,A型题,2.苯妥英钠的不良反应中没有（）A.胃肠反应 B.齿龈增生 C.过敏反应 D.共济失调 E.肾脏严重损害,E,A型题,2.新生儿窒息首选（）A.二甲弗林 B.山梗菜碱 C.贝美格 D.尼可刹米 E.咖啡因,B,A型题,1.吗啡急性中毒引起的呼吸抑制，宜首选（）A.尼可刹米 B.二甲弗林 C.吡拉西坦 D.贝美格 E.山梗菜碱,A,
