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1、安徽省科学技术奖推荐书自然科学类（ 年度）一、项目基本情况项目名称中文英文主要完成人主要完成单位推荐单位（盖章） 或推荐专家学科分类名称1代码2代码所属科学技术领域任务来源具体计划、基金的 名称和编号：已呈交的科技报告 编号：项目起止时间起始： 年月日完成：年 月 日安徽省科学技术厅制二、项目简介（限1200字）重要科学发现1 .重要科学发现（限5页）2 .研究局限性（限1页）四、第三方评价（限3页）五、论文专著目录1 .代表性论文专著目录（不超过8篇）序号论文专著名称/刊名/作者影响因子年卷页码（XX年XX卷XX页）发表 时间 年月日通讯作者第作者国内 作者SCI他引 次数他引总次 数知识产
2、权是否归国内所有12345678合计补充说明（指某些论文没有通讯作者或第一作者概念的，表格相应栏目可 不填写，但要在补充说明处加以说明）：承诺：上述论文专著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者 的同意。知识产权归国内所有，且不存在争议。第一完成人签名：2 .主要论文专著目录（不超过20篇，含上述全部代表性论文专著）序号论文专著名称/刊名/作者影响因子年卷页码（XX 年 XX卷XX页）发表时间年 月日SCI他 引次数他引总次数知识产权是否 归国内所有1234567891011121314151617181920六、代表性论文专著被他人引用的情况（不超过8篇）序号被引代 表性论 文专著
3、 序号引文题目/作者引文刊名/影响因子引文发表时间 （年 月 日）12345678七、主要完成人情况表姓名性别排名证件类型证件号码出生年月出兵地民族技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党派完成单位所在地单位性质参加本项目 的起止时间至对本项目主要学术贡献：（请写明本人对第几项科学发现点做出贡献及本人是第几篇代表性论文专著的作者）曾获科技奖励情况：声明：本人遵守安徽省科学技术奖励办法及其 实施细则的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办 公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实 有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国
4、 家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法 规及侵犯他人知识产权的情形。本人本年度作为前 三完成人只申报一个项目。如有虚假，愿意承担相 应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配 合调查处理工作。本人签名：年 月 日声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不 存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法 和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他 人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调 查处理工作。单位（盖章）年 月 日八、主要完成单位情况表单位名称排 名法人代表所在地单位性质传 真邮政编码通讯地址联系人联系电话移动电话电子邮箱对本项目科学发现的主要支撑作用:声明：本单位遵守安徽省科学技术奖
5、励办法及其实施细则的有关规定和安徽省科学技术奖 励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共 和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有 虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。单位（盖章）法人代表签名:九、推荐单位意见（专家推荐不填此表）推荐单位通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传 真推荐意见:声明：本单位遵守安徽省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和安徽省科学技术 奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任 何违反中华人民共和国
6、保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人 知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调 查处理工作。推荐单位（盖章）九、专家推荐意见（单位推荐不填此表）推 荐 专 家1 情 况姓名工作单位通讯地址联系电话电子信箱住宅电话专业、专长现从事的科学 技术工作推 荐 专 家2 情 况姓名工作单位通讯地址联系电话电子信箱住宅电话专业、专长现从事的科学 技术工作推荐意见（限600字）专家1本人签字：年 月 日专家2本人签字：年 月 日十、附件1 .代表性论文专著（不超过8篇）2 .他人引用代表性引文专著（不超过8篇）3 .检索报告4 .知情同意报奖证明5 .完成人合作关系说明6 .国际国内合作证明7 .其他证明
