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1、ACC/AHA房颤指南I. 导言房颤（AF）是最常见的心律紊乱，其患病率正随着人群年龄的增长而升高。尽管房颤常常与 心脏病有关，但也见于许多无明显疾病的患者。血流动力学障碍和血栓栓塞可导致发病、死 亡一级医疗费用增加，因而，美国心脏病学学院（ACC）、美国心脏学会（AHA）、欧洲心脏 病学学会（ESC）联合建立了一个专家委员会，制定该种心律失常控制指南。委员会由ACC和AHA的8名代表、ESC的4名代表、北美起搏与电生理学会（NASPE） 的1名代表以及来自Johns Hopkins大学循证医疗中心老年房颤保健研究与质量报告管理 局的1名代表。ACC、AHA、ESC各自任命了 3位专业评论家（
2、共9位），同ACC临床电 生理委员会、AHA和ECG心律失常委员会、NASPE以及本次执笔委员会任命的25位评论 家一道对此文告进行了校阅。文告的发行得到了 ACC、AHA和ESC行政机构的同意以及 NASPE的正式认可。工作组每年要对这份指南审查一次如果没有修改或撤销，该指南将一 直用以指导当前临床工作.本委员会通过 PubMed/Medline、EMBASE、Cochrane Library （包括 Cochrane 系统查阅数 据库和Cochrane对照试验登记）和Best Evidence数据库，对1980年至2000年6月的文献 进行了全面复习。文献查询仅限于英语语系和人类研究.II
3、. 定义A。房颤房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。在心电图（ECG） 上，房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。 如果房室（AV）传导正常，则伴有不规则的、频繁的快速心室反应1）。心室对房颤的反应性 取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响（2）。如果 出现房室传导阻滞、室性或交界性快速心律失常，贝MR间期可能比较规则。持续的不规则 性、宽QRS波群快速心律失常强烈提示房颤伴有附加旁路传导或束一支阻滞频率极快（高于 200次/分）的房颤提示存在附加旁路。B. 相关的心律失常房颤可能为孤立性，或者合
4、并其它心律失常，通常为房扑或房性快速心律失常.房扑可发生在 使用抗心律失常药物防治复发性房颤时，比房颤规整，在心电图上表现为规则的房性活动锯 齿波，称为扑动波（f波），尤易见于II、III和aVF导联。房扑未经治疗时，心房频率通常为 240 （320 bpm,心电图上f波在II、III和aVF导联倒置，在V1导联直立。右房（RA）活动波 可能发生翻转，从而导致f波在II、III和aVF导联直立，在V1导联倒置。2： 1房室阻滞比 较常见，此时心室率为120 （160 bpm。房扑可蜕化成房颤，房颤也可引起房孙因此心电图上 有时会出现房扑和房颤交替存在的现象，这都反映了心房活动的改变。其它房性快
5、速心律失常以及房室折返性快速心律失常和房室结折返性快速心律失常也可触 发房颤。在其它房性快速心律失常时，P波易于识别，ECG上表现为1个或多个导联中的P 波被等电位线分割。P波形态有助于确定房性心动过速的起源，单一类型的房性心动过速起 源于肺静脉（3），频率通常高于250 bpm,而且往往蜕化成房颤.心内标测有助于确定不同类 型的房性心动过速。III. 分类房颤的临床表现多种多样，无论有无明显的心脏病或相关症状均可发生，比如有关“孤立性 房颤”术语的定义就很多。对于临床上和心电图上没有心肺疾患表现的年轻（年龄小于60 岁)患者来说，其血栓栓塞以及死亡方面的预后十分乐观(4)。但是由于年龄的增高
6、以及心 脏病变的进展，病人也将随着时间的流逝而不再属于孤立性房颤，同时血栓栓塞和死亡的危 险性也会升高。孤立性房颤不同于特发性房颤,后者的发生起源不明，而且与患者的年龄或 相关的心血管病理状态无关。习惯上，非瓣膜性房颤仅指在没有风湿性二尖瓣狭窄或未接受 心瓣膜修补术的情况下发生的心律紊乱。本文中建议的分类方案代表了简单、实用的大多数人的意见。临床医生应当能够识别初次察 觉的无论是症状性还是自限性的房颤发作，同时要知道本次发作持续时间以及以往尚未察觉 的房颤发作可能还有不确定之处(图1)。当患者出现2次或更多次发作时应考虑复发性房 颤。复发性房颤一旦终止，则称阵发性房颤；若持续存在，则称持续性房
7、颤，即使药物治疗 或心律电转复能够终止发作也仍称为持续性房颤.持续性房颤既可能是首次表现，也可能是 阵发性房颤反复发作到极致的结果.持续性房颤中包括长期存在的房颤(例如，超过1年)， 此时如不宜采用或未采用心律转复则通常发展为慢性房颤(图1)。本文前面所定义的概念 均是指持续时间超过30秒而且与可逆病因无关的房颤发作。继发于急性心肌梗塞、心脏手 术、心肌炎、甲状腺机能亢进或急性肺脏病变等情况的房颤应个别考虑.这些情况下，控制 房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除这种心律失常。图1。房颤患者。1，持续时间通常等于或超过7天以上(大多数不少于24小时)的房颤发作； 2,通常超过7天；3,心律转复失
8、败或未尝试心律转复;4,可能反复发作的阵发性或持续性房 颤。IV. 流行病学与预后房颤是最常见的具有临床意义的心律失常。在一项系列观察中，房颤占 心律紊乱住院病人的34.5%(5)，据推测，约有二百二十万美国人患有阵发性或持续性房颤(6)。A,患病率一般人群房颤的患病率大概为0.4%,并且随年龄增长而增加(7)。儿童期房颤不常见，除非 是心脏手术后；60岁以下人群房颤患病率不足1%,但在80岁以上者中可超过6% (8-10)(图 2)；年龄调整的发病率在男性中较高(10，11)，黑人的年龄别房颤发生危险性不到白人的 一半(12)。某些系列观察表明，孤立性房颤在全部房颤中的比例低于12%(4,1
9、0，13, 14)， 但另一些研究则发现高于30% (15,16)。房颤患病率随充血性心力衰竭或瓣膜性心脏病的严Age Group4Faji】iughain HS M en CHS Wsiien图2。两项美国流行病学研究的房颤患病率。Framingham指弗明汉心脏研究(9)； CHS指 心血管健康研究(10)。B。预后非风湿性房颤患者的每年缺血性脑卒中发生率平均为5%,是非房颤病人发生率的2(7倍 (8,9,15,1719)(图3),每6例卒中中就有1例来自房颤患者(20).如果算上短暂性局部脑缺血发作和放射科检查阳性但没有临床表现的卒中病例，那么每年脑缺血同时并发非瓣膜性房 颤的发生率将超
10、过7%(21-25)。在弗明汉心脏研究中，风湿性心脏病合并房颤的患者卒中危 险性比按年龄匹配的对照者升高17倍(26)，归因危险性比非风湿性房颤患者多5倍(9)。法国 ALFA (Etude en Activite Liberate sur le Fibrillation Auriculaire )研究发现，接受全科医 疗的房颤患者平均随访8.6个月后的血栓栓塞发生率为2。4% (15)。弗明汉研究中50 (59 岁患者因房颤所致的卒中每年发生率为1。5%,而80 (89岁者则升高到23。5%(9)。房颤患 者总死亡率比正常窦性心律者大约增加了一倍，这与基础心脏病的严重程度也有关系(8, 11
11、，图3.房颤患者同非房颤患者相比的卒中相对危险性及死亡率。原始资料来自于弗明汉心脏 研究(11)、地方性心脏研究(Regional Heart Study)(8)、英国白厅研究(Whitehall study)(8) 以及加拿大马尼托巴研究(Manitoba study)(18)。V。病理生理机制A. 心房因素1。房颤患者的心房病理学持续性房颤患者的心房组织除基础性心脏病引起的病变外，还有其它结构异常(27)。正常组 织与病变心房纤维交叉并存形成了斑杂的纤维化改变，这或许就是心房不应期长短不一的原 因(28, 29)。纤维化或脂肪浸润还会影响窦房结，而且可能是对不易察觉的炎症过程或退行 性变的
12、反应。炎症在房颤发病中的作用还未完全阐明，但据报道66%的孤立性房颤患者活 检标本中总是存在心肌炎组织学改变(29)。心房肌层的浸润可见于淀粉样变性、结节病以及 血色素沉着症。心房纤维肥大是主要的组织学特征，有时甚至是唯一的改变(28)。房颤患 者心脏超声检查表现为渐进性心房扩大(30)，而且如同肥大一样，这既可能是持续性房颤 的原因，也可能是持续性房颤的结果.2. 房颤的机制从理论上讲，房颤的产生机制涉及两个主要过程：1个或多个快速去极化灶的自律性增高以 及存在1个或多个折返回路(31，32)。位于1支或多支肺静脉内的快速放电心房灶能够触 发易感病人发生房颤(3, 33)，放电灶也可位于右房
13、内，而上腔静脉或冠脉窦内则比较少见 (3,33, 34)。病灶起源对阵发性房颤来说似乎比对持续性房颤更重要。消融病灶能够治愈房 颤(3)。折返性房颤的多重微波学说(multiple-wavelet hypothesis)机制是由Moe及其同事提出来的 (31，35)，他们认为波阵面在心房内传布的过程中分裂成几部分，从而各自产生具有自我 复制能力的“子波”。任一时刻出现的微波的数量取决于心房不同部分的不应期、质量以及 传导速度。尽管传统上认为房颤时引起心房不规则电活动的触发方式是紊乱的或随机的，但最近有证据 表明房颤在空间上来说还是规整的。通过对WolffParkinsonWhite (WPW)
14、综合征手术患 者进行标测研究，人们发现了诱发性房颤的3种类型(36)。I型房颤包含向右房传布的单个 波阵面；II型房颤包含1个或2个波阵面；III型房颤的特征是含有向不同方向传布的多重激 活微波.最后一点，更好地了解电生理机制将有助于制定更有效的防治措施(37).B。房室传导1. 一般方面房室结通常是房颤时的传导限制因素，它位于Koch三角的前部(38)，被移行细胞所包绕。 房室结似乎有2种不同的心房传入途径，后部经界嵴传入前端经房间隔传入。对兔房室结 标本的研究显示，房颤时经房室结扩布到His束的冲动，部分取决于传入房室结的前、后房 间隔活动的相对时程(39)。影响房室结传导的其它因素还有房
15、室结本身的传导及其不应期， 隐匿性传导和自主神经张力。2。WPW综合征时的房室传导附加旁路是心房与心室之间能够快速传导的肌肉连接。房颤时附加旁路传导可引起频率极快 的致命性心室反应(2,40)。诸如地高辛、钙拮抗剂以及(-阻滞剂之类的药物,通常可以减慢房颤时的房室结传导，但不 能阻断附加旁路的传导，甚至会促进其传导，从而引起低血压或心脏骤停（41）.对于因附加旁 路传导所致的血流动力学不稳定而且伴有快速心室反应的房颤患者，应立即实施心律电转 复。对于没有血流动力学不稳定或已存在心室反应的患者，应静脉使用普鲁卡因酰胺或 ibutilide，以施行药物心律转复或阻断附加旁路的传导。Co房颤的心肌组
16、织和血流动力学结局房颤时有3种因素影响血流动力学功能：房颤同步机械活动丧失，心室反应不规则，以及心 率过快。心房收缩功能丧失后，心输出量明显下降，这尤其易发生在舒张期心室充盈障碍、 高血压、二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病（HCM）或限制性心肌病的患者。房颤时RR间期不 整也会导致血流动力学紊乱，持续的快速心房率会对心房的机械活动带来不利影响（心动过 速所致的房性心肌病）（2, 42）.心房组织的这些改变可能是房颤患者心律转复后窦性节律 得以恢复而心房收缩力迟迟不能恢复的原因.房颤时心室率持续性加快（某项研究中为130 bpm或更快）（43）将会导致扩张性室性心肌病 （2, 43-46）。识别心动过速
17、引起的心肌病十分关键，因为控制心室率能够部分甚至完全逆转 心肌病变过程.实际上，心力衰竭可能是房颤最早的临床表现。人们提出了许多假说来解释 心动过速引起的心肌病，其中包括心肌能量损耗、心肌缺血、钙调节异常以及心肌重构，但 是这种疾病的真正机制仍未明了（47）。Do血栓栓塞尽管房颤时出现的缺血性卒中和体循环动脉阻塞一般是因来自左房（LA）的栓塞所致,但血栓 栓塞的发生机制却十分复杂（48）。25%的房颤相关性卒中是由自身本已存在的脑血管病、 其它心源性栓塞或近端主动脉粥样硬化所引起（49,50）；大约有一半的老年房颤患者长期患 有高血压（脑血管病的一种主要危险因子）（19），而且12%的病例存在
18、颈动脉狭窄。颈动脉 粥样硬化在脑卒中并发房颤患者中的现患率并不高于无房颤患者，然而这或许是一个相对较 小的危险因素（51）。1o血栓形成的病理生理学与房颤有关的血栓大多起源于左心耳（LAA），这在心前区（经胸）心脏超声上不易检测到（52）， 而经食道心脏超声却是一种评价左心耳功能（53）和检测血栓物质的敏感、特异的方法.由 于房颤时心房丧失了节律性机械收缩，因而左心耳血流速度减慢（54,55）.已知左房佐心耳血 流减慢与自发性回声（spontaneous echo contrast）、血栓形成以及栓塞事件有关（5662）。房 扑患者左心耳血流速度低于正常窦性心律者，但高于房颤患者。不过，人们还
19、不清楚这是否 就是左心耳血栓现患率较低、房扑患者血栓栓塞发生率较少的原因.房颤患者自发性回声的独立预报因子包括左房大小、左心耳血流速度56, 63）、左室（LV） 功能障碍、纤维蛋白原水平（62）、红细胞压积（61，62）以及主动脉粥样硬化（61，62,64,65）。这种现象可能是局部凝血疾病的超声心动图表现；如果对比度较高，则有助于明确房颤患者 是否具有血栓栓塞高危险性（64），但是除了临床评价外,目前还未确立该指标在血栓栓塞前 瞻性危险分层中的应用。尽管常规治疗依据的假设是血栓形成需要房颤持续大约48小时， 但经食道超声心动图（TEE）能够在更短的时间内检出血栓（66，67）。一般观点认为
20、，体循环抗凝治疗4周可使心内膜血栓发生粘附，左心耳血栓机化，但TEE研 究却证实大多数患者血栓消失（68）。其它类似观察表明左房/左心耳功能障碍对房颤心律转 复的影响是短暂的,这都为心律转复成功前后几周内的抗凝治疗提供了理论依据。2o临床意义由于房颤患者发生血栓栓塞的病理生理学并不明了，因此房颤患者中缺血性卒中与其危险因 素联系的机制仍未完全确定.高血压与房颤所致的卒中之间关系比较密切，可能主要与起源 于左心耳的栓塞有关（49），不过高血压也会增加房颤患者非心源性栓塞性卒中的危险性 （49,69）。房颤患者血压升高与左心耳血流速度减缓以及自发性回声有关，后两者易使此类患 者发生血栓形成（63,
21、 64,70）。心室舒张功能障碍可能是高血压影响左房动力学的原因（71, 72）。年龄增长对房颤患者卒中危险性升高的影响是多方面的。房颤患者左房扩大、左心耳 血流速度减慢以及自发性回声均与年龄增长有关，这些因素都会引起左房血栓形成30,63， 64）。此外，年龄也是动脉硬化（包括复合性主动脉弓癍块）的的危险因素，而且与卒中的 相关性不依赖于房颤的影响（65）。没有接受抗血栓治疗的房颤患者左室收缩功能障碍时容易 发生缺血性卒中（73-76）。VI. 相关疾病、临床表现与生活质量A。房颤的相关病因1. 房颤的急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括饮酒、外科手术、电击、心肌炎、肺栓塞、其它肺
22、脏病以及甲状腺机能亢进,治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗塞和心胸外科手术后 较常见的早期并发症。2。不伴有相关心血管疾病的房颤年轻患者中，大约30%（45%的阵发性房颤和20%（25%的持续性房颤属于孤立性房颤 （13,15,16）。3. 伴有相关心血管病的房颤与房颤有关的心血管病包括瓣膜性心脏病（大多为二尖瓣性飞冠心病（CAD）以及高血压， 尤其是存在左室肥厚（LVH）时。4。神经性房颤自主神经系统通过提高迷走神经或交感神经张力可以触发易感病人发生房颤。许多患者房颤 发作都是出现在迷走神经和交感神经张力增强的时候。Coumel （77）描述了一组病人，并将 其分为迷走型房颤和交感型房颤
23、。纯粹迷走型房颤或交感型房颤患者比较少见，但是如果患 者有某型房颤发作史以及相关特征性症状之一，那么临床医师选用相应药物才能更有效地防 止反复发作.B。临床表现房颤可能伴有症状，也可能无症状，即使对于同一病人亦如此。患者的症状表现随他们的心 室率、基础功能状态、房颤持续时间以及感知程度不同而各异.首次心律不整可发生在出现 栓塞并发症或心衰恶化时.大多数房颤患者会有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或者头昏目眩 的症状，利纳素释放还会引起多尿。房颤可以引起快速心律失常性心肌病，尤其易发生在尚未 察觉心律紊乱的患者。昏厥并不常见，但却是一种严重的并发症，通常说明患者存在窦房结 功能障碍、主动脉瓣狭窄、肥厚
24、性心肌病、脑血管病或者存在房室附加传导旁路C。生活质量尽管卒中是大多数房颤患者致残的原因，但是心律紊乱本身也会降低生活质量。房颤卒中预 防（SPAF）队列研究发现，纽约心脏协会心衰功能分级对于房颤患者来说不是生活质量评 价的一个敏感指标（78）。另一项研究（79）表明，69位阵发性房颤患者中有47人（68%） 认为心律失常干扰了他们的生活，这种感觉与症状发作频率或持续时间均无关。目前仍在进 行的AFFIRM （心律控制的房颤随访调查）试验对维持窦性心律与控制心率进行了比较，并 且涉及了生活质量的许多方面；而规模较小的PIAF （房颤药物干预）研究（80）也做了类似 工作.同内科治疗相比，在所选
25、的病人中进行房室结射频导管消融治疗和安装起搏器更能提 高生活质量分数（8186）。长期抗凝治疗是影响房颤患者生活质量的另一重要因素，该疗法需多次验血，而且存在多种 药物相互作用。决策分析发现，97位患者中只有61%愿意接受抗凝治疗（87），比指南中推 荐治疗的适用对象还要少一些。VII.临床评价A。房颤患者的基本检查项目1。临床病史与体检对可疑或已确诊房颤患者的初次评价包括：明确房颤类型是阵发性还是持续性，确定房颤病 因以及相关的心脏因素和心外因素（表1）。详细询问病史将有助于制订一份设计合理、针 对性强的诊断检查方案，从而为有效治疗提供指导（2）.通常一次门诊就可对房颤患者进行诊 断检查和治
26、疗.如果没有心律记录档案，可能会延误诊治，因此需另外监测心律.表1。房颤患者的基本临床检查与附加检查项目基本检查1.病史与体检，以明确是否存在以下情况：与房颤有关的症状及其性质房颤的临床类型（初次发作、阵发性、持续性，或慢性）房颤首次症状出现时间或房颤发现日期房颤发作的频率、持续时间、加重因素，以及终止方法对所有己用药物的反应存在任何心脏病或其它可逆性状况（如:甲状腺机能亢进或饮酒）2。心电图检查,以明确是否存在以下情况：心律（证实房颤）左室肥厚 P波间期与形态，或者纤颤波预激束支阻滞是否发生过心肌梗塞其它房性心律失常测量和随访使用抗心律失常药物时的RR、QRS和QT间期3.胸部X线片，以明确
27、是否存在以下情况：肺组织（如果临床检查提示异常）肺血管床，（如果临床检查提示异常）4。心脏超声，以明确是否存在以下情况：瓣膜性心脏病左房和右房大小左室大小与功能右室压力峰值（肺动脉高压）左室肥厚左房血栓（敏感性低）心包疾病5。甲状腺功能的血液检查初次房颤发作，心室率不易控制，或心律转复后房颤再次发作其它检查可能需要进行一项或多项检查1。运动试验如果心率控制有问题（持续性房颤） 为了再现运动诱发的房颤 为了在患者接受IC类抗心律失常药物治疗前排除心肌缺血2. Holter监测或病情记录心律失常类型的诊断是否有问题作为评价心率控制的方法3。经食道心脏超声为了确定左房血栓（位于左心耳）为了指导心律转
28、复4. 电生理检查为了阐明宽QRS波群快速心律失常的发生机制为了证实已存在的心律失常，如：房扑或阵发性室上性心律失常寻找治疗性消融位点或房室传导阻断/改造位点AF:房颤；1弘左心室;MI心肌梗塞；日弘右心室；1人：左心房;AV：房室IC类药物是指根据Vaughan Williams分类的抗心律失常药物（见表2）.表2。抗心律失常药物作用的Vaughan Williams分类IA类双异丙毗胺（又称：丙毗胺，异脉停，诂培心，达舒平）（Disopyramide）普鲁卡因胺（又称:普鲁卡因酰胺）（Procainamide）奎尼丁( Quinidine)IB类利多卡因（Lidocaine）美西律（又称：
29、慢心利）（Mexiletine）IC类哌氟酰胺（又称：氟卡尼）（Flecainide）Moricizine普罗帕酮（Propafenone）II类B -阻滞剂如:普萘洛尔（又称：心得安）（propranolol）III类胺碘酮(Amiodarone)漠苄乙铵（又称：漠苄铵）（Bretylium）多菲莱德（Dofetilide）Ibutilide索他洛尔（又称：甲磺胺心定，心得怡）（Sotalol）IV类钙通道拮抗剂如：维拉帕米（又称：异搏定，异搏停，戊脉安）（Verapamil）,硫 氮卓酮（又称:地尔硫卓）（Diltiazem）经Vaughn Williams EM同意进行了修改.A cla
30、ssification of antiarrhythmic action as reassessed after a decade of new drugs 。 J Clin Pharmacol 1984； 24:129-47, (c) 1984 by Sage Publications Inco (95) to include compounds introduced after publication of the original classification。体检时如果出现脉率不齐、颈静脉搏动不整以及第一心音响度改变，则提示存在房颤，而且 临床医师藉此还可发现有关的瓣膜性心脏病、心肌病或心力衰竭。房扑患者除了心律比较规 整以及有时可见颈静脉快速搏动外，其它体检结果同房颤相似。2。辅助检查诊断房颤必须要有至少一个导联的心律失常发作心电图记录,急诊室记录、Holter监测或者 电话、遥感勘测记录也可提供诊断依据。便携式心电图记录仪有助于确诊阵发性房颤，而且 能够提供心律失常的永久性心电图记录。如果房颤发作比较频繁，可使用24小时Holter监 测仪；如果发作不频繁，单次事件记录仪可能更有用一些，它可以将心律失常发作时的患者 心电图传输到一种记录装置内.B。特殊房颤患者的其它辅助检查
