流行性出血热(HFRS).ppt

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1、肾综合征出血热(HFRS),东南大学医学院传染病教研组东南大学医学院附属南京市第二医院感染病科成骢,2,肾综合征出血热(HFRS)hemorrhagic fever with renal syndrome 又名 流行性出血热(EHF)epidemic hemorrhagic fever 属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。国内1935年发现本病，1942年定名为流行性出血热，我国至今沿用。1982年由WHO统一命名为肾综合征出血热。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。,概述,3,病原学,4,1978年南朝鲜学者李镐汪等人从汉坦河

2、流域的黑线姬鼠肺组织中首次分离病毒成功，定名为汉坦病毒（HTN.V）国内又称流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科汉坦病毒属。,病原学,5,形态 呈圆形或卵圆形，平均直径为78-210nm。由囊膜和核衣壳组成，表面被以双层脂质囊膜和刺突。基因与结构蛋白为单股负链RNA病毒，其基因由大、中、小三个片段，即L、M和S组成。S基因 编码核衣壳蛋白(NP)：核衣壳蛋白抗原性 强，抗体出现早，可用于早期诊断。M基因 编码膜蛋白：可能与中和抗体、血凝抑制抗 体、细胞融合等功能有关 L基因 编码聚合酶：病毒复制中可能起重要作用,病原学,6,理化特征：EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37和pH5.0

3、以下易灭活，56 30min和100 1min可灭活。对一般消毒剂如来苏尔、酒精、碘酒与脂溶剂如乙醚、氯仿、去氧胆酸盐等及紫外线或射线照射均敏感。,病原学,7,汉坦病毒的血清分型,血清型 致病情况 宿主动物 流行地区型 汉滩病毒 重型 黑线姬鼠 中国、韩国型 汉城病毒 中型 褐家鼠 中国、韩国 大白鼠 日本 型 普马拉病毒 轻型 棕背平 欧洲、俄国型 希望山病毒 未明 草原田鼠 美国多布拉伐病毒 重型 黄颈姬鼠 南斯拉夫泰国病毒 未明 泰国索托帕拉雅病毒 未明 棉鼠 印度辛诺柏病毒 重型 鹿鼠 美国长沼病毒黑渠巷病毒 汉坦病毒肺综合症纽约病毒,病原学,8,流行病学,9,宿主动物与传染源,有广泛

4、的动物宿主，已发现约170多种，我国有53种，大多为偶然感染。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。,流行病学,10,传播途径,1、呼吸道传播 通过气溶胶。2、消化道传播 进食被鼠排 泄物所污染的食物和水。3、接触传播 被鼠咬伤或破 损伤口接触污染物。4、母婴传播 病毒可经胎盘 感染胎儿。5、虫媒传播有认为革螨或恙 螨具有传播作用。,11,（三）易感性,人群普遍易感，男性青壮年农民和野外作业人员多见。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。隐性感染率

5、低，平均为2.5%4.3%。病后可获持久免疫力，二次患病者罕见,流行病学,12,（四）流行特征,地区性 主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上31个发病国家和地区中我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。,流行病学,13,季节性 全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月次年1月份为高峰，57月为小高峰。家鼠型35月为高峰。3.周期性：发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。,流行特征,14,发病机制与病理解剖,15,发病机制,目前尚未完全明了。病毒 细胞内、骨髓、肝、脾、肾、淋巴结 进一步增殖 病毒血症（发热

6、、中毒症状）免疫损伤 全身小血管、脏器损伤,16,病毒直接作用 依据 临床上患者均有病毒血症不同血清型的病毒致病性不同患者脏器组织尤血管内皮细胞内可检出EHF抗原体外试验证实病毒可造成直接损害。,发病机制,17,免疫作用 型变态反应(免疫复合物型损伤)：特异性免疫复合物，损害血管内皮细胞，可引起低血压和休克；沉积于肾小管基底膜，引起肾损和功能障碍。型变态反应（溶细胞反应）：肾小管及血小板上的抗原与循环抗体相结合造成本病免疫损伤 型变态反应（速发型）：本病早期血中特异性IgE增高、组胺增加，是早期引起血管扩张，通透性加强，血浆外渗的原因。型变态反应（迟发型）：电镜下可见淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞

7、。细胞免疫 CTL,发病机制,18,各种细胞因子和介质的作用 如IL-1和TNF能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。,发病机制,19,休克 血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克;DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。继发性休克主要是大出血、继发感染和水与电解质补充不足。出血 血管壁的损伤；血小板减少和功能障碍；肝素类物质增加 DIC。,（二）病理生理,20,急性肾功能衰竭 血管损伤，血浆外渗，肾血流不足；肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，肾小球动脉痉挛，加重

8、肾血流不足免疫复合物沉积引起肾脏免疫损伤；肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾小球滤过率下降肾小管变性坏死，肾间质水肿和出血、压迫肾小管；肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞，更使尿液排出困难。,病理生理,21,病理解剖,血管病变 基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。肾病变 脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。心脏病变 肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。,22,病理解剖,脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。免疫组化检查

9、小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。,23,EHF颅内出血,24,临床表现,潜伏期446日，一般为714日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期轻型越期，而重型重叠。,25,发热期,1、发热：起病多急骤，发热3940，以稽留热和弛张热多见。热程多数为37日。体温越高，热程越长，则病情越重。2、全身中毒症状：“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛胃肠中毒症状严重者可出现中毒性神经精神症状,26,毛细血管损害 充血与出血 皮肤充血主要为三红，呈酒醉貌，眼结膜、咽部充血。皮肤出

10、血搔抓样或条索点状淤点及片状出血；鼻衄、咯血、黑便或血尿;皮肤大片瘀斑或腔道大出血。渗出与水肿 表现在球结膜水肿、腹水,发热期,27,搔抓样出血点,28,眼结膜片状出血,29,软腭呈针尖样出血点,30,下肢皮肤瘀斑,31,牙龈出血,32,4.肾损害 主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型，有时尿中排出膜状物。,发热期,33,低血压休克期,一般发生于46病日，在发热末期或热退同时出现血压下降，热退病重是本病特点。持续时间数小时6日，一般为13日。休克出现越早，持续时间越长，病情越重。与治疗措施是否及时和正确有关。,34,症状：血压下降，脉搏加快或细数可有意识障碍末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢

11、厥冷，甲床淤血，皮肤花纹少尿或无尿。顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。,低血压休克期,35,少尿期,发生于58病日，持续时间25日，24小时尿量少于400m1为少尿，少于50m1为无尿。可与二期重叠，或跳过二期。1、急骤少尿或无尿，且伴高氮质血症。注意无明显少尿型（肾小球受损，肾小管受损不重）,36,2、消化道症状与出血倾向明显加重，常发生腔道大出血。表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。3、肾性脑病：表现为精神萎靡不振、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐，亦可剧烈头痛，伴脑膜刺激征。

12、,少尿期,37,4、酸中毒和水、电解质紊乱：水钠滁留：全身浮肿，体重加重（球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水）代谢性酸中毒：呼吸增快或Kuss-maul深大呼吸，加重心脏损伤。低血钠、高血钾。5.高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。,少尿期,38,多尿期,多在病程914日。持续时间114日，长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。多尿早期：每日尿量超过2000ml。多尿后期：尿量每日超过3000ml

13、，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达40008000m1。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。,39,恢复期,尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需13个月才能完全恢复。,40,归纳起来临床上有：三大主征-发热、中毒症状；充血出血；肾损害。五期经过-发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期。,41,临床分型 非典型 轻型 中型 重型体温 38以下 39以下 3940 40中毒症状 无 轻 较重 严重出血 散在出血点 出血点 有明显出血 有皮肤淤斑 和腔道出血渗出 无 轻或无 明显 球结膜水肿 严重休克 无 无 收

14、缩压低于 收缩压低于 90mmHg 70mmHg尿蛋白 土+严重 肾损 无 轻 较重 可见膜状物少尿 无 无 有3天左右 持续5日 以内或无尿2日内,42,危重型：在重型基础上并出现以下6项之一者：难治性休克：休克超过24小时，且并发心、肝、脑、肺、肾等两个重要脏器的功能障碍或衰竭时称。有重要脏器出血少尿超出5日或尿闭2日以上或BUN超出 42.84mmol/L 出现心力衰竭、肺水肿 出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症严重感染。,临床分型,43,实验室检查,44,（一）血常规检查,白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。一般达1530109/L，类白血病反应（

15、50200109/L）。出现异型淋巴细胞。血红蛋白和红细胞明显升高。血小板数量减少，功能降低。,45,异型淋巴细胞,46,（二）尿常规检查,显著蛋白尿。肾损早期，见尿必查。管型和红细胞少数尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。,47,EHF尿中膜状物,48,（三）血液生化检查,血BUN和Cr升高:与病情呈正比。血气分析:常见代酸合并呼碱。呼碱（因尿毒症或并发感染高热、兴奋呼吸中枢引起过度通气造成）电解质紊乱血钾在发热期和休克期低水平，少尿期升高，多尿期又降低。,49,(四)凝血功能及其他检查,DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血

16、酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。,50,（五）免疫学检查,可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、G抗体。病毒抗原血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞特异性抗体 IgM 120阳性(确诊本病的主要方法)IgG140为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。,51,(六)PCR技术,RT-PCR检测EHF病毒RNA。,52,(七）其他检查,肝功能:ALT升高。心电图：传导阻滞、心肌损害，高K时T波 高尖、低K时出现U波。X胸片：肺淤血、肺水肿等。,53,并发症,54,并发症,(一)腔道出血(二)中枢神经系统合并症 脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血

17、压脑病和颅内出血等。(三)肺水肿（1）ARDS（2）心衰肺水肿(四)其他并发症：继发感染（呼吸道、泌尿道）、自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。,55,诊断与鉴别诊断,56,诊断依据,流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。临床特征 3大主症及5期经过。发热中毒症状：发热、“三痛”和胃肠道症状充血、出血外渗体征：三红及眼结膜出血水肿、软腭和腋下出血点肾脏损害。热退病重为其特点。实验室检查 WBC升高，异型淋巴细胞出现，血小板减少尿蛋白大量出现血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原 特异性IgM抗体 PCR检测EHF-RNA,57,高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿,58,鉴别诊断,发

18、热期上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病等鉴别。休克期其他感染性休克(如流脑、败血症、毒痢等)鉴别。少尿期急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。出血流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。,59,预后,60,病死率已由10降为3-5以下。死因主要为尿毒症及严重并发症，如腔道大出血、心衰肺水肿、颅内出血及继发感染等。,61,“三早一就”（早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗）“把好三关”（休克、出血、肾功能衰竭）。,治疗,62,(一)发热期,原则：控制感染，改善中毒症状，减轻外渗和预防DIC。1、控制感染 发病4日以内 利巴韦林每日1.0静滴，持续57日,63,2、

19、改善中毒症状 卧床休息，予高热量易消化饮食高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药中毒症状重者可给予地塞米松5-10mg/d静滴呕吐者：灭吐灵10mg肌注3、减轻外渗 早期卧床休息。路丁，维生素C等：可降低血管通透性。甘露醇静滴：提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。平衡盐液和葡萄糖盐水：每日输注1000m1左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。,(一)发热期,64,4、预防DIC低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。肝素：小剂量应用于DIC高凝状态时，一般0.5-1mgkg，6-12小时1次缓慢静注。再次用药前宜作凝血时间，若试管法凝血时间大于25分钟，应暂停1次。疗程l一3日。其他 免疫调节剂

20、如特异性免疫核糖核酸、胸腺肽等,(一)发热期,65,(二)低血压休克期,原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环，预防多脏器功能衰竭。1、补充血容量 原则：一早二快三适量。争取4小时内血压稳定。原则是晶胶结合，“先晶后胶，晶3胶1，胶不过千”。晶体液以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体液常用低右、血浆和白蛋白，禁输全血。,66,2、纠正酸中毒 代酸可加重休克，影响抗休克疗效，促进DIC。3、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用 血压不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱(654-2)、阿拉明、酚妥拉明等。同时亦可用地塞米松10-20mg静滴。4、强心剂：可用西地兰或毒毛花甙K。,(

21、二)低血压休克期,67,(三)少尿期,原则：稳，促，导，透1、稳定内环境 严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。控制氮质血症：供给充分热量，减少蛋白分解，给予高糖、高维生素、低蛋白饮食。有酸中毒时纠酸。限制钠盐的摄入，根据血钾及心电图变化限制或适量补充钾盐。,68,2、促进利尿 20甘露醇 减轻肾间质水肿。高效利尿药物 速尿；酚妥拉明或山莨菪碱，每日2-3次，静脉注射。利尿合剂 酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg+10%GS 250ml，每日1-2次。,(三)少尿期,69,3、导泻和放血疗法 常用甘露醇25g，每日2-3次日服。或硫酸镁25g或中药大黄20-30g煎水口服。放血疗法

22、：高血容量综合症引起急性心衰、肺水肿时可考虑。4、透析疗法 可用血液透析或腹膜透析透析指针：BUN28.56mmol/L或7.14/d；高血钾 6mmol/L;严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿)；无尿24h或少尿4d以上。,(三)少尿期,70,多尿期,原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。1、维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。2、防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。,71,恢复期,补充营养，逐步恢复工作。,72,并发症治疗,1、消化道出血：DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤溶亢进则应用六氨基已酸

23、或对羧基苄氨静滴。肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白。凝血酶4000U、去甲肾上腺素5mg或云南白药加入生理盐水100mI稀释后口服，每日2-3次。尿毒症所致需透析治疗。出血严重伴贫血者，输入新鲜血。,73,2、中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定、鲁米那等。脑水肿或颅内高压 者甘露醇或透析、导泻脱水；3、心力衰竭或肺水肿：严格控制输液速度与输入量 西地兰、呋噻咪等强心利尿安定镇静，半卧位 吸酒精氧，酚妥拉明扩张血管必要时透析治疗,并发症治疗,74,4、ARDS：可应用大剂量肾上腺皮质激素静脉注射，酚妥拉明10-20mg iv，进行高频通气或应用呼吸机进行呼气末正压呼吸（PEEP）。5、自发性肾破裂：手术治疗。,并发症治疗,75,预防,76,（一）控制传染源：灭鼠。（二）切断传播途径：作好食品卫生和个人卫生，防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。（三）保护易感人群：疫苗注射，肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫2针，间隔14天，每次1.0ml。6个月后加强1针。适用疫区16-60岁高危人群。,77,思考题,1.流行性出血热的传播途径是什么?2.流行性出血热的诊断要点是什么?3.少尿期的治疗原则是什么?,78,谢谢！,