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1、糖尿病研究进展,贵阳医学院附属医院内分泌科 张韬威,糖尿病(diabetes mellitus)是一种常见、多发的内分泌代谢性疾病，系由多种不同的病因造成胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，导致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，发生持续性高血糖。,病后倘若得不到有效控制，随病程延长可出现广泛微血管、大血管病变引起系统性损害累及眼、肾、神经、心血管等组织，最终出现这些脏器功能缺陷和衰竭。病情严重或应激状态时可发生酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等急性代谢紊乱。,（一）流行病学,糖尿病是一种多发病，而且其患病人数正随着人民生活水平提高，生活方式的改变、人口老龄化和诊断技术的进步迅速增加。患有
2、1型糖尿病和2型糖尿病的人群，在构成比例上显著不同。,1型糖尿病患病率约为0.1-1%，美国最近的报导其1型糖尿病患病率为0.4%。不同民族、地区人群1型糖尿病患病率差别较大，有资料表明芬兰和意大利的撒丁岛为1型糖尿病的最高发病区。2型糖尿病与1型糖尿病相似，在世界范围内有着非常显著的区域、种族差异，各地患病情况见表1、图1。,表1 全球2型糖尿病患者数的估计（千万）,目前糖尿病患病率在世界范围内逐年增长，WHO统计，85年全球仅有糖尿病约5000万人，1997年增至1.35亿，2000年为1.57亿，预计2010年可达2.16亿人，2025年则将增至3亿之多。2型糖尿病在亚洲包括我国更具流行
3、趋势，据我国调查糖尿病患病率20年以来增加3倍（见表2）,表2 中国糖尿病发病率,糖尿病并发症（见表3），特别是慢性并发症是造成致死、致残的重要原因，其中分为微血管、大血管及神经病变等。,表3 中国糖尿病并发症的发生率（%）,微血管病变 视网膜病变 17.5-45.13 36.56增殖性视网膜病变 2.23-11.3 5.38白内障 9.5-39.75 16.04致盲 9.1-23.2 14.95肾病 9.34-23.5 18.61下肢坏疽 0.7-4.5 1.97骨质疏松 76,大血管病变高血压 16.9-44.5 29.95冠心病 11-39.67 21.48心肌梗塞 0.9-36 7.9
4、4脑血管病变 3.63-17.19 9.51神经性病变植物神经功能紊乱 7-25.5 10.96周围神经病变 9.56-27.38 18.75,糖尿病的死亡率，美国统计：1型糖尿病中死亡率是正常人群的5-7倍；2型糖尿病死亡资料在1988年美国一项调查比较完整：在25岁的美国人中，17.2%死于2型糖尿病，25岁总的糖尿病死亡率为5.5%。,在经济方面糖尿病花费逐年增高，美国统计,美元（百万）,二糖尿病病因分类,WHO1980年糖尿病及其它类型糖耐量异常的分类1997年鉴于10多年来的研究进展，以美国糖尿病协会(ADA)为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议。,WHO1980年糖尿病及
5、其它类型糖耐量异常的分类,1.临床类型 胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病 非肥胖 肥胖 营养不良相关糖尿病,2.其它类型，包括伴有其他情况或综合征的糖尿病：1）胰腺疾病；2）内分泌疾病；3）药源性或化学物引起的；4）胰岛素或其受体异常；5）某些遗传综合征；6）其它。,3.葡萄糖耐量降低 非肥胖 肥胖 4.伴有其他情况或综合征（同上述其它类型）5.妊娠糖尿病 6.统计学危险性类型（糖耐量正常）曾有糖耐量异常（prev AGT）潜在性糖耐量异常(pot AGT),表5 糖尿病的病因学分类（1997，ADA建议）,一、1型糖尿病（B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足）1.免疫介导 2.特发性二、
6、2型糖尿病（其不同程度可从显著的胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,三、其他特殊类型糖尿病(一)B细胞功能遗传性缺陷1)12号染色体，HNF1-a(MODY3)2）7号染色体，葡萄糖激酶(MODY2)3)20号染色体，HNF-4a(MODY1)4)线粒体DNA 5)其他,（二）胰岛素作用遗传性缺陷 1）A型胰岛素抵抗;2）妖精貌综合症;3）Rabson-Mendenhall综合症;4)脂肪萎缩型糖尿病;5)其他（三）胰腺外分沁疾病 1）胰腺炎 2）创伤/胰腺切除术 3）肿瘤 4）囊性纤维化病 5）血色病 6）纤维钙化性胰腺病 7）其他,（四）内分泌病1）肢端肥大症
7、 2）库欣综合症 3）胰升糖素瘤4）嗜铬细胞瘤 5）甲状腺功能亢进症 6）生长抑素瘤 7）醛固酮瘤 8）其他五）药物或化学品所致糖尿病1）vacor（吡甲硝苯脲，一种毒鼠药）2）羟乙磺酸戊氧苯咪 3）烟酸 4）糖皮质激素 5）甲状腺激素 6）二氮嗪 7）B受体激动剂 8）噻嗪类利尿剂 9）苯妥英钠 10）干扰素a 11）其他,（六）感染1)先天性风疹 2)巨细胞病毒 3)其他（七）不常见的免疫介导糖尿病1)僵人(Stiffman)综合症 2)抗胰岛素受体抗体 3)其他,（八）其他可能与糖尿病相关的遗传性综合症 1)Down综合症 2)Klinefelter综合症 3)Turner综合症 4)W
8、olfram综合症 5)Friedreicd共济失调 6)Huntington舞蹈病 7)Laurence-Moon-Biedel综合症)8)强直性肌营养不良症 9)卟啉病10)Prader-Willi综合症 11)其他四、妊娠期糖尿病(GDM),1）取消IDDM和NIDDM的医学术语；2）保留1、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马字；3）保留妊娠糖尿病(GDM)；4）糖耐量减低（IGT）不作为亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；5）取消营养不良相关性糖尿病。,1997年ADA建议的要点主要是：,（一）1型糖尿病：,此类患者有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症倾向，不包括由于非
9、自身免疫的特异性原因引起的B细胞破坏或衰竭，（如囊性纤维化病）。有两种亚型：,1.免疫介异糖尿病：,包含以前所称IDDM,1型或青少年发病糖尿病。本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。自身免疫反应的标志有：1）胰岛细胞自身抗体(ICA)；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）酪氨酸磷酶自身抗体IA-2，IA-2B。约有85-90%的病例发现高血糖时有1种或几种自身抗体。这类型与HLA有较强相关性。,这类病人具有1型糖尿病表现而无明显的病因学发现，呈现不同程度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒，但始终没有自身免疫反应的证据，这类病人很少，主要来自亚洲、非
10、洲某种族。遗传性状强，与HLA无关。,2.特发性糖尿病：,诊断年龄在30岁或30岁以上，不用胰岛素治疗至少6个月，无酮症酸中毒，排除继发性糖尿病，其它疾病引起的耐量减低，血谷氨酸酶抗体（GAD-Ah）阳性。,3.成年人晚发性自身免疫性糖尿病（Latent autoimmune diabetes mellitus in adults LADA）,包括前称NIDDM或成年发病型糖尿病。是指那些有胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏的病人。,(二)2型糖尿病：,（三）其它特殊类型：,1.青年人成年发病型糖尿病(maturity onset diabetes of the young,MODY)青少年发病，临床
11、经过与2型糖尿病相似、可用口服降糖药治疗，并有明显家族倾向，呈常染色体显性遗传，其表型特征为：,1)3代以上（含3代）发生NIDDM，符合常染色体显性遗传规律。2)常在25岁以前发病、如用OGTT追综，可在9-13岁时发现本病。3)少年病人平时多无症状，但如遇感染，可呈急性起病。4)其自然史呈外进行性或仅呈缓慢进展。可用口服降糖药或胰岛素治疗，但总酮症倾向，与1型不相似。,5)少年期MODY病人以非肥胖居多。6)可有大血管和微血管并发症。目前MODY有7型：MODY120号染色体HNF-4a；MODY2 7号染色体；葡萄糖激酶基因与此型有关；MODY3在12对染色体上肝细胞转录因子突变，称为肝
12、细胞核因子Ia；MODY4胰岛素启动因子-1基因（IPF-1）；MODY5系HNF-1B因子突变；MODY6系胰岛素B25位的苯丙氨酸突变为氨酸；MODY-x分子遗传学不清。,诊断标准包括：1）诊断糖尿病时年龄25岁；2）至少5年内不需用胰岛素治疗；3）无酮症；4）血清C肽0.3nmo1/L，糖剌激后0.6nmo1/L；5）有3代或3代以上常染色体显性遗传史。,是由于B细胞遗传性缺陷引起，突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上。,2.线粒体tRNA基因突变糖尿病,本病临床特点为：,1）母系遗传，家族内女性患者子女均可能患病，而男性患者子女均不得病；2）神经性耳聋；3）呈不典型2型
13、糖尿病，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；4）可伴有其他神经、肌肉表现。,一、病因、发病机制和自然史：,（一）1型糖尿病，目前认为1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段：1）第一期遗传学易感性，人类HLA位于第6对染色体短臂上，是一种密切联系的基因群。HLA系统呈高度多态性，有多个位点，每个位点又有多等位基因。这些基因可分三类：1类基因包括ABC；2类基因包括DR、DQ、DP；3类基因包括缩码补体，病坏死因子等。,70年代发生1型糖尿病发现与HLA1类位基因B15、B8、和B18出现频率高，B7出现频率低。HLA类基因的DQ和DR关系密切，如白人型糖尿病发病与DQB-57位氨基酸残基是否为
14、门冬氨酸以及DQA-52位是否为精氨酸有关。80-90%的1型糖尿病患DQA-52为精氨酸和DQB-57为非门冬氨酸，有肯定易感作用。又如HLA类基因为DR3、DR4与1型糖尿病呈高度阳性相关、与DR2呈阴性相关。说明易感基因赋予个体对该病的易感性。,2）第二期启动免疫自身反应，目前认为某些因素，其中最重要的是病毒感染，已知与柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒，风疹病毒、巨细胞病毒和脑心肌炎病毒与1型糖尿病关系密切。病毒可直接损伤胰岛组织，也可能损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织。另外有研究表明牛奶中有牛白蛋白和酪蛋白，在新生儿胃肠屏障功能还未完善，若用牛奶和牛奶配制品喂养，有些儿童发
15、生1型糖尿病的危险性增加，因为牛白蛋白可使胰岛细胞失去免疫耐受、酪蛋白A1也可能引起糖尿病。,3第三期免疫学异常，此期1型糖尿病处在自身免疫反应活动期，循环中会出现一组自身抗体，主要有：1）胰岛细胞自身抗体（ICA）,2)胰岛素自身抗体(IAA)，3）谷氨酸胫羧酶自身抗体(GAD65)等度明显升高。4第四期进行性胰岛B细胞功能丧失，此期长短不同病例差异较大，通常先有胰岛素分泌第1相降低，以后隋着B 细胞群减少，胰岛分泌功能下降，血糖逐渐升高。,5第五期临床糖尿病期，此期患者血糖明显升高，并出现症状。胰岛细胞主要剩下分泌胰高糖素的A细胞，分泌生长抑素的D细胞和分泌少量胰多肽的PP细胞，只残存少量
16、（约10%）分泌少量胰岛素。6第六期发病数年后，多数患者B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，失去对刺激物的反应，临床表现明显。,（二）2型糖尿病：,有更强的遗传基础，多为成年发病，目前认为2型糖尿病发病可分4个阶段：1遗传易感性，多年来通过系列研究，包括孪生子发病共显性，家族聚集发病情况，高患病率人群患病情况调查，相同环境不同种族发病情况调查，以及在青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）常染色体显性遗传规律的发现等，2型糖尿病的遗传倾向已经确定。,现一致认为2型糖尿病不是一个单一疾病，而是多基因疾病，具有广范的异质性，临床表现差异很大。此外糖尿病发病与环境因素有关，包括人口老龄化、营养因素、中央型
17、肥胖（又称腹内型、内脏型），体力活动不足，都市化程度，应激、化学毒物以及子宫内环境等。,子宫内营养环境不良可致胎儿体重不足，低体重儿童在成年后肥胖则糖尿病及胰岛素抵抗发生机会大增。“节约基因（thrifty genotype）”学说认为，人类在进化、生存斗争中，逐渐形成“节约基因”，使人在食物不足的环境下，节约能量，以适应恶劣环境。当食物充足时，此基因使人肥胖，致胰岛分泌缺陷和胰岛素抵抗。成为诱发糖尿病的潜在因素。,2.高胰岛素血症和胰岛素抵抗,胰岛素抵抗(IR)是指胰岛素的外周组织即靶器官或靶组织，主要是骨骼肌、脂肪组织及肝脏对胰岛素的敏感性及反应降低，因而正常剂量的胰岛素产生低于正常的生理
18、效应。换言之，欲达到正常生理效应需要超越正常量的胰岛素。,IR和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制基本环节，并与动脉粥样化性心血管疾病，高血压、血脂异常、内脏型肥胖等有关。IR是2型糖尿病早期缺陷，不同种族、年龄、体力活动程度的个体中差异很大。此期患者血胰岛素水平可正常或高于正常，与胰岛素受体结合能力及受体后的效应减弱，胰岛素介导下肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低，肝葡萄糖生成增加，导致胰岛素分泌增多。,另一方面，此期2型糖尿病的胰岛素分泌异常，表现为早期分泌相缺或减弱，第2时相高峰延迟，（因而有些患者此期可有餐后低血糖？）。随病情进展，血糖可逐渐升高，持续高血糖的刺激促进高胰岛素血症，使胰
19、岛素受体数目下降，亲和力降低，加重胰岛素抵抗。,3.糖耐量减低（IGT),目前认为大部份2型糖尿病患病均经过IGT阶段。每年约有1-5%可发展为糖尿病。4.临床糖尿病：此期可无症状，或逐渐出现代谢紊乱症状群，或出现糖尿病并发症，血糖升高，达到诊断标准。,四诊断标准：,1980年以来，国际上通用 WHO的诊断标准；1997年美国糖尿病协会(ADA)提出的修改糖尿病诊断标准的建议如下：,6.0mmol/L(110mg/dl)为正常；6.07.0mmol/L(110126mg/dl)为空腹血糖过高（未达糖尿病，简称IFG）；7.0mmol/L(126mg/dl)为糖尿病（需另一天再次证实）。空腹的定
20、义是至少8小时没有热量的摄入。,1空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类,7.8mmol/L(140mg/dl)为正常；7.811.1mmol/L(140200mg/dl)为糖耐量减低(IGT)；11.1mmol/L(200mg/dl)考虑为糖尿病（需另一天再次证实）。,2OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类,症状+随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl),或FPG7.0mmol/L(126mg/dl),或OGTT中2HPG11.1mmol/L(200mg/dl)。症状不典型者需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。,3糖尿病的诊断标准
21、,新的诊断标准将FPG7.8mmol/L下调至FPG7.0mol/L。因为一些研究表明，FPG7.0mmol/L对糖尿病的诊断与餐后2小时血糖11.1mmol/L的符合率增加，并且FPG7.0mmol/L时微血管病变发生的危险性也增加。新的诊断标准正在全球范围广泛讨论中。,以上均为静脉血浆葡萄糖值。静脉全血或毛细血管的血糖值见表7。1998年7月WHO糖尿病咨询委员会临时性报告指出，临床医生在作出糖尿病的诊断时，应能充分肯定其依据的准确性，注意将有明显症状和高血糖者与无症状而血糖仅俏高于正常值上限者区分。在急性感染、外伤、其他应激情况时，严重高血糖可能是短暂的，不能作为诊断糖尿病的依据。,对无
22、症状者，应注意血糖化验的重复性。如果难于确定糖尿病的诊断，应让患者定期复查，直至诊断明确为止。ADA和WHO的诊断标准均认为对无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能作出诊断。经过讨论，1999年10月我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准。,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询委员会临时性报告，1998年）,血糖浓度，nmol/L.(mg/dl)全血 血浆 静脉 毛细血管 静脉糖尿病空腹和（或）6.1(110)6.1(110)7.0(126)服糖后2小时 10.0(180)11.1(200)11.1(200)糖耐量减低（IGT）空腹 和 6.1(110)6.1(110)7.0(126)服
23、糖后2小时 6.710.0 7.811.1 7.811.1(120)(180)(140)(200)(140)(200)空腹血糖过高 5.66.1 5.66.1 6.17.0(IFG）(100)(110)(100)(110)(110)(126)服糖后2小时 6.7(120)7.8(140)7.8(140),五、防治,糖尿病是一个全身进行性发展的慢性疾病，发病人数多，全球达1.5亿，我国有2000万左右。目前糖尿病尚不能根治，但能控制，社会新闻媒体有时吹嘘可根治糖尿病，完全是一种误导，应予抵制。目前对糖尿病强调早期治疗，长期治疗，综合治疗和治疗措施个体化的原则。,治疗的目标是：严格控制血糖达到或接
24、近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防治和延缓并发症，维持良好健康和劳动能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。,（一）临床防治目标，亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组，1999年。,1）GhbA1C 6.2%-8.0%，2)FG7.0Mmol/L，3）2hPG 10.0mmol/L，4）尿糖间断阳性，基本无酮尿，5）血压21.28/11.97kba(160/90mmHg).6）总胆固醇6.0mmol/L(230mg/dl)，7）HDL-胆固醇1.1mmol/L(42.5mg/dl)，8）甘油三酯1.7mmol/L(150mg/dl)，9）BMI(kg/m2):男27，女26。,1.可
25、接受目标：,2.理想目标：,1）GHbA1C1.1mmol/L（42.5mg/dl）,8)甘油三酯1.5mmol/L,(133mg/dl),9)BMI(kg/m2)：男25，女24。,（二）饮食治疗：,是糖尿病的基础治疗，应严格长期执行。饮食治疗的目的在于减轻病人的胰岛负担。其首要措施是控制每日总热量，让成人足以维持合理的体重，保证儿童正常生长发育，孕妇、哺乳者必须有充足的营养。,近年来许多动物实验及临床研究发现，糖尿病与微量元素之间关系密切，认为往往缺乏某些微量元素包括钒、铬、锌、镁、硒等，矾酸盐有摸拟胰岛素的作用，如增加肌肉脂肪组织中的葡萄糖果的转运；有机铬可增强组织对胰岛素的敏感感性，有
26、助糖尿病治疗；,有人认为补充镁可改善具有胰岛素抵抗的2型糖尿病病人对胰岛素的反应性；硒的重要功能是构成硒酶，如谷胱甘肽过氧化物酶，此酶能使有毒的过氧化物还原为无害的物质，发挥抗氧化作用。尽管如此，盲目补充是不必要的。,（三）运动疗法：对2型糖尿病治疗有作用较大。,1.目的：1）通过有效的运动锻炼，增强外周组织对胰岛素敏感性，消除胰岛素抵抗，促进肌细胞对葡萄糖摄取利用，改善糖代谢异常降低血糖。2）运动加速脂肪分解，促进游离脂肪酸和胆固醇的利用，降低胆固醇和低密度脂蛋白，提高高密度脂蛋白，纠正脂代谢紊乱。,3）有效运动锻炼可纠正糖代谢脂代谢紊乱，减轻体重，从而有效地予防控制糖尿病并发症。4）运动锻
27、炼可维持和促进成年患者正常体力和工作能力，保持儿童和青少年患者的正常发育。,1.适应症和禁忌症 主要适于轻、中型2型糖尿病，肥胖型2型糖尿病最佳。1型患者由于体内胰岛素不足，必须依赖胰岛素治疗。但稳定的1型糖尿病病情控制较好后适当进行，可促进健康和正常发育。,禁忌症：,1）合并急性感染；2）伴心功能不全、心律失常活动后加重；3）糖尿病肾病；4）糖尿病足者；5）严重眼底病变；6）新近发生低血糖者；7）血糖末得较好控制（血糖16.8mmol/L）；8）酮症患者。,（四）口服降糖药：,2型糖尿病占糖尿病患病率的90%以上，其中约70-85%病初需用口服降糖药治疗，仅有少数病例（15-30%）初期用单
28、纯饮食治疗即可达到满意控制标准，但在1年后，由于血糖逐渐上升，这时也需口服降糖药，这意味着2型糖尿病发病1年后，90%以上的病人需要使用此类药物。,口服降糖药治疗2型糖尿病的目的是纠正慢性高血糖，近年来推出的新型降糖药品种包括以下几类：,基本结构磺酰脲基其磺基、脲酰的结合决定其降糖作用，而R1和R2两个辅基上的结构决定降糖强度和速度。,1.磺脲类（sulfonylureas,sus）,SO2NHCDCN）,(,1）作用机理：,A:刺激胰岛素分泌，胰岛B细胞上有磺脲类药物受体，当药物与受体结合，抑制细胞膜上ATP敏感性钾道关闭，细胞内k+不能流到细胞外，细胞内电荷增加，细胞除极化，使电压依赖性钙
29、道道开放，Ca+进入细胞内刺激胰岛素分泌。另一学说是此类药抑制磷酸二酯酶活性，此酶是环腺苷酸（CAMP）的降解酶，可使CAMP升高，结合钙离解开增加，细胞内Ca+增加，胰岛素分泌增加。,Su类药物 胰岛B细胞受体 关闭ATP敏感钾离子通道 细胞内K+正电荷细胞除极化 电压依赖Ca+通道开放 细胞外Ca+内流 细胞内Ca+浓度 刺激INS分泌,Su类药 磷酸二酯酶活性(CAMP的降解酶)CAMP水平 INS分泌,B:胰外作用：Sus类药可以增加胰岛素与受体结合，长期应用可减少肝糖产生。格列吡嗪可增加肝细胞膜上受体数目。但SU类降糖药胰外作用有无，意见不完全一致，临床意义甚微。,磺脲类药物药代动力
30、学参数表,药 物 半寿期(h)峰值(h)作用时间(h)量(mg)日服次数氯磺丙脲 24-48 2-4 24-72 100-500 1甲苯磺丁脲 3-12 3-4 4-10 500-3000 2-3格列本脲 2-4 4 20-24 2.5-20 1-2格列比嗪 1-5 1-2 12-14 2.5-30 1-2格列波脲 1.5 2-3 8-12 12.5-70.5 2-3(克糖利)格列齐特 6-15 3-6 10-15 40-320 1-2格列喹酮 1.5 2-3 4-6 15-120 2-3格列美脲 4-7 3-5 24 1-16 1,优降糖是第二代SUS药的“长效剂”，药吸收后主要在肝脏代谢，
31、代谢主物无活性，从肾和胆汁各排泄50%。美比达，第二代SUS药中的“短效剂”，可增加肝细胞膜上受体数目，并有增加血纤维蛋白溶解活性，降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻延缓血管并发症。80%肾排泄，近来推出美比达控铎片（瑞易宁）1次/日，方便患者。,达美康吸收达峰时间长，半寿期长，它有类似美比达抗凝防血管病变作用。糖适平95%从胆汁排出，适合糖尿病肾病患者（轻度）。,格列美脲，用量小，18mg/日1次，其它Su类药物失效者美脲可能有效。该药特异地作用胰岛B细胞磺脲受体65KD亚单位，结合速度比格列本脲快3倍，而解速度则快8-9倍，发挥其降糖作用的同时，更少刺激胰岛素释放，从而保护B细胞，低血
32、糖发生率低；又能摸拟胰岛素作用增强外周组织中葡萄糖转运因子（Glut-4）。是唯一具备此作用的SUS药）。,包括：苯乙双胍（Phenformin）丁基双胍（Buformin）二甲双胍（Metformin）此类药作用机理包括：增进细胞对葡萄糖的利用，抑制葡萄糖的摄取和利用，抑制肝肾的葡萄糖异生并能抑制食欲，抑制脂肪生成并使血浆胰岛素水平降低。但此类药副作用大，特别在老年人，肝肾功能减退者容易诱发乳酸中毒。因此老年人不主张用。,2.双胍类（Biguanides）降糖药：,二甲双胍则是目前美国FDA批准的唯一双胍类，它可减少肝糖原释放，增加肌肉葡萄糖利用，不刺激胰岛分泌，不会发生低血糖和体重增加并有
33、降脂作用，降低甘油三酯，低密度脂蛋白升高高密度脂蛋白，减少冠状动脉缺血的危险性。,上市制剂有阿卡波糖(Acarbose.拜糖平)，伏格列波糖(Voglibose Aa-128,倍欣)。机制：正常人食入的碳水化合物经过小肠时在小肠刷状缘中的a-淀粉酶，a-糊精酶，蔗糖酶等一系列糖苷酶作用下，逐渐分解成为单糖-葡萄糖吸收，阿卡波糖结构类似碳水化合物，其与葡萄糖苷酶的亲和力比蔗糖与该酶的亲和力大1.1-1.5万倍。,3.a-糖苷酶抑制剂(Alpha-glucosidase inhibitors),因此，与进餐同时服用该药后可通过对葡萄糖苷酶的竟争性抑制作用使双糖向单糖的转化减少，从而延缓肠内碳水化合
34、物的吸收，达到降低以后高血糖的目的；并可减轻胰岛B细胞负荷及胰岛素抵抗。,此类药物不抑制蛋白、脂肪吸收。常规用量不会引起营养物质吸收障碍。但有报导，大剂量应用可引起吸收不良。该药活性形式吸收仅为1.7%0.5%。有51.3%19.5%粪便排出，降解物主要为4-甲基邻苯三酚衍生物自尿中排出。严重肾功能不全者慎用。,4.瑞格列萘(Repaginide.诺和龙)苯甲酸衍生物,作用机制是通过关闭胰岛B细胞上的钾通道，造成钙离子内流，细胞内Ca+刺激胰岛素释放但与Su类药作用受体位点不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成或不直接引起胰岛素的胞吐作用，其吸收，代谢迅速，服药后血浆胰岛素浓度迅速明显升高，让
35、血糖明显下降。,因此本药进餐时用，不进餐时不用，是所谓“餐时血糖调节剂”。效果好，未发现严重低血糖和肝损害。,5.噻唑烷二酮(Thiazolidinedione.TD),包括吡格列酮（艾丁）、曲格列酮(Troghtaone)、罗格列酮(Rosiligatone)、赛格列酮(Cighitaone)、帕格列酮(Piglitaone)等一系列化合物。,此类药几乎针对所有胰岛素敏感组织，增加外周组织清除葡萄糖的能力，降低肝糖元输出，增加肝糖摄取，从而改善糖代谢，还能改变胰岛素抵抗，故视为胰岛素增敏剂。可与胰岛素联合应用。TD类明显的胰岛素增敏作用越来越受到重视，曲格列酮已被美国FDA批准上市。我国上市
36、的有吡格列酮（艾丁）和罗格列酮（文迪雅）。此类有损肝作用。,6.口服胰岛素：,传统胰岛素均为注射，口服经胃肠道会遇到2个问题：1）在胃内会象其它蛋白质一样被分解，消化失去活性。2）胰岛素是大分子物质，不能通过消化道粘膜入血循环发挥作用。,故其剂型应用相应特点：a.有保护层或保护性酶抑制剂避免消化、分解。b.有吸收促进剂或粘膜表面活化剂，使其通过消化道壁并增加吸收率。英国商品型口服胰岛素进入1期临床试验。,7.其它：,如模拟胰岛素作用的药钒酸盐，已进入临床试验。又如抑制胃肽(GIP)和胰高糖素样肽-1(GLP-1)这些肠促胰岛素激素，在进食后肠道释放，可与B细胞膜上特异性受体结合，促进营养物质诱
37、导的胰岛素分泌。等等在研制之中。,（五）胰岛素：,胰岛素治疗糖尿病的目的在于：补充体内胰岛素的不足，按基础状态和餐后血糖升高时胰岛素的需要，使血糖控制在接近生理水平，消除症状，减少并发症。,1.目前国内常用胰岛素种类及作用时间表,种类 主品名称 纯度 注射途径 注射后作用时间（h）开始 高峰 持续短效 普通（猪）结晶 H 0.5 1-3 6-8 单峰（猪）单峰 H 0.5 1-3 6-8 诺和灵-R（人）单组分 H 即 0.5-1 优泌林-R（人）单组 H 即 中效 中效（猪）单峰 H 1.5 4-12 14-20 优泌林N（人）单组分 H 1.5 4-12 16-24 诺和灵N（人）单组分
38、H 1.5 4-12 16-24长效 鱼精蛋白锌INS 普通 H 3-4 14-20 24-26（猪）,续 表,种类 主品名称 纯度 注射途径 注射后作用时间（h）予混 诺和30R 单组分 H（人）中效 优泌林70%R 单组分 H 各按中效70%、加快效（人）快效30%发挥作用笔蕊胰岛素 诺和30R 单组分 H 各按中效70%、快效（人）30%发挥作用,2.INS纯度,普通胰岛素，均取自牛、猪，胰岛素纯度达95%；单峰胰岛素，普通胰岛素纯层析将胰岛素A.B峰不纯物完全去除，胰岛素纯度可达98%；,单组分胰岛素，用单峰胰岛素进一步应用离子交换，将C峰中少量非胰岛素物质去除，胰岛素含量达99%；人
39、胰岛素，经半合成方法及利用大肠杆菌及酵母菌通过重组，DNA技术合成的与人类完全相似的人胰岛素,3适应症：,1)1型糖尿病经确诊后，将需终身用胰岛素；,2)2型糖尿病：,a.口服降糖药失效，有以下三种情况：成年晚发性自身免疫性糖尿病(Lare-onset autoimmune diabetes in adult.LADA)应于终生用胰岛素。2型糖尿病病情长致胰岛功能衰退也需胰岛素替代治疗。仍有胰岛B细胞贮备功能，经6-8周胰岛素治疗，功能得以恢复，表现为血糖控制，血清C肽0.4mol/L者，仍可能对口服降糖药有效。,b.急性并发症或严重慢性并发症；。c.应激情况：可短期应用胰岛素；应激消除后仍可用口服降糖药。d.妊娠糖尿病，经饮食治疗不能控制者。e.各种继发性糖尿病。,
