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1、結核病,東元綜合醫院周國志 醫師,職場傳染病的介紹及防治肺結核宣導會,雙綠絲帶結核病防治的精神標誌始於2002年,絲帶是關懷與接納的意思，雙絲帶表達都治計畫(DOTS)一人生病，兩人關懷的意念。綠色代表環保，期盼生活環境中無肺結核病人，人人肺中無結核菌。兩個絲帶中間是一顆心，一個絲帶呼籲大家支持結核病人，另一個絲帶呼籲病人也關懷自己，減少都治計畫實施的困難。,結核病三千年歷史的古老疾病埃及時代,西元前 3700-1000年,土偶,木乃伊(Nesperhan,priest of Amun),台灣地區每年約有一萬五千個新發生的結核病人，其中五千多人是有傳染性的結核病人。病人如不規則接受治療，結核菌
2、將產生抗藥性，以致有效的藥物越來越少，結核病的治療越來越困難。迅速治癒病人，切斷傳染源，結核病的防治成效才會大幅度改善。,肺結核有什麼症狀?為什麼有人在健康檢查時才意外地被發現有肺結核?,早期的肺結核病人症狀不明顯，所以很容易忽略而延誤病情，到症狀嚴重，如食慾不振、體重減輕、夜間盜汗、咳血等時，病情已經加重了。因此，定期的健康檢查非常重要，可以在沒有症狀之前，早期發現肺結核，早期治療。此外，咳嗽有痰如果超過三個星期，即使症狀輕微，也應該儘速就醫檢查，以免延誤病情。,結核病人是不是都會傳染給別人？,肺結核病人分為開放性病人和非開放性病人兩種。開放性病人是指痰內含有結核桿菌，會傳染給別人的病人。非
3、開放性病人痰內不含結核桿菌，不會傳染給別人的病人。,依病情的特色，肺結核分為哪幾類?,肺結核的分類有幾種：依照驗痰檢查的結果，分為開放性肺結核，也就是痰中有結核菌，會傳染給別人的肺結核；和非開放性肺結核，就是痰中沒有結核菌，不會傳染給別人的肺結核。如果依疾病的活動性，可分為須治療的活動性肺結核；和非活動性肺結核兩種。肺結核經過治療完成，或經醫師診斷病灶纖維鈣化，都叫做非活動性肺結核，這種病人不具傳染性也不需要治療。,結核菌病原,結核桿菌（tubercle bacilli）學名Mycobacterium tuberculosis，是一種細長、略帶彎曲而成桿狀的細菌，在培養基中則是近乎球形的的短桿
4、狀或長鏈狀，長約 1-10寬約。不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌（acid-fast bacilli），分裂速度很慢，大約 20 小時分裂一次。,結核桿菌 Mycobacterium tuberculosis,抗酸性染色,螢光染色,認識飛沫傳染,結核病之傳染媒介為空氣中的飛沫，當一個傳染肺結核病患在吐痰、咳嗽、打噴嚏或說話時，含有結核菌的痰液有機會變成細小的飛沫漂浮到空氣中。飛沫的中心是結核菌，周圍是痰液，是痰液逐漸蒸發，直徑變小：-10左右：沉積在咽喉、氣管、支氣管-1-10(5左右最好)：肺泡開始沉積,結核病之傳染媒介,結核桿菌除了侵犯肺部組織，也侵犯人體其他組織，特別是
5、含氧量較豐富的器官如腎臟、腦膜及兒童的骨骼組織等。肺部最多，約佔百分之九十。,你要隨時戴著這種東西才能完全阻絕傳染源，但是可行嗎？,可置換濾材式粒狀物呼吸防護具,可拋棄濾材式粒狀物呼吸防護具,正壓輸氣管面罩,動力過濾式呼吸防護具（PAPR）,結核菌在通風、有陽光的環境下會迅速死亡，陰暗潮濕處可存活六個月，在通風環境，結核菌存活不易，無須慌亂。活的結核菌必須包在水分中（飛沫中），並以適當大小(1-5)漂浮在空氣中，才能有效的傳染，所以要連續與傳染性病人在密閉空間內相處時間夠久感染機會才大。5 1,結核菌感染,結核菌進入體內後經過約 6-8 週的結核菌繁殖、宿主細胞型免疫反應激發、結核菌受到宿主免
6、疫控制等感染過程後，初發病灶通常自然好轉，並不立即發病，然而此時結核菌並未消滅，少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。,空洞,結核菌吸入肺內引起感染，當細菌繁殖，體內白血球開始與結核菌戰鬥，病灶痊癒，殘餘結核菌轉變成潛伏者，但並未死亡。當身體抵抗力下降，潛伏的結核菌又開始繁殖，甚至可能產生空洞。,乾酪化病灶,結核菌感染,一個人受到結核菌感染後，通常並不立即發生結核病結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病（endogenous reactivation），一般而言，受到感染後一生中約有10%機會發生結核病，其中約有一半是在初感染後5年內發病，另一半則在受到感染5年後才發病（Comstock 1982）即距
7、離受感染的時間愈近，發病機會愈大，離感染時間愈遠則發病機會愈小。,結核菌感染,結核病好發在肺部，而全身各器官，如淋巴結、骨、腎、腦、皮膚、生殖器官.等，都會發病。得了肺結核初期並不會有明顯症狀，疾病逐日加重而在數月後發展成具傳染性的肺結核，再傳染給別人。肺結核病人若未接受治療，五年後約有一半的人會因而死亡，約有1/4仍在散播疾病，因此，傳染性肺結核若未能及時診斷及時治療，將可持續數年甚至數十年在社區傳染結核菌。傳染性的肺結核病人平均每年約可使 10-15 個人受到新的感染。,結核病人多數是由於潛伏於肺內的細菌再活動（reactivation）引發，並非新感染者。,身體狀況良好時,身體抵抗力弱時
8、,結核病再活動的原因 非特異性 抵抗力減低、青少年、老衰、營養不良、胃切除、糖尿病、荷爾蒙造成的抵抗力減低、類固醇治療。局部抵抗力減低:矽肺症 特異性 免疫功能失調、淋巴瘤、尿毒症、免疫抑制治療 後天免疫缺乏症候群（AIDS）病人有下列危險因子者也較易得到肺部感染及發病:慢性阻塞性肺疾病、以前曾得過肺結核者、有酒癮者、有塵肺症者、免疫能力降低者如癌症、慢性肝疾病者。,檢查方法的比較X光:快捷、靈敏驗痰:找出最具傳染性的病人,結核病的治療：1944年開始化學藥物治療，之前只能依賴療養。,結核病治療的演進(1),結核病治療的演進(2),都治計畫（DOTS）送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走,世
9、界衛生組織所推薦的短程（六九個月）直接觀察治療法是指 採用最有效的藥物組 合，在醫護人員或志 工親自督促觀察下，使病人服下每一顆應 服的藥。,結核病治療的原則,多種有效的抗結核藥物合併使用，減少產生抗藥性的機率 藥物須按規服用 治療期間須夠長，若治療期間不夠長，停藥後結核病易復發,按規定服藥的開放性(有傳染性的)病人，在 服藥 2 天 後傳染力 為先 前的1/10，7 天 後為 1/100，兩星期後 傳染性即已大幅降低，所以已發現的病人只要 規則服藥，一點都不可 怕。按時服藥的病人在 開始兩星期內，只要戴 上口罩，也不會傳染。,懷孕、授乳,孕婦初次得到結核病，並不須作人工流產，以INH，RMP
10、及EMB治療9個月可有效治療結核病，並不致造成胎兒的不利。最好併用pyridoxine(維他命B6)。在乳汁中的抗結核藥物濃度很低，接受抗結核治療的母親可以授母乳。,結核菌感染,一個人受到結核菌感染後，通常並不立即發生結核病預防治療的角色?,INH預防性治療的效果,十九個大規模Isoniazid（INH）預防性治療的隨機對照臨床試驗 INH每日劑量5mg/kg治療一年，預防效果25%至92%不等；治療順服性較好的，預防效果達90%Comstock的研究發現INH預防性治療6-12個月可達最好的效果，小於6個月無效，超過12個月效果不會更好，6-12個月間治療愈久效果愈好（Comstock 19
11、70）,INH預防性治療的限制,肝炎年紀愈大發生肝炎機會愈大，50-64歲者有2.3%發生肝炎治療順服性22-63%依醫囑完成治療原發抗藥性台灣地區近10年來的INH原發（初發）抗藥性比例約10%（余1997，姜1998）。,關於預防性治療的其他考量(1),結核菌素使用之結核菌素來源（菌株）、測驗與判讀技術、使用劑量、宿主因素、卡介苗接種、環境中的非典型分枝桿菌等因素都可能影響結核菌素反應的判讀。結核感染盛行率世界衛生組織估計1997年全球約1/3人口（22億）曾受結核菌感染，其中60%集中在東南亞及西太平洋地區（WHO 1998）,關於預防性治療的其他考量(2),結核再感染（Exogenou
12、s reinfection）預防性治療可減少已受感染者日後發病的機會，卻無法預防日後因結核菌的再感染而發病，在結核感染率高的地方，預防性治療的預防效果將受到影響。近年來分子生物科技發達，在舊金山、紐約、巴帝摩的觀察，約有40%的結核病患係由於新近感染，60%是來自早期感染後潛存在體內的結核菌（endogenous reactivation）。成本效益,預防性治療在台灣的應用,符合以下四條件者建議投予6-12個月（平均9個月）的INH預防性治療：*12歲以下兒童。*曾與無INH抗藥性証據的傳染性結核 病人密切接觸。*結核菌素皮膚試驗反應陽性。*無臨床結核病証據。愛滋病患，建議依個案考量，給予6至
13、12個月INH或3個月INH及rifampin的預防治療。,Tea Time,以前對於民眾如何照顧自己及結核病的教育比較少，造成今日在結核病預防與治療上的困擾。因為病人了解疾病本身的特性和藥物治療的過程，比較知道如何與醫師合作而不至中途自行停藥。現在我們展開全面的教育，希望日後大家能夠清楚了解結核病的種種，不再害怕。,起跑,在社區或校園中遇見結核病，怎麼辦?,接觸者檢查,投石入池原則(Stone-in-the-pond principle)：親密接觸者，次親密接觸者，經常接觸者，偶爾接觸者,接觸者檢查,結核病人團體接觸者檢查統計(台灣省89-7 至90-6),結核病人家庭接觸者檢查統計(台灣省
14、89-1 至89-12),不同結核病患接觸者皮膚結核菌素測驗結果,塗片培養均陽性*,塗片陰性培養陽性,非開放性病人無接觸對照組,Group tested,374,228,221,709,感染數,244,61,39,157,No.of person tested 檢查人數,世界衛生組織資料 1976,%,65.2,26.8,17.7,22.1,Reactors,*P0.0001（差異具統計學意義）,10-14歲兒童,結核病防治原則 已發病（Current disease）早期診斷，儘速治癒：截斷傳染源 曾受結核感染尚未發病(Infected，no disease）預防性用藥（結核菌感染的治療）(
15、Preventive chemotherapy)未曾受到感染（Not infected）增強免疫力、避免受到感染 特異性：卡介苗接種 非特異性：生活環境品質、營養健康狀況,由此可知，結核病最好的預防方法是找出病人，給予有效的治療，病人減少，傳染源即減少。,發現病人Case Finding 大家一起來 治療病人Chemotherapy 醫生多費心 管理病人Case Holding 家人、志工、公共衛生護士一起來加油,對抗結核病，大家來當一個好的守門員。,發現病人大家一起來,咳嗽三週仍未痊癒，儘快就診，接受驗痰、胸部光等檢查。給予結核病人正確及完整的衛教，規則服用結核藥物，絕對不能中斷，是完成治療
16、及避免產生抗藥性的重要關鍵。,對抗結核病，大家來當一個好的守門員。,管理病人 家人、志工、公共衛生 護士一起來加油做都治計畫（DOTS）,不當的治療會增加傳染源（造成抗藥性病人），所以我們要推動都治計畫。使用最有效的第一線結核 藥物治療是最重要的關鍵。第一線結核藥物治療失敗的病 人，第二線結核藥物療程更 長，更難成功。,有關開放性肺結核師生請假上課原則91年結核病防治專家諮詢會議,自從有效抗結核藥物發明之後，結核病之治療業從過去隔離療養改為居家治療，及早規則服藥對於降低傳染性之效果遠超過隔離治療，因此兼顧治療與正常生活作息（受教權、工作權），使結核病患不致因生活失序而放棄治療，是目前辦理結核病
17、防治必須注意之課題。為能兼顧上述需求，本案決議：校園發現開放性肺結核師生，應勸導請假在家服藥，如個案確實規則服藥，並能規則在醫師門診追蹤治療者，服藥兩週後即可正常上學（上課），不必等待痰液檢查陰性結果。,有關肺結核學生接觸者檢查原則91年結核病防治專家諮詢會議,肺結核個案團體接觸者檢查應遵造投石入池原則（Stone-in-the-pond principle）辦理，如發現陽性個案應擴大接觸者檢範圍；但補辦理檢查時亦不應直接擴大檢查範圍至全校塗片陽性肺結核個案之同班同學，直接以胸部光篩檢。上開接觸者檢查如發現確診肺結核個案，應擴大辦理接觸者檢查。,有關職場（含教職員）肺結核接觸者檢查原則 91年
18、結核病防治專家諮詢會議,針對平日有固定工作之痰液塗片陽性個案，應於知會個案，令其充分了解同辦公處所同仁接受肺結核篩檢之重要性後，與個案工作機關相關單位聯繫，於保護個案隱私權之前提下，協助辦理接觸者檢查工作。檢查範圍，以同辦公室同仁為限（教職員部分：導師應包括班級學生；科任老師限同辦公室其他同仁，不含學生），檢查方式除小學（含）以下學生外為胸部光篩檢。接觸者檢查如發現確診肺結核個案，應擴大辦理接觸者檢查。,有關一般結核病接觸者檢查案91年結核病防治專家諮詢會議,儘可能令所有肺結核個案通報時接受驗痰檢查，驗痰陽性個案立即辦理接觸者檢查工作；驗痰陰性個案則俟診斷確定後才進行接觸者檢查工作。,飛航器發
19、現結核病患處理原則(1),結核病雖然是飛沫傳染，但是因為飛機空調的特殊設計，在飛行過程中發生感染的機會極低。雖有少數因與開放性結核病患長時間共同搭乘飛機而遭致感染的報告，但截至目前為止，這些感染的個案均未發病。沒有任何證據顯示：飛機的空氣再循環設計增加結核菌散播的危險。搭乘飛機遭受結核菌感染的危險性和一般人口相當。,飛航器發現結核病患處理原則(2),飛機班次總飛行時間如大於8小時，事件發生日期在3個月以內，才需依下列程序，針對同班機旅客、機組員辦理接觸者檢查工作。檢查範圍限定同一通氣路徑前後各兩排旅客（共五排），個案如乘坐中間座位，則左右兩邊均應檢查。檢查方式為胸部光，篩檢結果如為正常，應建議
20、至少每年檢查一次。,結核病死亡率(0-4歲)與嬰兒卡介苗接種率台灣地區，民國45年至76年,結核病死亡率(5-9歲)與嬰兒卡介苗接種率台灣地區，民國45年至76年,結核病死亡率(10-14歲)與嬰兒卡介苗接種率台灣地區，民國45年至76年,不當的治療比不治療更糟糕結核病人出現抗藥性的現象，是因為不當治療導致結核菌出現變種。美國疾病管制中心表示，結核菌抗藥問題如不加遏止，將是當前最大的問題。,甚麼是不當治療,醫師治療處方不當：醫師缺乏經驗病人服藥過程不當：未規則服下醫師開立的結核藥物 未經醫師指示中途停藥結核病人管理不當：缺乏都治計畫所需人力,抗結核藥物 INAH、Rifampicin、Etha
21、mbutol、PZA、PAS、TBN、SM、KM、Ofloxacin、Ciprofloxacin藥物作用原理 殺菌作用(bactericidal):撲滅空洞內數量多、生長旺盛之細菌族 群，使用藥物如 INAH、Rifampicin、SM 滅菌作用(sterilizing):清除巨嗜細胞和乾酪病灶內數量少、生長緩 慢之細菌族群，使用藥物如Rifampicin,PZA這兩類藥物必須合併使用，治療的效果才會好！,糖尿病與肺結核的相互影響如何?,糖尿病患者由於對於各種感染的抵抗力降低，較易罹患肺結核。由於抵抗力較差，其病情常較嚴重，胸部X光上顯示病灶侵犯的範圍較為廣泛。同時由於肺結核的存在，糖尿病的控制也較不易達成。治療上，必須雙管齊下，若僅給予結核藥物而不控制血糖，則結核病的治療效果必然不佳。,面對結核病，我們以如臨大敵的心情，加緊努力！,問題與討論,
