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1、缺血性卒中的预防与康复,卫生部北京医院神经内科龚 涛,现代医学的困惑,医生和病人之间被一系列的仪器分隔开来；病人被分割成一个一个的器官，甚至细胞供医生研究；病人在各个专科门诊之间疲于奔命，面对医生冷漠的面孔，无法获得从心理到生理的全面考虑与诊治。从人文层面上看，医学已经步入死胡同。,（指挥协调）神经系统（NS）生殖系统 不自主NS 自主NS 内分泌系统 循环系统 呼吸系统（新陈代谢）消化系统 生存 泌尿系统 皮肤五官（信息传入、屏障）运动系统（保护支持）血液与免疫系统,身体各系统功能简析,缺血性卒中急性期的有效治疗,卒中单元,定义：它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人
2、提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。,卒中单元详解,卒中单元是针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，也就是多学科的密切合作。,卒中单元详解,病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。卒中单元体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。,卒中单元的核心
3、整体医疗,1.理论上：基础医学、临床医学、预防医学，避免只重诊断与治疗，忽略循证与预防2.临床上：身体结构与功能，生理、心理与社会，避免医源性疾病的发生3.医疗管理：医、教、研、保、管，避免因“抢病人”而耽误病人及医疗资源的不合理配置,卒中单元的分类,急性卒中单元(Acute Stroke Unit)：收治急性期的病人，早期出院。有重症监护。康复卒中单元(Rehabilitation Stroke Unit)：收治7天以后的病人，重点是康复。综合卒中单元（Comprehensive Stroke Unit)：联合急性和康复卒中单元，收治急性病人，也提供数周的康复。移动卒中单元（Mobile S
4、troke Unit),缺血性卒中的预防,ICA狭窄所致TIA支架置入术前后,基底动脉梗阻与溶栓,左侧大脑中动脉梗阻,左侧大脑中动脉区梗死（DWI）,缺血性卒中的发病机制（病因）,栓子学说：心脏、动脉、反常栓子血流动力学异常学说：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等,缺血性卒中的三个主要致病环节,多种因素共同作用脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动 脉源性栓子心 脏：心脏排血量不够，导致脑灌注不 够；心源性栓子血 液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、血流缓慢、高凝状态,缺血性卒中的分型TOAST 分型（
5、病因）,1.大动脉粥样硬化（LAA）2.心源性栓塞（CE）3.小动脉阻塞（SAO）4.其他病因确定的卒中（OC）5.未确定病因的卒中（UND）,缺血性卒中病因诊断,缺血性卒中 血液学 心脏 脑动脉 全身状况确定可能的致病原因针对病因治疗,一级预防“达标治疗”,阻止发生新的缺血性卒中 不可改变的危险因素年龄、性别、遗传、种族、卒中病史可以干预改变的危险因素高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄糖尿病 吸烟、酗酒,一级预防,潜在可干预改变的危险因素 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病,高
6、血压治疗目标,一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快,心脏病,成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病 确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在 1.62.5；或口服阿司匹林（50300mg/日）冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg/日),血脂异常,1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；TG增高选用贝丁酸
7、类药物治疗；2、低密度胆固醇脂蛋白（LDL-C）控制目标：无CHD和2个CHD危险因素者，目标：160mg/dl；无CHD但2个CHD危险因素者，目标：130mg/dl；确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标100mg/dl。,糖尿病的防治建议,1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动。23个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。,无症状性颈动脉狭窄,多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。对重度颈动脉狭窄（70
8、%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）,吸 烟,吸烟是卒中独立的危险因素，尤其是对 缺血性卒中更是确定的危险因素（RR 2.55.6）；吸烟加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低 HDL-C 等；被动吸烟同样有害（RR1.82）,酗 酒,1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应50ml（一两），啤酒640ml（一瓶），葡萄酒200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。,其他危险因素,肥胖：成年人BMI应28，或腰/臀围比1 高同型
9、半胱氨酸血症：16mol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗 代谢综合征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等,其他危险因素,缺乏体育活动：成年人每周应有34次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟，心率=170-年龄。口服避孕药：35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。饮食营养素摄入不合理：饮食种类多样化，日摄入能量中，总脂肪30%，饱和脂肪10%，胆固醇300mg。钠盐摄入8g/日。,缺血性卒中的二级预防,缺血性卒中的二级预防,1.养成良好的生活习惯（生活方式）合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡2.控制危险因素3.专科
10、治疗 抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗,专科治疗,抗血小板聚集（1）单用阿司匹林50150mg/日；（2）联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂（艾诺思），每日二次。（3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。,专科治疗,抗凝治疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。注意：INR值应控制在2.03.0之间,专科治疗,颈动脉内膜剥除术 技术条件 适应证与禁忌证血管内支架置入术 技术条件 适应证与禁忌证,三级预防,降低死亡率，减
11、轻残疾程度 并发症的防治 护理 康复,卒中后常见的并发症,强烈的整体医学观念（卒中单元）神经系统：高颅压、卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫内分泌系统：血糖异常、水电解质紊乱、体温异常心血管系统：血压异常、深静脉血栓与肺栓塞呼吸系统：肺炎与肺部水肿消化系统：上消化道出血、吞咽困难泌尿系统：急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染防御系统：褥疮、各种感染,卒中的康复,康复的基本条件,专业人员组成康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员 病房设置空间大小便利设施,卒中的康复原则,康复应尽早进行 调动患者积极性 康复应与治疗并进 康复是一个持续的过程,
12、建 议,重视早期康复 强调持续康复 重视心理康复重视家庭成员的参与,康复前的准备工作,评估：一般状态、神经功能状态、心理状态、个人素质及家庭条件、丧失功能的自然恢复情况 确定康复目标：近期目标、远期目标,卒中的康复分级,急性脑血管病三级康复体系一级：7天脑血管病病房二级：20天康复科三级：2个月 社区80%康复脑血管病专科康复中心20%,各级康复任务,一级：协助临床治疗，防止继发合并症的发生 二级：提高患者肢体运动功能及日常生活能力 三级：80%进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能/交流功能和日常生活能力。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理,主要神经功能
13、障碍的康复,运动功能的康复 感觉障碍的康复 痉挛的康复 失语症的康复 构音障碍的康复,吞咽障碍的康复 泌尿功能障碍的康复 废用综合征 肩关节半脱位的康复 肩手综合症的康复,运动功能的康复,急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势床上的坐位维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿转移动作训练 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨,运动功能的康复,恢复期康复上肢功能训练：PT与OT相结合下肢功能训练：主要以改善步态为主,痉 挛 的 康 复,药物治疗：-中枢性抗痉挛药如：安定、松得乐、巴露芬-周围性抗痉挛药如：硝苯呋海因 运动疗法 物理疗法 生物反馈治疗 痉挛肌神经干阻滞法 支具治疗 手术治疗 肉
14、毒毒素局部注射法,感觉障碍的康复,建立感觉-运动训练一体化的概念上肢运动感觉机能的训练：感觉再教育患侧上肢负重训练,构音障碍的康复,代偿性技术：发音训练克服鼻音化训练韵律训练交流板沟通治疗 电子交流盘治疗 手术 治疗,吞咽障碍的康复,功能恢复性训练 直接训练间接训练代偿性训练体位调整特殊吞咽手法饮食状态的矫正 非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管造瘘、胃空肠造瘘 药物治疗手术治疗,肩关节半脱位的康复,预防：在患者上肢处于迟缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。治疗：按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正，恢复肩部的固定机制。通过逐步递加强度刺
15、激，直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。在不损伤肩关节及周围组织的条件下，作被动无痛性全关节活动。,废用综合征（disuse syndrome）,定义：由于机体不活动状态而产生的继发障碍。,废用综合征（disuse syndrome）,局部废用 废用性肌无力及肌萎缩 关节挛缩 废用性骨质疏松全身废用 位置性低血压（直立性低血压）静脉血栓形成 精神、情绪及认知的改变,局部废用的康复,废用性肌无力及肌萎缩的康复：每天作几秒钟机体最大力量的20%30%的锻炼。作1秒钟肌肉最大肌力的50锻炼。神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。PNF法,局部废用的康复,关节挛缩定时变换体位，保持良好肢位。
16、被动关节活动自主被动关节活动机械矫正训练抑制痉挛治疗（如Bobath法，PNF法）,局部废用的康复,废用性骨质疏松的康复：负重站立力量、耐久和协调性的训练尽可能独立完成日常生活活动,全身废用的康复,位置性低血压（直立性低血压）的康复：定时变换体位。平卧时，头抬高于足30-50CM,随着病情稳定 逐步抬高上身。适当主动或被动活动四肢。睡眠时，上身略高于下身。深呼吸运动。对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动。按摩四肢，冷水摩擦皮肤。下肢、腹部用弹性绷带。,全身废用的康复,静脉血栓形成的康复：防治措施：早期活动肢体治疗：抬高下肢弹性绷带按摩药物：华法令、肝素以及阿司匹林手术切除,肩手综合症的康复,原则是
17、早期发现，早期治疗，一旦慢性化，就没有任何有效治疗，特别是发病3个月内是治疗最佳时期。方法有：防止腕关节掌屈。向心性缠绕压迫手指。冰水浸泡法。冷水温水交替浸泡法。主动和被动运动。,泌尿功能障碍的康复,1、有膀胱功能障碍者均应测残余尿量，残余尿50ml，逼尿肌正常或反射高，定时小便程序，监测残余尿量；3、残余尿50ml，逼尿肌低反射性，间歇性导尿；4、尿道出口阻塞，泌尿科处理。,卒中的心理疗法,现状：重视及其不够。60%的卒中患 者最后会患抑郁症 诊断：心理障碍与精神异常分不清 环境：个人心理、家庭氛围、社会环境 有很多不健康的成分 治疗：诊断不准确、治疗不充分,卒中的护理提示,观念的变化在改善卒中患者预后方面，医生所起的作用往往不及高质量的护理工作。护理方法 基本的护理工作 病情的动态观察,随访与疾病监控,由于卒中患者的复发率极高，因此首次卒中发生后，防止卒中复发的工作就要长期计划和坚持下去。建立患者医疗档案 建立稳定、可及的联系方法 定期复查、身体检查，防止新的危险因素出现,健康教育,重点内容：经常化、了解自己的血压、定期体检、改变不健康的生活方式方法：采用医院、社区健康教育、利用大众媒体开展健康教育,谢谢！,
