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1、老年期常见精神障碍的诊疗,老年期精神障碍高达23%的老年人有精神病性症状的体验:,谵妄精神分裂症妄想性障碍心境障碍痴呆,物质滥用躯体疾病所致精神障碍神经系统疾病药物所致,治疗的靶症状,幻觉妄想/偏执激越躯体性攻击,睡眠/觉醒周期改变抑郁，退缩进食障碍精神运动性兴奋,抗精神病药处方情况,13%,其他,老人,美国总人口,24%,老人的抗精神病药处方,总的处方量,内容,老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗老年期抑郁症的临床特点与治疗,老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗,痴呆的精神行为症状,国际老年精神病学会(IPA)1996年制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状(the
2、behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD).将BPSD定义为“痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状”.,痴呆的行为及精神症状（BPSD）,幻觉妄想错认抑郁类躁狂激越,无目的漫游徘徊躯体和言语性攻击喊叫两便失禁睡眠障碍,BPSD对痴呆患者的影响,导致痴呆患者过早和长期的住院化导致健康状态的快速下降给照料者造成苦恼和压力造成治疗的复杂化和不良影响,令照料者苦恼的症状,躯体暴力灾难样反应喊叫指责别人,多疑大小便失禁记忆障碍不恰当的性行为,痴呆的妄想问题,妄想性思维内容 很常见(研究提示其发生率为 34%50%)常
3、见的妄想配偶不忠其他病人或工作人员要伤害我工作人员或家庭成员是伪装的有人偷我的东西我的房子不是我的家有陌生人住在我的家里电视里是真人,痴呆的幻觉问题,Alzheimer病人幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在7-49%。Marshal等(1994)报道56例Alzheimer病人幻视的发生率为16%、幻听为14%、幻触、幻嗅等为5%。幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中，如耳聋或视力减退。有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者多。,痴呆的行为问题,行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁。这组症状发生在Alzheimer病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障碍加重。痴呆病
4、人常见的行为症状包括不停地徘徊，无目的的漫游，语言攻击，暴力行为，不适当的性行为，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。,治疗的靶症状,幻觉妄想/偏执激越身体攻击性,睡眠/觉醒周期改变抑郁，退缩进食障碍徘徊、漫游,环境治疗,包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对BPSD的治疗作用。一个安全、支持性及平静的环境对患者的行为障碍会有一定的改善作用，例如不停地徘徊和坐卧不宁，可能是焦虑或易激惹的表现，也可能与环境不熟悉有关，是一种无目的的徘徊，一种对周围环境的无害性探究活动。夜间漫游主要与黑暗有关，往往由于患者在黑暗中空间定向丧失所致。应尽可能避免采用约束来控制他们，此时需要的是一个能让患者不受伤害的
5、徘徊环境。,药物治疗,治疗靶症状的药物抗癫痫药抗抑郁药阻滞剂苯二氮卓类药,胆碱酯酶抑制剂抗精神病药,老年人应用抗精神病药的特殊考虑,EPS的风险？（包括TD)80%的患者具有一种或多种躯体疾病体位性低血压的可能性？摔倒或骨折抗胆碱作用的程度？谵妄的发生、认知损害 视物模糊、便秘、尿潴留,EPS,TD,惊厥,抗胆碱能作用,氯氮平,奥氮平,奎太平,利培酮,非典型抗精神病药,镇静,+/+,+/+,0/+,+/+,+/+,0/+,0/+,0,0,0/+,0,0/+,0,0,+,+,0/+,0/+,+,+,传统抗精神病药,0,0/+,+,+,+,0=无;+=轻度;+=中度;+=严重.,Source:Ad
6、apted with permission from Masand et al.Somatic treatments.In:Goldman,et al eds.Psychiatry for Primary Care Physicians.Chicago,Ill:American Medical Association;1998:331-364.Other sources:Casey DE.J Clin Psychiatry.1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D.Lancet.1995;345:557-562.,抗精神病药:副作用特点,传统抗精神病,非典型抗精神病药
7、,+,+,+,0,+/+,0,0,0/+,+,+,+,+,+,体位性低血压,转氨酶增加,抗组胺效应,催乳素增加,体重增加,+,+,+,+,0,氯氮平,奥氮平,奎太平,利培酮,0=无;+=轻度;+=中度;+=严重.,+,Source:Adapted with permission from Masand et al.Somatic treatments.In:Goldman et al,eds.Psychiatry for Primary Care Physicians.Chicago,Ill:American Medical Association;1998:331-364.Other sou
8、rces:Casey DE.J Clin Psychiatry.1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D.Lancet.1995;345:557-562.,抗精神病药:副作用特点,抗抑郁剂治疗,痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选SSIR类药物如：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰等。由于SSIR没有三环类抗抑郁剂所具有的抗胆碱能、低血压和心脏副作用，因此具有优势。曲唑酮(Trazodone)可减轻痴呆病人的激越，喊叫，自伤，敌意和失眠。,抗焦虑、镇静催眠药,医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类，这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者，但一般用于程度相对较轻的病例
9、。此类药物的副作用轻微但有过度镇静，共济失调及跌倒等，不宜随便服用。,抗癫痫药,丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、攻击行为有一定的治疗作用，另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老人，所以雌激素可以减少生理方面和性方面的攻击行为。,老年期抑郁症的临床特点与治疗,临床特点,缓慢起病者多见。与年轻病人相比，老年人病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常变为慢性。,临床特点,、疑病性、激越性、隐匿性、迟滞性,、妄想性、抑郁症性假性痴呆、自杀倾向、季节性,药物治疗,影响老年期抑郁症药物治疗的因素包括：（1）年龄因素对药物的药效学影响（2）年龄因素
10、对药物的代谢动力学影响（3）老年人难以耐受药物副反应（4）老年人常合并多种躯体疾病，需要服用多种不同的药物。此时，抗抑郁剂的副反应可加重躯体疾病，同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应，药物之间又可以发生相互作用。,药物治疗,（5）焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物，往往使病人的顺应性降低。（6）自杀是老年期抑郁症常见的症状，而且概率高。如果只考虑药物的副反应，有可能延误治疗，造成病人的死亡及社会功能障碍。（7）老年期抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。,药物治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明均为老年抑
11、郁症的首选药物，它们以疗效好，副反应少，服药简便为其优点，可长期服用，但须注意药物间的相互作用。艾司西酞普兰是目前选择性最强的SSRI类药。,SSRI的“五朵金花”,氟西汀-20-80mg，20mg最佳帕罗西汀-20-60mg，20mg最佳舍曲林50-200mg西酞普兰-20-60mg，40mg最佳氟伏沙明50-300mg，100-150mg最佳,SSRI的“一朵新花”,艾司西酞普兰艾司西酞普兰（S-异构体）的起效时间较西酞普兰（含s-异构体和R-异构体）更早，作用更强劲，副反应少推荐剂量:10 mg/日，每天一次如果需要可以加量至20 mg/日可能有必要从每天5mg开始滴定至所需要和可耐受的
12、剂量老年患者应考虑较低的最佳剂量，可从5mg开始，因为一些患者5 mg/日的剂量就有效,药物的相互作用,药物治疗,5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如：venlafaxine（万拉法新）、去甲肾上腺素能和特异的5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSAs)如：米他扎平（瑞美隆）,药物治疗,NaSSAs：mirtazapine（米他扎品）（remeron）其药理学特点在于它强有力地直接拮抗2-NA能自受体和异受体，以及5-HT2和5-HT3受体，增加了NA能和由5-HT1介导的5-HT能的神经传递。增加NA能神经传递：抗焦虑效果；增加5-HT能神经传递：抗焦虑效果、抗抑郁效果；阻断5-HT2：抗焦虑效果、改善睡眠，防止：激动、躁 动、性功能异常；阻断5-HT3受体：防止：恶心、头痛、呕吐,正常情况,抑郁状态,
