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1、肾病综合征合并症的防治,肾病综合征合并征包括：感染、血栓栓塞、特发性急性肾衰及低蛋白 血症及营养不良。,感染,低蛋白血症 低免疫球蛋白血症 低补体血症 微量元素缺乏 大剂量糖皮质激素 免疫抑制剂的应用等因素,感染包括细菌、病毒及真菌感染 等，血行播散性结核及深部霉菌感染最为严重，隐球菌性脑膜炎 卡氏肺囊虫肺炎容易被误诊。,一旦确诊 及时选用敏感、强效及无肾毒性药物治疗，同时应该加强支持治疗 注意调整糖皮质激素的剂量,反复出现感染 丙种球蛋白100-200mgkg静脉点滴，每23周一次。,血栓及栓塞,血栓及栓塞是常见并发症之一 肾静脉是血栓发生的最常见部位 约50的膜性肾病可发生肾静脉血栓,NS
2、患者高凝状态的病理生理学基础,（一）凝血因子及抗凝血 因子的改变 凝 血因子、X和纤维蛋 白原浓度升高(分子量偏大，不易通过肾小球滤过膜)肝脏代偿性合成增加,分子量较小的凝血 因子、XlI 抗凝血因子从尿中丢失,血浓度下降(如 ATj和 a抗胰蛋白酶)加重血液的高凝状态。,（二）纤溶系统异常 纤溶酶原 随着尿液大量排出 大分子 的 a2抗纤溶酶不易排 出 造成血液纤溶系统受抑制，促进了血栓形成,（三）血小板数量和功能异常 血小板数量增 加 对二磷 酸腺苷(ADP)、花生 四烯 酸(AA)、胶原等激活剂 的聚集反应增强。,（四）血液黏稠度增加 低蛋 白血症，血浆胶体渗透压下降 血浆 白蛋 白20
3、 gL,（五）其他因素 反复、大量利尿剂 口服避孕药、感染、外伤、肾活检等因素,皮质激素的应用促进血栓形成刺激血小板增生 增强凝血因子尤其是 因子的活性减少肝素释放 抑制纤维蛋白降解,血栓及栓塞治疗,目前 治疗方面仍缺乏统一的规范（一）一般 治疗 适当活动，避免长期 卧床。避免反复、大剂量使用利尿剂,（二）抗凝治疗 抗凝是治疗基础可有效阻止血栓增大改善蛋白尿和患肾功能 预防致命性肺栓塞的发生。,对已确诊或高度可疑 的患者，均应首选抗凝治 疗。,治疗 时机的选择,，Schlegell认为下列情况可以作为抗凝治疗的指征：血浆白蛋白6 gL；AT一活性1mgL；膜 性 肾病患 者。,抗凝治疗需长期症
4、状缓解后应口服抗凝药物(如华法林)至少6个月,常用抗凝药物,(1)未组分肝素(UFH)国内目前最常用的抗凝药物可加速 AT一凝血酶复合物对部分凝血酶和凝血因子的灭活。,应用 UFH时应注意剂量的个体化，以使活化部分凝血活酶时间(APTT)延长至正常对照值的 1525倍为宜。,常用剂量为 30005000 U静脉滴注或皮下注射，每 4 6 h一次，用药 4周。主要副作用是 出血，多在用药剂量较大时出现，出现后应立 即停用 UFH，并予鱼精蛋白中和。,常用抗凝药,(2)低分子肝 素(LMWH)：由 UFH 经过解 聚和分离所得的低分子量肝素片断主要通过灭活 因子 Xa发挥抗凝作用,与 UFH相比L
5、MWH具有皮下注射吸收完全 生物利用度高(8O)半衰期较长 副作用小一般不需要实验室监测(必要时可监测抗 Xa活性)等优点 疗效至少与 UFH 相似。,目前LMWH 在血栓病的治疗方面应用越来越 广泛，即使是孕妇也可以相对安全地使用。对有溶栓禁忌或经溶栓及其他抗凝治疗失 败 的患 者，使 用 LMWH 治疗 也有 成功 的报道。,参考方 案速碧 林 06l.2 mld用药至少 8周,常用抗凝药物,(3)Vit K抑制剂(VKA)：包括双香豆素、醋硝香豆素、华法林等，,此类药物可以干扰肝脏合成依赖 于Vit K的凝血因子、X，从而影 响凝血过程。对已形成的上述因子，此类药物无抑制作用，因此其抗
6、凝作用出现较慢，一般需 812 h起效，13 d达到高 峰 该类药的t12为1030 h，一次给药可以维持 3 5 d。,防治时常用 华法林 口服第一 天用 1O mg，第二天用 5 mg，第三天后每天 25 mg；儿童可隔日口服 25 mg。,监测凝血酶原时间(PT)或 国际标准化 比率(INR)调整用 药剂量 保 持PT为正常值的 2倍或 INR 2O30。,VKA使用 过量时出血等并发症 可用 Vit K对抗 必 要时输新鲜血浆或全血。目前，对可取代华法林的 口 服直接凝血酶抑制剂 Ximelagatram和 口服因子 Xa抑 制剂 Bay-59-7939的研究 已进入 期临床试验阶段，
7、无监测抗凝的时代即将到来。,常用抗血小板药物,抗血小板药物通过抑制血小板聚集和释放来防止血栓形成。抗血小板药物可防止血栓进展，在 RVT的治疗中常与抗凝药物配合使用。,常用抗血小板药物包括阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶及血小板膜糖蛋白受体拮抗剂等。,常用抗血小板药物,(1)阿司匹林 阿司匹林 的有效剂量有很大的个体差异性，对 RVT患者建议给予 30 mg(kgd)，分 1 2次 口服，并 可 同时 使用 双 嘧 达莫，直 至血 栓 消除。,对儿童 RVT患者，有学者建议使用阿司匹林 5 mg(kg d)的低剂量口，但其疗效还有待进一步观察。,常用抗血小板药物,(2)其他抗血小板药物 双嘧达莫常
8、用剂量为 58 mg(kgd)，3次d。噻氯匹啶为强效血小板抑制剂，口服吸收良好，2448 h内发挥作用，35 d达到 高峰。该药一 般用于不能耐受阿司匹林的患者，常用 剂量为 10 mg(kgd)，12次d,血小板膜糖蛋 白受体拮抗剂 即 GP1I ba受体阻滞剂抑制血小板聚 集的作用非常明显，在NS并发 RVT的治疗方面尚无此类药物的应用报道。,3 溶栓治疗,急性RVT 患者 加用溶栓治疗 可以比单纯抗凝更快、更彻底地清除血栓，恢 复肾血流，保护 患肾功能,在 RVT 发病 的早期，特别是血栓 形成 后 12 d内溶 栓，疗 效更 为理想。近年有学者认为即使不 了解血栓形成的确切时间，溶栓
9、治疗仍是有必要的，至少对正在形成的血栓有效,常用溶栓药物,(1)尿激酶(UK)：可直接激活纤 溶酶原 国内最常用的溶栓药物，但在用于 RVT的治疗 时，其用药剂量 目前尚无一致意见，各家报道 不一。,有学者主张应用2000 3000 Ukg，2次d静注，疗程 1O15 d。局部 应用时，采用 4000 u(kgh)，共用 12 hc引。,另有学者，主张先用 200 000400 000 U的剂量冲击治疗，继而根据患者的具体情况，给予 200 0001 000000 Ud维持 714 d。,常用溶栓药物,(2)组织型纤溶酶原激活剂(tPA)：对血栓部位有一定的选择性，可通过静脉途径及局部输注 的
10、方式给药。每次剂量成人为 100 mg，儿童酌减。,先将总药量的 110快速静脉推注，然后将余量在 23 h内静脉滴入。如果一次给药不能溶解血栓，可持续给药，直至血栓溶解。,曾采用插管局部输注tPA成功治疗 1例肝素治疗效果不佳的 NS合并下腔静脉和左肾静脉血栓的患者。,Rosenbaumc应用 tPA治疗 NS合并腔静脉血栓 的患儿。其中 1例 为先天性 NS合并腔静脉血栓的新生 儿，经肝素及 AT一治疗后无效。改用 tPA后，第一小时 04 mgkg，后 予 05 mg(kgd)连 续灌 注 36h，最终溶栓成功。,溶栓途径和给药方式的选择,溶栓可通过外周静脉给药和肾动、静脉插管局部给药两
11、种途径完成。一般认为，局部给药在疗效方 面优于全身给药。尤其对于合并急性肾功能衰竭或症状(如胁腹部疼痛)严重 的患者，应首选局 部溶栓。,在给药方式上 小剂 量 持续滴注适用于慢性 RVT 以及临床症状较轻 的急性RVT患者 大剂量全身或局部冲击给药则适用于急性重症 RVT，如双侧 RVT或合并其他部位如腔静脉血栓形成 的 RVT 患者。,对于患有 RVT的孕妇 或婴幼儿，不论采取何种给药方式，应用何种溶栓药物，均应尽 量 减少 用 药 剂 量，以 防引起 出血 等 严 重 并 发症。,4 介入治疗,介入治疗包括局部溶栓、取栓、滤器置入及肾动脉栓塞等。介入溶栓可以通过肾静脉和肾动脉两种途径给药
12、Bedani 等认为，采用肾动脉途径溶栓疗效 明显优于 肾静脉途径，在多数情况下经肾动脉溶栓均能使肾静脉血栓完全溶解。,也有学者主张同时经 肾动脉及静脉两种途径溶栓，以期获得最大的疗效口。,与内科治疗相比，介入治疗除了可 以显著提高血栓局部的溶栓药物浓度外，部分患者在溶栓的同时还可以配合应用取栓治疗，以便能快速去除血栓，挽救患肾。Bernard 等报道应用Amplatz血栓消融器经皮切除1例合并有急性。肾功能衰竭的患者的。,肾静脉血栓，取得 了满意 的疗效。对于引起 严重高血压 的慢性 RVT患者，可通过。肾动脉栓塞达到肾截除的 目的。,溶栓的同时可以放置临时或永久性滤器，以防止栓子脱落造成致
13、死率很高的肺栓塞。滤器一般放置在肾静脉开 口上方的下腔静脉内。滤器置放后对 肾功能 一般不会造成不可逆的损伤。当然，与永久性滤器相比，临时性滤器的应用更为安全。,5 手术治疗,即手术切除血栓或患 肾，主要用于下列患者：。肾静脉主干内急性 RVT形成，经保守治疗 无效者；双。肾静脉血栓；反复发生肺动脉栓塞。出现严 重高血压、患 肾感染或 患。肾功能 衰竭 的慢 性RVT患者。,手术曾是治疗 RVT的首选方法，但在抗凝治疗 出现 以后，其 应用 已越来 越 少用。Aguilera 等认为：手术切除血栓无助于改善 RVT患者的预后。Laville等回顾性对 比了抗凝、溶栓及手术方法在治疗 RVT方
14、面的应用，认为与抗 凝及溶栓组相比，手术组预后最差。,一般认为，手术应 被用于药物治疗效果欠佳 的患者，而儿童在 RVT急性期不宜接受手术治疗。,总之，对 于 NS合并 RVT 的患者，应在 针对 NS 本身治疗 的基础上，消除 RVT的诱 因，改善患者的高凝状态，并根据患者血栓形成的急缓及 肾功能受 累的 程度等具体情况，选择抗凝、溶栓 或介入治疗。,其 中，抗凝是治疗的基础，但对于儿童及 婴幼儿 RVT患者，仅 当发生双肾 RVT且病变持续进展时才应考虑抗凝治疗，如仅有单肾受累且肾功能良好，采用针对肾脏原发病的保守治疗 即可获得满意疗效。,低蛋白血症及营养不良,主要治疗环节如下：(1)供给
15、适当蛋白饮食：在保证患者每日食物总热量(应达30-35 kcalkg)的前提下，要注意饮食蛋白的量和质。(2)使用中药当归(30 g)黄芪(60g)合剂促进肝脏合成蛋白。,低蛋白血症及营养不良,(3)减少尿中蛋白丢失：可应用ACEI(如苯拉普利、雷米普利等)和或血管紧张素受体(AT1)拮抗剂(如氯沙坦、缬沙坦等),特发性急性肾衰竭,原发性肾病综合征病程中无明显诱 因突发性的尿量减少、少尿、肾功能急剧恶化,称之为 特发 性 急 性 肾 功 能 衰 竭(IARF),一、发病机制,ARF的确切发病机制 目前尚未完全清楚。有人认为可能与肾间质水肿、肾小管阻塞、肾小球通透性改变及潜在的血容量不足等因素有
16、关。,临床亦证明若无小管间质病变存在，即使小球病变较严重肾功能仍可维持正常,然而近年研究发现，IARF患者很多并无低血容量，扩容过量反而易致肺水肿；肾病理学检查显示肾 间质明显水肿或弥漫性水肿，肾小管细胞变性，半数有灶状肾小管上皮脱落、坏死，管腔中存在大量蛋白管型，说明肾间质、小管病变是引起IARF的病理学基础；,反之，一些肾小球病变轻微、肾小管问质损害重者便出现血肌酐升高。,目前多数学者认为，IARF的发病机制主要是肾问质 水肿直接压迫肾小管及蛋白管型堵塞管腔共同形成腔内高压状态，局部缺血，入球小动脉收缩，从而引起肾小球滤过率急剧减少而致ARF。另外，近期国外学者报道T细胞介导的细胞间粘附分
17、子变化亦与IARF相关。,二、防治措施,IARF多为一种 可逆性 肾功能 衰竭，经适当治疗预后较好，极少数发展为慢性肾衰而需终生透析治疗。,其主要治疗措施包括针对原发病治疗因IARF患者随PNS病情的好转(尿蛋白减少血浆蛋白回升)尿量增多，肾功能逐步恢复正常。,可在常规强的松治疗基础上，给予地塞米松或甲基强的松龙和(或)环磷酰胺冲击治疗，大部分患者可显示良好的治疗反应对激 素或环磷酰胺治疗效果不佳者，也可给予环孢素或霉酚酸酯进 一步治疗,应用襻利尿剂和增加肾小管腔胶体渗透压增加尿量，促进ARF的恢复，对严重低蛋白血症及全身水肿，常规量速尿仍未达到利尿效果者，可酌用人体 白蛋白静脉滴注后立即静注速尿 120mg，常可 达到利尿之目的，文献也有大剂量速尿使IAFR逆转的报告,应用小剂量多巴胺静脉滴注，对扩张肾血管、改善肾血流量、加 速肾功能恢复也有一定帮助；,近期研究提示前列腺素E 通过其舒张血管，尤其是强烈扩张肾血管的作用，可明显促进IARF患者尿量增加，有利于肾功能的恢复。,
